Глава 16. Инсулин: основы применения.

Глава 16. Инсулин: основы применения.

Как вы могли узнать из предыдущей главы, некоторые лекарства, например, повышающие чувствительность к инсулину и имитирующие его действие, влияют на уровень сахара крови только до определённых пределов. Если, несмотря на применение предельных доз таких лекарств, диету, физические упражнения и снижение веса, сахар крови по-прежнему слишком высок, то введение инсулина становится основным способом приведения сахара крови к целевым значениям.⁷⁴

Хотя многие пациенты крайне отрицательно относятся к идее введения инсулина, на самом деле к ней стоит относится как к возможности, а не как к проклятию, потому что введение инсулина увеличивает вероятность того, что способность собственных бета-клеток к выработке инсулина частично восстановится. Особенно это касается худых диабетиков II типа и недавно выявленных диабетиков I типа.

Если вы опасаетесь введения инсулина, т.к. считаете, что никогда уже не сможете прекратить, то вы стали жертвой распространённого мифа. На самом деле, введение инсулина – лучший способ для предотвращения выгорания своих бета-клеток.

«Биостатор», «искусственная поджелудочная» - устройство, разработанное в 1970-х, когда средний диабетик раз в день вводил себе «лошадиную» дозу инсулина. Возможно, устройство все ещё доступно. В любом случае, оно делало ровно то, что должна делать поджелудочная – вводить инсулин, основываясь на уровне сахара крови. Оно соединялось с телом человека через две трубки, вставленные в вену, по одной трубке шли замеры уровня глюкозы, по другой вводилась глюкоза или инсулин для поддержания уровня 5 ммоль/л практически постоянно. Несмотря на то, что прибор был неудобен для домашнего применения (он обслуживался двумя сотрудниками, один – оператор, второй – техник-ремонтник, а его аренда стоила десятки тысяч долларов в месяц), его создание было очень полезной разработкой, показывающей принципиальную возможность прекратить выгорание бета-клеток и даже обратить его, даже при относительно недолгом восстановлении нормальных уровней сахара крови. Каким образом?

Много дет назад доктор Джеральд Ривен, автор книги «Синдром Х», начал изучение 32 диабетиков, по 16 мужчин и женщин. По одному он укладывал их в госпиталь и подключал к «Биостатору» на две недели. Его сотрудники проверяли уровень гормона HgbA_1Cпо поступлении в госпиталь, при выписке и каждые три месяца после. Было обнаружено, что HgbA_1Cпадал в течение двухнедельного лечения, но самое важное, было обнаружено, что когда испытуемые возвращались к обычной жизни и совей плохой диете, их показатель HgbA_1Cвозвращался к прежним показателям, какие были до курса лечения, в течение двух лет.

Значимое восстановление бета-клеток произошло всего за две недели нормальных уровней сахара. Потребовалось два года, чтобы преодолеть две недели лечения! Я не призываю вас нормализовать сахар на две недели, а затем вернуться к прежней диете. Я хочу показать важность использования инсулина, а также важность поддержания нормальных уровней сахара. Можно представить, что у диабетика с лёгкой формой заболевания есть три типа бета-клеток: живые, умирающие и мёртвые. Мои собственные бета-клетки, скорее всего, все мертвы. Как я уже упоминал ранее, если бы я следовал тому способу лечения, что я пропагандирую и продвигаю сегодня, с самого начала заболевания, более шестидесяти лет назад, скорее всего, я бы имел достаточно большое количество работающих бета-клеток. Если у вас ещё есть работающие бета-клетки, то вы, скорее всего, сможете увеличить их количество, нормализовав сахар крови.

Если перспектива введения инсулина вас пугает, не поддавайтесь этому страху. Многие считают, что уколы будут болезненными, но они не должны такими быть. Если вы применяете инсулин на протяжении многих лет и находите уколы болезненными, скорее всего, вы делаете их неправильно.

Как делать уколы безболезненно.

