Глава 7. Законы малых чисел.
«Большие изменения могут привести к большим ошибкам, малые изменения могут вызвать маленькие ошибки». Это первое, что говорит себе мой друг Каньши Ишикава каждое утро на рассвете. Это его мантра, самое важное, что он знает о диабете.
Каньши – старейший из ныне живущих диабетиков I типа в Японии (он, кстати, моложе меня, но имеет несколько осложнений диабета, т.к. в течение многих лет не контролировал уровень сахара).
Множество механических и биологических систем реагируют совершенно определённым и предсказуемым образом на небольшие воздействия, и, напротив, могут отреагировать совершенно непредсказуемо и хаотически на сильные воздействия. Возьмём, к примеру, дорожное движение. Если поместить в уже существующую дорожную обстановку на скоростном шоссе небольшое количество машин, то дорожная обстановка изменится предсказуемым образом: машины смогут поддерживать скорость, перестраиваться в свободные места на шоссе, съезжать с трассы с минимумом опасности. Есть место для ошибки. Если же удвоить число машин, то риски не удвоятся, они возрастут в геометрической прогрессии. Утройте или учетверите количество машин и непредсказуемость дорожной обстановки возрастёт экспоненциально.
Для диабетика имя игры, в которую он играет, достигая нормализации сахара крови – предсказуемость. Если вы не можете предсказать, какой эффект даст применение тех или иных лекарств, вы не можете применять их безопасно. Вы также не сможете нормализовать сахар крови, если не можете предсказать, какой эффект даст съеденное вами. А если вы не можете предсказать, на каком уровне будет сахар, вы не можете точно определить дозу инсулина или сахароснижающих лекарств. Если то, что вы едите, непредсказуемо влияет на сахар крови, следовательно, у вас нет возможности его нормализовать.
Одной из основных задач этой книги является дать вам информацию, которая позволит вам предсказывать уровень сахара с достаточной степенью точности. Эти Законы малых чисел чрезвычайно важны.
Предсказуемость. Как вы ее достигаете?
Закон планирования углеводов.
Старые рекомендации Американской Диабетической Ассоциации (АДА) позволяют употреблять 150 г. углеводов в один приём пищи. Как вы уже знаете, это слишком много для тех, кто пытается контролировать свой уровень сахара, и вот почему.
Обычно 150г. углеводов содержится в приличных размеров тарелке приготовленных макарон. Вы можете подумать, что прочитав состав на упаковке, вы сможете точно высчитать, сколько сухих макарон нужно взять, что получить 150 г углеводов. Представьте, что вы не страдающий ожирением диабетик I типа, чей вес – 68 кг. Если вы не принимаете инсулин, то 1 грамм углеводов поднимет уровень сахар примерно на 0,35 ммоль/л. Используя методы, которые будут описаны далее, можно высчитать, сколько инсулина нужно ввести, чтобы удержать сахар после еды на том же уровне, что и до неё. Звучит просто, однако практически не работает для высокоуглеводной пищи. Что вам никогда не скажут ни АДА, ни упаковка, так это то, что в указании цифр на упаковке допускается погрешность ±20%. Более того, часть продуктов, к примеру вегетарианские супы, могут выходить за пределы даже этой погрешности, это происходит из-за требований закона о маркировке (в США). Таким образом, даже если вы проведёте необходимые вычисления, сахар может измениться на 0,35 ммоль/л, умноженную на ± 30 грамм (20% от 150 г.), или на величину плюс-минус 8 ммоль/л за один приём пищи. Если уровень сахара был примерно 4,7 ммоль/л, то после еды он может достичь как 13 так 0 ммоль/л. И то, и другое совершенно неприемлемо. Другой пример. Допустим, вы диабетик II типа, тучный, и у вас вырабатывается свой инсулин, при этом некоторый инсулин вводится и извне. Вы обнаружили, что 1 грамм углеводов повышает уровень сахара всего лишь на 0,16 ммоль/л. Уровень сахара изменится на ±5 ммоль/л. Если цель, к который вы стремитесь – 5 ммоль/л, то результат после еды будет колебаться от 10 до 0 ммоль/л.
