Глава 12. Снижение веса (если вам это требуется).
Снижение веса может значительно снизить и инсулинрезистентность. В главе 1 уже описывалось, что лишний вес, особенно абдоминальное (висцеральное) ожирение в повышает инсулинрезистентность и, следовательно, играет главную роль в развитии как нарушений толерантности к глюкозе, так и сахарного диабета II типа. Если вы – диабетик II типа и имеет лишний вес, крайне важно, чтобы снижение веса стало для вас целью вашего плана лечения. Снижение веса также может замедлить процесс выгорания бета-клеток путём повышения чувствительности тканей вашего организма к инсулину, который вы всё ещё вырабатываете, таким образом снижая общую потребность в инсулине (вводимом или собственном).
В некоторых случаях даже может быть возможно полностью обратить нарушение толерантности к глюкозе. Задолго до того, как я начал изучать медицину, у меня был друг по имени Хоуи, который за несколько лет набрал порядка 45 кг. У него развился диабет II типа, и ему приходилось ежедневно вводить порядка 100 единиц инсулина, чтобы держать его под контролем. Его врач указал на возможную взаимосвязь ожирения и диабета. К моему удивлению, за следующий год он смог сбросить эти 45 кг. К концу года у него была нормальная глюкозотолерантность, не было нужды вводить инсулин и новый гардероб. Такие случаи возможны, конечно, если диабет ещё в самом начале, но всё равно следует иметь ввиду – снижение веса иногда творит чудеса.
Перед тем, как мы начнём обсуждать снижение веса, следует для начала обсудить, что же такое ожирение, ведь если вы не понимаете, что такое лишний вес и как он образуется, то вам будет значительно сложнее с ним справиться.
Бережливый генотип.
Когда я вижу очень тучного человека, я не думаю: «ему надо контролировать, что он ест», я думаю: «у него бережливый генотип».
Что же такое «бережливый генотип»?
Гипотеза о бережливом генотипе впервые была озвучена антропологом Джеймсом Нилом в 1962 году, когда он попытался объяснить большое количество случаев лишнего веса и заболеваний диабетом II типа среди индейцев пима на юго-западе США. Количество доказательств генетической обусловленности ожирения за последние годы возросло. Фотографии индейцев пима, сделанные век назад, показывают нам стройных и даже худых людей. Они не знали ожирения и в их словаре даже не было слова, означающего это явление. Их источники пищи сильно уменьшились в начале XX века, что уже неоднократно имело место на протяжении всей их истории. Но сейчас они, однако, не столкнулись с голодом. Бюро по делам индейцев обеспечило их мукой и зерном и случилась удивительная вещь. Стройные и худые ранее люди почти на 100% сейчас страдают сильным ожирением и у них ошеломляющие показатели заболеваемости диабетом. В настоящее время половина взрослых индейцев пима – диабетики II типа, из них 95% имеют лишний вес. С момента выхода первого издания этой книги, многие из детей индейцев пима стали диабетиками II типа и имеют лишний вес. Аналогичный сценарий сейчас разыгрывается по всей стране среди всего населения США в целом. Процент заболевших меньше, но результат тот же самый.
Что же произошло с индейцами пима? Как же такие по-видимому выносливые и стройные люди стали столь быстро и сильно страдать от избытка веса? Их общество было по крайней мере частично аграрным, они жили в пустыне, где засухи были частым явлением, а урожаи могли пропасть. В периоды голода те их предки, чьи тела не были бережливыми и не могли сохранить достаточно энергии, чтобы выжить без пищи, вымерли. Выжили только те, кто мог прожить долгое время без еды. Как же они это делали? Пусть и упрощённо, но по сути это работает так: те, кому нравятся углеводы, и кто ел их всякий раз, как они были доступны, даже если не был голоден, вырабатывали больше инсулина и тем самым сохраняли больше жира. Добавьте сюда ещё механизм создания высоких уровней инсулина из-за наследственной инсулинрезистентности, и получится, что уровень инсулина в крови будет достаточно высок для выработки такого количества жира, которое даст им возможность пережить период голода. Истинная демонстрация принципа «выживает сильнейший». Популяция мышей с хроническим ожирением, выведенная в 1950-х, продемонстрировала весьма наглядно, насколько ценными могут быть бережливые гены во время голода. Если этим мышам убирали все ограничения по еде, то они объедались так, что набирали в 1,5 раза больший вес, чем обычные мыши, если же они голодали, то могли выжить в течение 40 дней против 7-10 дней у обычных мышей.