Если вы больны диабетом II типа, то рано или поздно у вас может возникнуть необходимость вводить себе инсулин, временно (например, при заражении инфекционными заболеваниями), или постоянно. Здесь нечего бояться, хотя многие диабетики II типа проводят годы, беспокоясь из-за этого. Обычно я обучаю своих пациентов, как вводить себе инсулин на первом или втором занятии, прежде, чем в этом возникнет острая необходимость. Как только они сами себе введут стерильный солевой раствор, они сами убеждаются, как это легко и безболезненно, и что они избавлены от многих лет тревоги. Если вы беспокоитесь по поводу уколов, после прочтения этой главы попросите своего врача дать вам возможность сделать себе инъекцию (пока без инсулина).

Инсулин обычно вводится подкожно, что означает введение в слой жира под кожей. Участки тела, которые, скорее всего, содержат достаточное количества жира, указаны на рисунке 16-1. Проверьте своё тело, схватив в указанных на рисунке участках большой кусок кожи большим указательным пальцами.

Большинство диабетиков ошибочно вводят инсулин в бедра, несмотря на очевидное: у большинства бедра не имеют достаточно жира для проведения уколов. В результате инсулин попадает в мышцы вместо жира и время всасывания инсулина меняется совершенно неподходящим образом.

Рисунок 16-1 Подходящие места для введения инсулина

Чтобы показать вам, каким безболезненным может быть укол, ваш врач должен показать это на собственном примере, сделав укол себе самому. Затем он должен дать вам шприц со стерильным солевым раствором или пустой шприц со втянутым поршнем и показать нужное место. Далее вы сами делаете себе укол.

Первое, свободной рукой соберите большой кусок кожи вместе с подкожным жиром так, чтобы чувствовать себя комфортно. Если у вас вокруг талии есть достаточный слой жира, это хорошо, используйте именно этот участок. Если же нет, выберите любой другой подходящий участок с рисунка 16-1. Почти каждый имеет достаточный слой жира на ягодицах, чтобы можно было сделать укол не задевая мышц. Выберите подходящий участок на ощупь. Для введения инсулина в руку, используйте спинку стула, внешний угол двух стен, край дверного проёма, чтобы перетянуть участок кожи с задней части совей руки вперёд так, чтобы вы могли легко его видеть и уколоть.

Держите шприц как дротик от дартса, большим, указательным и средним, либо ещё и безымянным пальцами.

Сейчас будет самая важная часть. Введение должно быть быстрым. Никогда не упирайте иглу сначала в кожу и потом не давите. Этот способ все ещё применяется во многих госпиталях, и часто он очень болезненен. Если вы можете собрать лишь небольшой участок кожи, то вводите иглу под углом 45 градусов, как показано на рисунке 16-2, или, ещё лучше, используйте один из новых шприцев с короткой иглой (0,8 см). Если же вы можете ухватить достаточное количество кожи, то введите иглу прямо в него, перпендикулярно поверхности кожи, или же под углом от 45 до 90 градусов, как показано на рисунке 16-3.

Рисунок 16-2 Если вы худы, прокалывайте кожу под углом в 45 градусов или используйте специальные иглы (длиной 0,8 см).

Рисунок 16-3 Если вы можете собрать достаточный кусок кожи, введите иглу под углом от 45 до 90 градусов.

Ход шприца должен быть не менее 10 см, чтобы движущаяся игла смогла набрать скорость. Представьте, что вы играете в дартс, но не отпускайте шприц. Двигайте всю руку целиком, в конце движенья резко двиньте запястьем. Вам не будет больно. Игла должна войти на всю глубину.

После того, как игла вошла в тело, надавите на поршень, чтобы ввести жидкость. Поршень должен дойти до упора. Если вы тренируетесь с пустым шприцем, то не трогайте поршень. Теперь быстро выньте иглу из кожи.

Сейчас нет нужды тренироваться на апельсинах, как это делалось ранее. Если вам все же нужно предварительно потренироваться, сначала потренируйтесь на своей коже, «вводя» шприц с закрытой иглой.

Все, что вам нужно, это натренировать быстрый ввод иглы, т.к. быстрота делает укол безболезненным. Я всегда обучал своих пациентов технике уколов за один раз. У меня был пациент - мужчина, который обливался слезами перед уколами инулина, который вскоре обнаружил, что это легко и безболезненно, а также достаточно важно в процессе лечения. Уколы не требуют больших навыков, и практически не требуют храбрости.