Это одна из многих проблем с рекомендациями АДА. Большие изменения и большая неопределённость.
Однако, если вы съедите такое количество углеводов, которое повлияет в гораздо меньшей степени на уровень сахара и потенциально привнесёт гораздо меньшую ошибку, то для нормализации уровня сахара пройдёт гораздо меньше времени. Моя диета, описанная далее в главах 9-11, ставит целью удержать эти границы в пределах ±0,55-1.1 ммоль/л. Как этого достичь? Малыми дозами. Съедать всего половину чайной чашки макарон – не выход. Даже малые дозы некоторых углеводов могут привести к большим колебаниям сахара. Да и в любом случае, кто будет чувствовать себя сытым после столь малого количества макарон? Выход – употреблять пищу, которая изменит сахар на незначительную величину.
Малые дозы – малые ошибки. Звучит столь просто и определённо, что может возникнуть вопрос, почему никто не говорил об этом раньше.
Допустим, вместо макарон вы едите салат. Допустим, что две тарелки салата включают в себя 13 грамм углеводов. Допустим, ошибка в показателях туг не 20, а 30%, это означает, что неопределённость касается всего 4 грамм углеводов – потенциально на 1,1 ммоль/л снижение или увеличение сахара. Большая тарелка макарон или несколько порций салата? «Не очень хороший выбор», - можете вы сказать. Ну, у меня и не было намерений заставить вас голодать. Насколько вы снижаете количество съеденных углеводов, настолько же можно одновременно увеличить и количество съеденных белков. Белки также могут вызвать повышение сахара в крови, однако это происходит значительно медленнее, на гораздо меньшую величину, и гораздо легче исправляется лекарствами. Кроме того, в отличие от макарон, которые могут оставить у вас чувство голода даже после еды, что я объясню позже, белки дают вам чувство сытости на гораздо более длительное время.
Теоретически можно взвешивать все, что съедается, с точностью до грамма, и делать расчёты, основываясь на информации, предоставленной производителем или найденной на просторах интернета. Но, как уже было сказано, это всего лишь предположительная величина, которая может содержать существенную ошибку. Вы будете иметь лишь смутное представление о том, что на самом деле вы съедаете и как это повлияет на уровень сахара.
Идея заключается в том, чтобы иметь дело только с медленно усвояемыми питательными углеводами, а также с такой едой, которая будет давать вам чувство насыщения, не вызывая больших колебаний сахара. Все просто.
Закон применения инсулина.
Если вы не применяете инсулин, можете пропустить данный раздел.
Снова представим себе дорожное движение. Вы едете по дороге, и ваш автомобиль смещается к середине дороги. Чтобы вернуться снова в свою полосу, вы немного шевелите рулём. Но стоит дёрнуть рулём, и вас может унести на встречную полосу, и даже вынести в кювет.
Когда вы колете инсулин, не весь он попадает в кровь. Исследования показали, что всегда есть неопределённость, сколько инсулина на самом деле усвоилось, и что даже чувствительность тела к инсулину может меняться день ото дня. Чем больше инсулина вы колете, тем большая неопределённость существует.
Когда вы вводите под кожу инсулин, то с точки зрения вашей иммунной системы, в тело попадает то, чего там быть не должно. Таким образом часть введённого материала будет уничтожена иммунной системой и не дойдёт до кровотока. Точное количество разрушенного материала зависит от ряда факторов. Первое – какая доза была введена. Чем она больше, тем большее воспаление и раздражение вызывает, и тем больший «красный флаг» посылается иммунной системе. Другие факторы – глубина, скорость введения и место введения.
Уколы будут меняться естественным образом от раза к разу. Даже самый ответственный человек будет неосознанно изменять некоторые незначительные вещи при уколах. Таким образом, количество введённого инсулина будет всегда разным. Чем больше доза, тем больше может быть различие.
Несколько лет назад исследователями из Университете Миннесоты показали, что если ввести 20 единиц инсулина в руку, то в кровь может попасть количество инсулина, отличающееся в разные дни в среднем на 39%. Они обнаружили, что введение инсулина в район брюшной полости, имеет расхождение уже на 29%, и рекомендовали применять именно такой метод. На бумаге это выглядит замечательно, однако на практике такое колебание сахара все равно недопустимо.