Более поздние исследования этих страдающих хроническим ожирением мышей дали очень интересное доказательство, какое прямое влияние оказывает бережливый генотип на физиологию. У обычных мышей в жировых клетках вырабатывается гормон под названием лептин (гормон со сходным влиянием производят и жировые клетки человека). Этот гормон ограничивает переедание, ускоряет обмен веществ и действует в качестве модулятора жира в организме. Генетический «недостаток» вызывает у страдающих ожирением мышей выработку менее эффективного лептина. Эксперименты показали, что при введении нормального лептина они почти сразу же худели. Они не только стали меньше есть, они сбросили практически 40% веса, у них ускорился метаболизм, они стали гораздо более активными. Многие из этих мышей были диабетиками, но снижение веса (и изменение отношения жира к мышечному весу) обратило или даже «излечило» диабет. Обычные мыши при введении лептина также стали меньше есть, стали более активными, и у них снизился вес, хотя и не так сильно. Исследования на людях ещё не продвинулись настолько, чтобы дать однозначный ответ, что этот механизм работает также и у тучных людей, но исследователи полагают, что механизмы по крайней мере аналогичны и, у людей, он, вероятно связан с более чем одним геном в разных генных кластерах у различных популяций.
В случае полномасштабного голода способность индейцев пима выживать достаточно долго, чтобы найти пищу есть ни что иное, как благословение. Но когда углеводы можно получить, просто пойдя в магазин или же можно самостоятельно испечь хлеб, то то, что раньше было полезным свойством, становится серьёзной проблемой.
Статистика показывает, что в настоящее время чуть больше 60% населения США страдает хроническим ожирением, и это очень большая проблема, т.к. число это растёт с каждым годом. Некоторые исследователи связывают этот рост частично с ростом числа бросивших курить, другие связывают это с тем, что не так давно увеличилось потребление углеводов теми, кто избегает употребления жиров. В любом случае, какими бы то ни были причины, лишний вес и ожирение могут привести к диабету.
Бережливый генотип наиболее сильно проявляется среди замкнутых популяций вроде индейцев пима, которые недавно получили практически неограниченный источник пищи после тысяч лет периодических случаев голода. Жители островов Фиджи являются другим примером таких стройных, подтянутых людей. привыкших к суровой жизни и добывавших себе на пропитание рыбу в Тихом океане. Их диета, содержащая много белка и очень мало углеводов, идеально им подходила. После II мировой войны их экономика изменилась, стала туристически ориентированной, и их режим питания изменился на западный тип с высоким потреблением углеводов. И они, также, как и индейцы пима стали страдать от ожирения и диабета II типа. То же произошло и с аборигенами Австралии, когда их стали снабжать зерном. Аналогично и с неграми из ЮАР, мигрировавшими из пустыни в большие города. Интересно, что те чёрные в ЮАР, что вернулись в сельскую местность к своей традиционной диете с высоким содержанием белка и низким – углеводов, обнаружили, что они сильно худели, а их диабет сильно регрессировал.
Ясно, что бережливый генотип хорошо работает в изолированных популяциях, где требуется сделать обмен веществ чрезвычайно энергоэффективным, но что происходит, когда эти популяции получают неограниченный доступ к высокоуглеводной пище?
Похоже, что механизм бережливого генотипа работает примерно так: определённые области мозга, связанные с чувством сытости – ощущения физической и эмоциональной удовлетворённости от последнего приёма пищи, могут иметь меньшие уровни определённых веществ в мозге, называемых нейротрансмиттерами (нейромедиаторами). Несколько лет назад Ричард и Джудит Вуртман из Массачусетского технологического института обнаружили, что уровень нейромедиатора серотонина повышается в некоторых частях гипоталамуса мозга животного, когда животное ест углеводы, особенно быстрые концентрированные углеводы, такие как хлеб. Серотонин является нейромедиатором, который скорее всего снижает чувство тревожности, т.к. отвечает за чувство сытости. Другие нейромедиаторы, такие как дофамин, норадреналин и эндорфины также могут влиять на наши чувства сытости и тревожности. В настоящее время известно более сотни нейромедиаторов, многие из которых могут влиять на наше настроение в ответ на употребление пищи способами, которые только-только начинают изучать и понимать.