Как выбрать шприц для инсулина.

В последние годы в США появилось на рынке множество инсулиновых шприцев. Хотя все они пластиковые, стерильные и одноразовые, часть из них лучше, чем другие. Важные моменты при выборе описаны далее. Посмотрите на рисунок 16-4, который показывает различные части типичного инсулинового шприца.

Шкала.

При выборе шприца нанесённая на него шкала является наиболее важным элементом, т.к. с помощью неё вы и определяете аккуратность и точность введённой дозы. Помните о «законе малых доз»: точность и аккуратность вводимой дозы чрезвычайно важны.

Инулин измеряется в «единицах». Одна единица сверхбыстрого инсулина понижает сахар крови на 3,33 ммоль/л. Одна единица снизит сахар ребёнка весом в 20,5 кг практически на 9 ммоль/л. Некоторые мои худые взрослые пациенты с диабетом II типа в лёгкой форме заметили, что 1 единица снижает их сахар на 4, 5 ммоль/л. На самом деле, ошибка всего на четверть единицы может определить разницу между нормальным уровнем сахара крови и гипогликемией для многих из нас. Мои пациенты никогда не вводят больше 8 единиц за один раз. Следовательно, идеальным будет такой шприц, который имеет максимальную ёмкость в 10 единиц и шкалу в четверть единицы такую, чтобы можно было «на глаз» легко определить дозу в одну восьмую единицы. Цифры должны быть легко читаемы. Линии должны быть тёмными, но не толще одной двенадцатой единицы. Такие шприцы, к сожалению, не очень распространены.

Предпочтительный тип шприца приведён на рисунке далее. Обращаю ваше внимание что линия разметки, ближайшая к игле длиннее, чем остальные. Это нулевая линия. Она показывает место, где окажется конец прокладки, когда поршень полностью нажат. Это не линия первой единицы.

Верхняя шкала показывает целые единицы, нижняя – половины единиц.

Рисунок 16-4 Подходящий шприц.

Резиновая прокладка.

Тёмный кусок синтетической резины на конце поршня, ближнем к игле. Он показывает набранную дозу инсулина на шкале. Наилучшая прокладка имеет плоскую, а не коническую поверхность, чтобы не ошибиться в набранной дозе. Тот конец прокладки, что ближе к игле, определяет набранную дозу.

Игла.

Игла должна быть длиной от 0,6 до 0,8 см. Более длинные иглы могут проникнуть слишком глубоко. До 1996 года все подходящие инсулиновые шприцы, продаваемые в США, имели длину игл в 1,3 см. Выпускаемые в настоящее время шприцы имеют длину иглы в 0,8 см. С такими шприцами обычно нет необходимости захватывать кусок кожи или вводить иглу под углом в 45 градусов, если только, как, например, у меня, у вас не слишком тонкий слой жира в месте укола. Просто введите иглу. Однако не используйте такие иглы для внутримышечного введения. Толщина иглы определяется ее номером, как для гвоздей и проводов. Чем выше номер, тем тоньше игла. С очень тонкими иглами существует вероятность того, что игла просто не проткнёт кожу, особенно если вводить иглу слишком медленно, игла может согнуться или даже сломаться. Идеальный вариант между толщиной иглы и ее прочностью, вероятно, являются иглы №31.

Заточка.

Иглы всех одноразовых инсулиновых шприцев, продающихся в США, как правило, заточены достаточно хорошо. Реклама, утверждающая, что шприцы какой-то определённой марки имеют лучшую заточку, преувеличивает.

Заполнение шприца.

Моя техника наполнения шприца инсулином отличается от той, какой меня обучали, но имеет то преимущество, что предотвращает появление пузырьков воздуха. Хотя введение пузырьков воздуха под кожу не принесёт вреда, их наличие может повлиять на точность определения малых доз.

Общая техника.

Данная техника подходит для введения всех чистых инсулинов. На рынке сейчас есть только один смешиваемый инсулин, он называется в США NPH, а во всех остальных странах – «изофан». Если вы используете именно его, обязательно прочтите раздел, следующий за этим.

Снимите колпачок со шприца.