Допустим, вы вводите 20 единиц человеческого инсулина за один раз. Каждая единица понижает уровень сахара для взрослого весом в 68 кг на 2,22 ммоль/л. Неопределённость в 29% означает разницу в 6 единиц инсулина, что приводит к неопределённости в уровне сахара в 13, 33 ммоль/л. Это приведёт к полной непредсказуемости уровня сахара только из-за разных доз усвоенного инсулина.
Исследования и мой собственный опыт показывают, что чем меньше вводимые дозы, тем меньше возникающая ошибка. Для диабетиков I типа, не страдающих ожирением, в идеале можно говорить о дозах от ? единицы до 6 единиц, максимум до 7. Типично, 3-5 единиц. На таких дозах неопределённость в усвоении введённого инсулина стремится к нулю, так что не надо беспокоиться о том, куда делать укол – в руку, в живот или в ягодицу.
У меня есть пациент, страдающий ожирением, которому требуется введение 27 единиц «длинного» инсулина на ночь. Чтобы как-то справиться с непредсказуемостью столь больших доз, он разделяет «длинный» инсулин на 4 дозы и вводит их в разные части тела, используя один и тот же шприц.
В качестве правила я рекомендую, чтобы каждая вводимая единовременно доза инсулина не превышала 7 единиц для взрослого и пропорционально меньше для детей в соответствии с весом.
Закон времени действия инсулина.
Снова повторю: очень сложно использовать какое бы то ни было лекарство, если вы не можете предсказать, какое влияние оно окажет. Для инсулина важно и то, сколько вы его вводите, и то, когда вы его вводите. Для недавно выявленного диабетика I типа, «быстрый» инсулин может вводиться за 40-45 минут до приёма пищи, чтобы предотвратить соответствующий рост сахара. Обычный «быстрый» инсулин, несмотря на своё название, и не может произвести действие, аналогичное I фазе инсулинового ответа не диабетика. В меньшей степени это верно также и для новых, сверхбыстрых инсулинов «Хумалог», «Апидра» или «Новолог», это самые быстродействующие инсулины, что есть на текущий момент. Обычные «быстрые» инсулины начинают действовать через 45 минут и продолжают действовать на протяжении 5 часов. «Хумалог» начинает действовать через 20 минут и также действует на протяжении 5 часов. Это значительно медленнее, чем скорость повышения сахара при приёме углеводов.
Много лет назад Джон Галлоуэй, директор по медицине и старший научный сотрудник компании «Эли Джилли и Ко», провёл следующий эксперимент. Он ввёл 70 единиц обычного инсулина добровольцу недиабетику, которому было сделано внутривенное введение глюкозы. Затем доктор Галлоуэй проводил замеры сахара крови каждые несколько минут и регулировал введение глюкозы так, чтобы поддерживать уровень сахара крови на уровне 5 ммоль/л. Как вы думаете, какое время нужно было продолжать вводить глюкозу, чтобы предотвратить гипогликемию? Это заняло неделю, несмотря на то, что инструкция говорит о 4-12 часах. Вывод: даже время действия инсулина сильно зависит от введённой дозы. Практика показывает, что большие дозы введённого инсулина начинают действовать раньше, действуют дольше и имеют менее предсказуемую продолжительность действия.
Если вы съедаете пищу, не входящую в мою специальную низкоуглеводную диету, и пытаетесь скомпенсировать её инсулином, то вы получите послеобеденное увеличение сахара, обычно снимаемое, когда начинает действовать «быстрый» инсулин. Это означает, что у вас по-прежнему бывают высокие показатели сахара после каждой еды, и вы по-прежнему можете пасть жертвой длительных осложнений диабета. Если вы попытаетесь предотвратить непредсказуемый скачок сахара не начиная есть, пока не начнёт действовать введённый инсулин, велика вероятность получить гипогликемию, что может в свою очередь вызвать переедание для компенсации ее, если она раньше не вызовет потерю сознания.