У людей с бережливым генотипом, недостаток этих нейромедиаторов (или сниженная в головном мозге чувствительность к ним) вызывает чувство голода и дисфории (ощущение тревоги, противоположность эйфории). Употребление в пищу углеводов временно даёт такому человеку не только чувство, что он менее голоден, но и чувство большей свободы и непринуждённости. В комедиях очень распространён сюжет, когда женщина после расставания с мужчиной плюхается на диван с половиной пирога или огромной тарелкой мороженого с намерением съесть всё это. На самом деле она не голодна, она в депрессии и пытается почувствовать себя лучше. «Она потакает себе», - думаем мы, - «она пытается выйти из травмирующей жизненной ситуации»; и мы смеёмся, потому что нам понятны её чувства. Но за всем этим стоит вполне понятный биохимический механизм. Её тянет к сахару в пироге или мороженом не потому, что она голодна, а потому, что она понимает осознанно или нет, что он действительно заставит её чувствовать себя лучше. Вопреки распространённому мнению, жир в мороженом или корочке пирога не имеет большого значения. Это углеводы поднимают уровень определённых нейромедиаторов в мозге и заставляют её временно чувствовать себя лучше. Обратной стороной медали является то, что повышается уровень сахара в крови и, соответственно, выработка инсулина, а т.к. к она сидит на диване, то выработка инсулина приводит к образованию жира. В телевидении актриса не толстеет; в реальной жизни высокий уровень инсулина от поедания углеводов приводит к тому, что женщину снова тянет к углеводам. Если же она – диабетик I типа и не вырабатывает собственного инсулина, то ей приходится вводить большие дозы инсулина для снижения сахара, что приводит к тому же самому эффекту – ещё большая тяга к углеводам и откладывание жира.
Отказ и дальнейшее удерживание от углеводов.
Возможно, существует много механизмов, с помощью которых бережливый генотип вызывает ожирение. Наиболее распространённый – переедание углеводов, как правило в течение многих лет. К сожалению, это наиболее сложный для лечения тип ожирения.
Если у вас лишний вес, то вы, вероятно, очень недовольны своей внешностью и не менее недовольны высоким сахаром крови. Возможно, ранее вы пытались следовать ограничивающей диете, и безо всякого успеха. Обычно переедание может быть двух основных видов, часто они пересекаются. Первый тип – есть слишком много еды, второй – употреблять нормальное количество пищи во время еды, но с периодическими срывами и обжорством. Обжираться можно чем угодно от выпечки и перекусов между едой, до поедания всего, до чего можно дотянуться. Многие из тех, кто следует нашей низкоуглеводной диете, замечают, что их тяга у углеводам прекращается почти сразу же, возможно, из-за снижения уровня инсулина в крови. Выполнение напряжённых физических упражнений иногда увеличивает эффект. К сожалению, это работает не во всех случаях.
Лекарства.
Если вы страдаете компульсивным перееданием, если вы не можете воздержаться от еды и вас тянет на углеводы, то вполне возможно, что вы не сможете просто так перейти на предлагаемую мною диету, и вам потребуются некоторые лекарства (см. главу 13). Зависимость от углеводов также реальна, как и зависимость от наркотиков, а для диабетиков она может иметь точно такие же катастрофические последствия (а на самом деле лишний вес убивает в год больше американцев, чем злоупотребление наркотиками и алкоголем, вместе взятые).
Не следует, однако, и отчаиваться снизить свой вес. Я знаю многих пациентов, которые на протяжении многих лет снижают свой вес и держат под контролем свой сахар крови. За последние несколько лет наука получила гораздо более полное понимание работы нейромедиаторов, отвечающих за эмоциональные состояния человека, такие как голод или настроение. Множество относительно хороших лекарств были применены для временного лечения компульсивного переедания. Нет никаких сомнений, что при правильном использовании многие подавители аппетита являются весьма эффективными для похудения средствами. Если вы не можете просто так сбросить вес, вам стоит проконсультироваться со своим врачом и подобрать какое-то лекарство именно для вас. Я использовал более 100 лекарств вместе со своими пациентами и обнаружил, что многие из них весьма полезны для лечения углеводной зависимости. У этого метода, однако, есть и проблемы. Ведя наблюдения в течение многих лет я обнаружил, что ни одно из этих лекарств не работает непрерывно на протяжении нескольких недель или месяцев за раз, о чём многие врачи и специалисты-диетологи и не подозревают.