Втяните воздух внутрь шприца, отводя поршень так, чтобы верхняя часть резиновой прокладки (та, что ближе к игле), оказалась бы напротив указателя дозы, которую вы хотите ввести. Если прокладка имеет форму конуса или купола, то доза должна определяться по широкой части прокладки, а не по вершине.

Проколите флакон с инсулином и впустите воздух во флакон. Этот, кажущийся бесполезным шаг имеет своё назначение. Если воздух не впускать внутрь флакона, то там с течением времени после отбора инсулина будет образовываться вакуум, что сделает затруднительным дальнейший забор лекарства.

Переверните шприц и флакон и держите их вертикально, как показано на рисунке 16-5, затем быстро оттяните поршень назад так, чтобы в шприце оказалась доза, сильно превышающая потребную вам (например, около 15 единиц при потребных 5).

Медленно давите на поршень, держа шприц вертикально, пока верхняя часть резиновой прокладке не сравняется с указателем требуемой дозы.

Продолжая держать шприц и флакон вертикально, вытащите иглу из флакона.

Наполнение шприца смешиваемым инсулином.

В США сейчас продаётся только один смешиваемый инсулин среднего действия – NPH или «изофан». Он состоит из чистой жидкости и серых частичек. Серые частички обычно быстро выпадают в осадок, если флакон не трясти. Их необходимо полностью растворить сразу перед каждым использованием. Если этого не сделать, то велика вероятность непредсказуемого влияния вводимого вещества на сахар крови. Необходимо очень хорошо взболтать флакон. Много лет назад вакцины делались на основе яичного белка, имели вид сиропа и были склонны к образованию постоянной пены при встряске. Сейчас такого уже не происходит. Инсулины делаются на водной основе. Хотя многие инструкции, в том числе и выпускаемые АДА, рекомендуют медсёстрам покатать флакон в руках, но не встряхивать их. Это неправильная информация, невозможно получить правильный раствор, всего лишь покатав флакон в руках.

При наполнении шприца смешиваемым инсулином следуйте правилам, описанным далее:

1-3. Аналогично п.п. 1-3, описанным на предыдущей странице 81: снимите колпачок со шприца, впустите воздух в шприц и во флакон.

4. Перед забором инсулина, держа шприц и флакон в одной руке, энергично взболтайте их 6-10 раз, как показано на рисунке 16-6. Держа вертикально флакон и шприц иглой вверх, быстро оттяните поршень сразу же после взбалтывания, наполнив шприц дозой, большей требуемой. Не задерживайтесь, т.к. серые частицы быстро выпадают в осадок.

5-6. Держа шприц вертикально, надавите на поршень, чтобы получить требуемую дозу, затем выньте иглу из флакона (аналогично п.п. 5-6 из предыдущего раздела).

Рисунок 16-5 наполнение шприца, держа шприц и флакон вертикально.

Рисунок 16-6 Встряхивание флакон со смешиваемым инсулином перед забором дозы.

По поводу использования заново одноразовых инсулиновых шприцев.

Общая стоимость используемых в год одноразовых шприцев может быть значительной, особенно если вы вводите инсулин несколько раз в день. У вас может возникнуть соблазн использовать одноразовые шприцы повторно, особенно, если медицинская страховка не покрывает их стоимость (многие медицинские страховки в США как минимум частично покрывают стоимость одноразовых шприцев). Хотя я не сталкивался со случаями инфекционных заражений, т.к. одним шприцем всегда пользуется только один человек, я сталкивался со случаями полимеризации инсулина⁷⁵.

Многие мои пациенты сталкивались с ситуацией, когда они использовали один и тот же шприц много раз для экономии денег или чтобы путешествовать с возможно меньшим набором дополнительных вещей. Эти пациенты никогда не использовали один шприц для введения разных инсулинов, так что нельзя сказать, что один инсулин загрязнял другой. Неизбежно я получал в конце концов телефонный звонок с информацией: «сахар крови очень высок, и я не могу с ним справиться». Я просил: «поднесите инсулин к телефону. Он действительно кристально чистый?» Неизбежно ответ был: «Нет. Он немного мутный». Инсулин становится замутнённым из-за полимеризации и теряет часть своей способности контролировать сахар крови. Такого не наблюдается у пациентов, которые не используют повторно одноразовые шприцы⁷⁶. Конечно же, я рекомендую пациентам в таком случае заменить все флаконы инсулина, из которых заполнялись использованные одноразовые шприцы. Замена флаконов инсулина – это проблема, поэтому не следует использовать одноразовые шприцы повторно.