Диабетики II типа имеет уменьшенную или вообще отсутствующую I фазу инсулинового ответа, так что они имеют те же проблемы, что и диабетики I типа. Им приходится ждать часами, пока не начнёт действовать инсулин II фазы, чтобы компенсировать съеденные быстрые углеводы или большие дозы медленных углеводов.
Смыслом определения времени действия инсулиновых инъекций является знание того, как углеводы и инсулин влияют на сахар крови и как использовать это знание для минимизации колебаний сахара. Так как нет возможности воспроизвести I фазу инсулинового ответа, приходится употреблять пищу, которая позволяет работать с ограничениями экзогенного инсулина. Если вам недостаточно информации, чтобы уйти от рекомендованной АДА высокоуглеводной, низкожировой диеты – которая по статистике помогает только на начальных стадиях ожирения, повышает уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности(ЛПНП) и приводит к ранней смерти, то есть ещё немало свидетельств, показывающих, что ограничение углеводов полезно не только диабетикам, но и всем вообще. Недавно это было доказано результатами 20-летнего исследования 82802 медсестёр, опубликованном 9 ноября 2006 года в «Медицинском журнале Новой Англии» (см. «Силу белка» Майкла и Мари Дан Эйдов, изд. Бантам Букс, 1996г.).
Если вы будете употреблять только малые количества «медленных» углеводов, то, применяя «быстрый» инсулин перед едой, сможете предотвратить повышение сахара в крови после еды. На самом деле, многие диабетики II типа смогут убрать повышение сахара после еды при помощи II фазы инсулинового ответа своего организма даже не вводя внешний инсулин, просто ограничивая углеводы.
Подчиняясь законам малых чисел.
Основой применения законов малых чисел является употребление малого количества «медленных» углеводов, когда вы вообще употребляете углеводы, и отказ от «быстрых» углеводов. Даже самые медленно усвояемые углеводы могут опередить начало действия введённого инсулина или инсулина II фазы, если употреблять их сверх нормы, описанной далее в данной книге (главы 9-11).
Если употреблять малые количества «медленных» углеводов, можно достичь очень незначительного или даже вовсе избежать повышения сахара крови после еды. Удвоение количества съеденных углеводов потенциально может привести к более, чем двукратному увеличению уровня сахара (и помните, что высокий сахар крови приводит к ещё большему его увеличению). Если вы перешли на низкоуглеводную диету, она начнёт работать тем быстрее, чем меньше вы будете употреблять «быстрых» углеводов, а если вы будете переедать, то произойдёт совмещение с эффектом китайского ресторана.
Все это не единственные доводы в пользу низкоуглеводной диеты, это также говорит в пользу того, чтобы питаться 4 или 5 раз в день, но меньшими порциями, чем три раза в день, но большими порциями. Для диабетиков II типа, не использующих лекарства, подобное питание (4-5 раз в день) может работать хорошо. Единственной сложностью будет неудобство питания подобным образом, однако множество людей не придают этому значения и питаются именно так. Одна моя пациентка, диабетик I типа, которая применяет инсулин, ест небольшие дозы белка каждые 20 минут и применяет «длинный» инсулин. За 16-часовой день он ест много раз и много раз смотрит на часы, чтобы не пропустить приём пищи. Большинству людей это кажется сумасшествием, однако для неё это работает. До тех пор, пока она следует своему расписанию, она чувствует себя хорошо, если только она пропустит несколько приёмов пищи, сразу наступают сложности.
Для диабетиков II типа, которым не нужно колоть инсулин, употребление малых доз пищи в течение дня может оказаться очень хорошим способом поддержания постоянного уровня сахара. Поскольку такая диета может работать совместно со II фазой инсулинового ответа, уровень сахара никогда не должен становиться слишком высоким. Однако диета должна сопровождаться строгим исполнением определённого набора ежедневных процедур и привычек, которые могут быть легко нарушены любым изменением устоявшегося образа действий – болезнью, путешествием, приходом гостей и т.д. Люди, которые сопровождают каждый приём пищи введением инсулина, а также корректируют незначительные колебания сахара при помощи ультрабыстрого инсулина, однако не могут иметь менее трёх приёмов пищи в день (см. главу 19).