Я разработал достаточно успешный метод для продления времени эффективной работы некоторых таких лекарств, заключающийся в циклической смене раз в неделю используемого нейромедиатора, вызывающего чувство сытости. Я обнаружил, что применение 8 различных лекарств, каждое на протяжении одной недели (всего получается 8-недельный цикл, по истечении 8 недель цикл повторяется) позволяет продлить их эффективное воздействие до тех пор, пока эти лекарства применяются. В какой-то момент времени этот метод выглядел весьма перспективным для снижения веса и поддержания его на нужном вам уровне. Я даже получил на него патент. Со временем, однако, я обнаружил несколько весомых причин не следовать этим путём. Наиболее значимым является то, что большинству людей бывает слишком сложно соблюдать одновременно и план приёма диабетических лекарств, и в то же время регулярно еженедельно менять лекарства – подавители аппетита. Добавьте к этому сложность работы с пациентом на протяжении многих недель только чтобы найти лекарства, подходящие именно ему, которые можно использовать в этом 8-недельном цикле.
Следуя этим путём проб и ошибок, я обнаружил несколько эффективных методов справиться с перееданием. Результаты моих пациентов были столь значимы, что я посвятил им целую главу.
Снижение уровня инсулина в крови.
Самая распространённая история для диабетиков II типа: «у меня не было проблем с лишним весом, пока доктор не назначил мне инсулин». Обычно такие пациенты сидят на высокоуглеводной диете и вынуждены вводить большие дозы инсулина, только чтобы получить чуточку контроля за своим сахаром крови.
Помните, инсулин по своей сути – гормон, способствующий образованию жира в теле человека. Хотя диабетик II типа может иметь повышенную сопротивляемость к инсулин-продуцируемому транспорту глюкозы (из крови в клетки), но в то же время эта сопротивляемость не распространяется на способность инсулина образовывать жир. Иными словами, инсулин прекрасно создаёт жир даже в случае, если он неэффективен для снижения сахара крови. Т.к. повышенное количество инсулина способствует росту инсулинрезистентности, то чем больше вы его вводите, тем больше вам требуется и тем жирнее становится ваше тело. Всё вышесказанное совсем не довод против инсулина, скорее, это лишь подтверждает мой заключение о том, что высокое содержание углеводов в диете, требующее в свою очередь больших доз инсулина, обычно делает контроль сахара (и снижение веса) невозможным. Я неоднократно был свидетелем поразительного снижения веса и улучшения сахара крови у людей, которым явно показали, как уменьшить потребление углеводов и, следовательно, доз инсулина58. Некоторые ИСА, которые мы детально обсудим в главе 15, также могут быть полезны для снижения веса. Они работают, делая ткани нашего тела более чувствительными к сахаропонижающему эффекту от своего или введённого инсулина. Так как это приводит к снижению потребного организму инсулина, то, соответственно, в крови циркулирует меньше гормона, ответственного за создание жира (как мы помним, это инсулин и есть). У меня есть пациенты - недиабетики, использующие эти лекарства, и у них эти лекарства работают совершенно аналогично: тело становится более чувствительным к инсулину, инсулина требуется вырабатывать меньше, меньшее количество жира создаётся. Также уменьшается чувство голода и меньше вероятность утери самоконтроля.
Увеличение мышечной массы.
Всё вышеизложенное преследует одну цель –предоставить убедительные доказательства полезности низкоуглеводной диеты. Но что делать, если всё вышеперечисленное, включая лекарства, не даёт заметного снижения веса? Следующий шаг, который необходимо сделать – упражнения на наращивание мышц (см. главу 14). Это действие имеет значения для снижения веса по нескольким причинам. Повышение мышечной массы улучшает чувствительность к инсулину, улучшает транспортировку глюкозы и снижает потребность в инсулине для нормализации сахара. Более низкие уровни инсулина приводят к разрушению уже запасённого жира. Эндорфины, вырабатываемые в процессе тренировок, способствуют снижению аппетита, как и более низкие уровни инсулина в крови. Люди, увидевшие результаты от занятий спортом люди более склонны к приложению усилий для того, чтобы выглядеть ещё лучше (в том числе не переедать и заниматься спортом больше).