Что же делать, если у вас есть всего один шприц для использования в течение недели и нет возможности купить новые? Несколько раз наполните воздухом шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина. Когда заполняете шприц инсулином, не вводите с его помощью воздух во флакон (п.3), а также не возвращайте лишний инсулин обратно во флакон (п.5). Выпустите лишний инсулин из шприца в воздух. Так вы не загрязните флакон малыми дозами старого инсулина, что мог остаться в шприце. Если у вас есть второй неиспользованный шприц, можно использовать его для ввода воздуха во флаконы, убедившись предварительно, что игла не входит в контакт с инсулином во флаконах.

Если по финансовым причинам вам все же надо использовать шприцы повторно, то следуйте описанной далее процедуре для снижения риска загрязнения полимеризированным инсулином. Как минимум вам надо три шприца, но лучше использовать четыре.

Отложите два шприца, по одному для каждого вида инсулина, промаркировав каждый соответствующим образом.

Используйте флаконы в течение недели, не вводя в него воздух.

Сбрасывайте излишний инсулин из шприца в раковину или куда-нибудь ещё, но только не обратно во флакон.

В конце недели выньте поршень из неиспользуемого шприца. Поставьте флакон на ровную поверхность крышкой вверх и введите иглу неиспользованного шприца в крышку. Через несколько секунд вакуум всосёт достаточно воздуха во флакон.

Выньте иглу из крышки, снова вставьте поршень в шприц и закройте шприц до следующей недели.

Что будет, если вводить различные виды инсулина одновременно?

Как уже обсуждалось в Главе 19, " Схемы интенсивного применения инсулина», возможно, вам требуется вводить несколько разных инсулинов в одно и то же время. Например, вы просыпаетесь утром, вам нужно ввести ультракороткий инсулин (например, «Лизпро⁷⁷»), чтобы понизить слегка выросший сахар крови, затем быстрый инсулин (обычный), чтобы компенсировать завтрак, затем «длинный» (базальный) инсулин (например, «Детемир⁷⁸» или «Гларгин»). Вводите сначала самый быстродействующий («Лизпро»), затем просто быстрый (обычный), последним вводите «длинный» инсулин. Все инъекции делайте одну за другой одним шприцем. Это безопасно, т.к. инсулин просто не успеет полимеризироваться в игле. Если, однако вы используете в качестве «длинного» «Гларгин⁷⁹», то нельзя использовать один и тот же шприц. Даже небольшое количество другого инсулина, оставшееся в игле, может вызвать помутнение во флаконе с «Гларгином», и он потеряет часть своих свойств. Это очень важно.

Никогда не смешивайте различные виды инсулинов ни в одном шприце, ни в одном флаконе, т.к. это приведёт к «новому» инсулину с неопределёнными свойствами. Единственное исключение, это необходимость замедлить действие обычного инсулина при гастропарезе.

Нужно ли протирать кожу спиртом?

Большинство инструкций учат, что место укола необходимо «простерилизовать» перед введением иглы. Спирт не стерилизует кожу. В лучшем случае он сотрёт грязь. Мои пациенты и я сделали уже миллионы уколов и проб крови без использования спирта - никто не был заражён. На самом деле, идея убрать видимую грязь имеет смысл, но это можно делать и помощью воды и мыла. Часто я делаю себе уколы прямо сквозь рубашку или брюки (но только не через карманы!)

Утилизация израсходованных шприцев.

Бесплатный метод.

Я рекомендую следующий бесплатный и эффективный метод утилизации, но он действителен только в США.

____________________________________II______________________________________________

Удаление пятен крови с одежды.

Сейчас большинство из нас делает себе уколы прямо сквозь тонкую одежду (рубашки, колготки, брюки), если раздеться не представляется удобным. Иногда это может привести к тому, что на одежде может появиться маленькое пятнышко крови с иглы. Взятие проб из пальца может привести даже к большему загрязнению кровью.