Как определить вашу реальную потребность в еде.
Теперь представим себе, что вы следуете нашей низкоуглеводной диете, постоянно «качаете железо», в общем, «делаете всё правильно». Что ещё вы можете сделать, если вес так и не снижается? Каждый человек имеет индивидуальную потребность в калориях, ниже которой он начнёт терять вес. К сожалению, формулы, используемые диетологами, рассчитаны на «среднестатистического» человека определённого возраста, роста и пола, а не на реальных людей, как мы с вами. Поэтому единственный способ определить потребное именно вам количество калорий для снижения, набора или поддержания веса – эксперимент. Далее я приведу экспериментальный план, который может быть полезным вам или вашему врачу. Этот способ обычно срабатывает, и даже без подсчёта калорий.
Начните с определения желаемого веса и времени, за которое вы хотите его достичь. Использование стандартных таблиц «идеального веса тела» обычно имеет мало смысла, т.к. даёт слишком большой разброс в цифрах, это происходит из-за того, что все люди имеют разную мышечную массу, а также массу костей. Разница может составлять до 30%.
Вместо этого определите идеальный для себя вес, глядя на себя в зеркало после взвешивания. Если вы можете захватить в горсть жир на нижней части ваших плеч, вокруг бёдер, талии или над животом, ясно, что вам требуется вес снижать. Необязательно задавать точный желаемый вес, в процессе похудания он вполне может быть скорректирован. Допустим, ваш вес составляет 90 кг, вы с вашим врачом решили, что ваше целевое значение составляет 70 кг, в процессе похудания вы достигли показателя в 73 кг и увидели, что визуально жир больше незаметен – вполне можете остановиться на цифре в 73 кг. Аналогично, если вы достигли веса в 80 кг, а вокруг талии по-прежнему визуально заметен жир, вы можете поставить следующую цель – 68 или даже 65 кг и дальше действовать аналогичным образом. Постепенно идите к своей цели, используя всё меньшие и меньшие шажки.
Как только вы определились с желаемым весом, приступайте к определению временных рамок, в которые вы хотите этого веса достичь. Точно также нет нужды быть чересчур точным. Очень важно не скатиться к строгой диете, это может привести к замедлению метаболизма, что сильно осложнит снижение веса. Помните, что сбросив 5 кг без достаточного количества белка в принимаемой пище, и соответствующих физических упражнений, в этих 5 кг может оказаться 2,5 кг жира и 2,5 кг мышц, а набрав эти 5 кг, поедая углеводы и не занимаясь спортом, все эти 5 кг могут оказаться жиром. После строгой диеты, достигнув вашего целевого веса, вы может очень быстро его снова набрать, объедаясь. Я предпочитаю, чтобы мои пациенты постепенно снижали свой вес, соблюдая диету как можно более близкую к тому, что они будут есть после того, как их цель будет достигнута. Иными словами, после достижения нужного вам веса вы продолжаете есть всё то же самое, конечно, если ваш вес не продолжит снижаться. Таким образом вы обретёте привычку есть определённое количество пищи и будет придерживаться этого количества (более или менее) в течение всей жизни.
Чтобы этого достичь, снижение веса должно быть постепенным. Если вы хотите снизить вес на 10 кг или менее, я предложил бы вам снижать вес на 450-500 г в неделю. Если вам требуется большее снижение, можете попробовать снижать вес на 1 кг в неделю. Если простой отказ от углеводов даёт вам даже более сильное снижение веса, не расстраивайтесь и не пугайтесь – радуйтесь вашей удаче. У некоторых моих пациентов такое бывало.
Взвешивайтесь один раз в неделю, по возможности без одежды и перед завтраком. Выберите подходящий день, и взвешивайтесь всегда в этот день в одно и то же время. Более часто взвешиваться не имеет смысла. Небольшие колебания веса – нормальное явление, но могут вызвать расстройство, если их неправильно истолковать.59 Вообще говоря, вам и не захочется потерять или приобрести 450 – 500 г жира в день. Продолжайте соблюдать низкоуглеводную диету и не забывайте съедать достаточно белка, чтобы чувствовать себя комфортно.
Давайте посчитаем, что ваша цель – снижать вес на 500 г в неделю Взвесьтесь через неделю. Если вес снизился – ничего не меняйте. Если нет – снизьте потребление белка на треть во время одного из приёмов пищи. Например, если вы съедаете 170 граммов рыбы или мяса за ужином, съедайте 115 граммов. Решите сами, какой из приёмов пищи лучше уменьшить. Взвесьтесь снова ещё через неделю. Если вес снизился, то ничего не меняйте, если нет – уберите в другой приём пищи также треть от белковой составляющей. Если через неделю также вес не снизился, то уберите треть и в оставшийся приём пищи. Продолжайте действовать аналогичным образом, пока не снизите вес до целевых значений. Никогда не добавляйте белок, который вы исключили, даже если вы стали терять по 1-1,5 кг в неделю. Это может не сработать для девочек или женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Они могут не похудеть даже на диете, близкой к голоданию (см. приложение Е). если вам удавалось терять по 500 г в неделю в течение многих недель, но затем ваш вес снова пошёл вверх, самое время вашему врачу прописать вам специальные препараты, снижающие инсулинрезистентность, описанные в главе 15. Или вы можете снова начать снижать количество белка. Продолжайте делать это до тех пор, пока вы не достигните целевых показателей или же пока на ваш взгляд жир на вашем теле не уйдёт в достаточной степени. Среднестатистическому небеременному взрослому, ведущему малоподвижный образ жизни, весом в 68 кг, требуется в сутки примерно 330 грамм высококачественной белковой пищи (или 69 грамм чистого белка) для предотвращения белковой недостаточности. Именно поэтому неразумно сокращать потребление белка сильно ниже этого показателя (соответственно вашему идеальному весу, конечно же). Если вы занимаетесь интенсивно и регулярно, то вам для наращивания мышц потребуется больше белка. Растущим детям также требуется больше белка. Как только вы достигнете нужного вам веса, не добавляйте в диету ничего. Вероятно, вам придётся оставаться на ней многие годы, но вы быстро к ней привыкнете. Если вы применяли один из методов снижения аппетита, описанных в следующей главе, не отменяйте его.
Некоторые заметки.
Уменьшение применения лекарств для диабета в процессе снижения употребления белка и снижения веса.
Во время снижения веса измеряйте сахар крови минимум 4 раза в день в течение 2 дней в неделю. Если на протяжении хотя бы нескольких дней ваши показатели ниже нормы, немедленно свяжитесь с вашим врачом возможно, вам будет необходимо снизить дозы принимаемых вами сахаропонижающих препаратов. Усиленный контроль совершенно необходим в процессе снижения веса и уменьшения количества потребляемой еды во избежание гипогликемии.
Увеличение тромботической активности в процессе снижения веса.
Во время снижения веса у многих людей происходит слипание мелких частиц в крови (тромбоцитов), что приводит к образованию сгустков (тромбов). Это повышает риск сердечного приступа или инсульта. Поэтому ваш врач может прописать вам принимать по 80 мг жевательного аспирина один раз в день для уменьшения этой вероятности. Аспирин следует разжёвывать в процессе приёма пищи во избежание раздражения стенок желудка или кишечника. Прополощите рот с водой после при1ма аспирина, чтобы избежать воспаления дёсен. Вместо аспирина можно использовать витамин Е в форме гамма-токоферола или смеси токоферолов. Дозировка 400 мг от одного до трёх раз в день в зависимости от ваших габаритов. Его нет необходимости принимать вместе с едой. т.к. он не раздражает желудочно-кишечный тракт.
Повышенный уровень триглицеридов в крови при снижении веса.
Когда вы сбрасываете вес, жир «мобилизуется» для окисления, т.е. для сжигания, и появляется в кровотоке в виде триглицеридов. Если в вашем анализе крови в процессе снижения веса выявлен повышенный уровень триглицеридов – ничего страшного, так и должно быть. Как только вы закончите худеть, триглицериды вернутся в норму.
Дополнительные источники кальция.
Есть доказательства того, что диетический кальций и в меньшей степени добавки кальция (1000 -3000 мг в день) может способствовать снижению веса за счёт помощи в замедлении метаболизма, которое происходит при снижении веса. Если вы используете кальций в виде добавок, смотрите, чтобы в них не содержался витамин Д, т.к. он противодействует снижению веса.