Выход – использовать перекись водорода. Это весьма недорогое средство, оно продаётся в любой аптеке. Купите себе несколько маленьких бутылочек. Держите под рукой такую бутылочку в тех местах, где вы обычно измеряете сахар крови. Возите с собой такую бутылочку во время путешествий. Перекись остаётся действующей в течение около шести месяцев после открытия ёмкости.

Вы можете убрать пятна крови с одежды очень простым способом без обесцвечивания красок. Лучше всего, если вы уберёте капли крови сразу же, пока она ещё жидкая, т.к. засохшая кровь удаляется очень тяжело. Может потребоваться тереть пятно до 20 минут, чтобы оно исчезло.

Капните перекисью на носовой платок и вотрите его в пятно. Перекись вспенится при контакте с кровью, продолжайте втирать, пока пятно не исчезнет.

Специальные устройства для «безболезненных» уколов.

Многие устройства рекламируются на том основании, что они могут вводить инсулин «без боли». Т.к. множество диабетиков не знают о технике быстрого безболезненного ввода инсулина, описанного в данной книге, то только поэтому множество таких специальных подпружиненных устройств продаётся каждый год. Если вы научились делать себе безболезненные уколы самостоятельно, смысла в таких устройствах нет.

Другие «безболезненные» устройства, называемые «реактивными инжекторами», используют очень точные конструкции для впрыска инсулина под высоким давлением, пробивающим кожу без иглы. Они не требуют отдельных шприцев для каждого вида инсулина, т.к. должны снаряжаться инсулином напрямую, используя специальные адаптеры, вставляющиеся во флакон. Хотя подход выглядит очень соблазнительным, у него есть и проблемы. Первое: они очень дороги, от 300 до 600 долларов США. Хотя это существенные первоначальные вложения, они могут окупиться за год или два использования обычных одноразовых шприцев. Решать вам.

Второе: они не так удобны, как одноразовые шприцы, т.к. их надо разбирать и кипятить в деионизированной воде каждую неделю или две. Также адаптеры, вставляемые во флаконы с инсулином, могут протекать, если носить флаконы в сумке или кошельке.

Также вам потребуется значительное время для тренировок и экспериментов с настройками давления, чтобы научиться делать себе правильные и удобные инъекции. Это может привести к задержкам в нормализации сахара крови. Также такие инжекторы могут вызывать немного больше боли, чем вы испытаете при быстром уколе обычным шприцем, кроме того, высока вероятность появления черных и синих пятен на коже в местах инъекций, небольших кровотечений и даже вытекания небольших доз инсулина в местах введения.

Несмотря на эти замечания, эти «реактивные инжекторы» имеют два уникальных преимущества, помимо снижения количества используемых шприцев. Первое: вам потребуется примерно на треть меньше инсулина, т.к. впрыски этим устройством лучше всасываются. Второе: если вы используете «быстрый» инсулин для снижения повышенных сахаров, то он начнёт действовать быстрее, но не быстрее, чем внутримышечное введение. И наконец, такие инжекторы нельзя использовать для введения «длинных» инсулинов.

Ручки-шприцы.

Некоторые производители рекламируют “инсулиновые ручки». Это шприцы, куда вставляются маленькие картриджи с инсулином. Они призваны избавить вас от проблем, связанных с ношением шприцев и флаконов с инсулином далеко от дома. Ни один из них не имеет шага в четверть единицы, и лишь некоторые имеют шаг в половину единицы. Следовательно, ни один из них не подходит для тонкой регулировки сахара, которая требуется в нашем лечении. Не используйте их, если только вы не очень тучный и вам требуются большие дозы инсулина. В этом случае ошибка в половину или четверть единицы несущественна.

Картриджи, используемые в таких ручках, в три с лишним раза меньше стандартного флакона с инсулином и гораздо удобнее для переноски. Вы можете проколоть крышку такого картриджа с помощью стандартного шприца и набирать инсулин также, как и из обычного флакона. НЕ вводите воздух и НЕ впрыскивайте инсулин обратно в такой картридж!