Глава 19. Схемы интенсивного применения инсулина.

Глава 19. Схемы интенсивного применения инсулина.

Все диабетики с I типом заболевания, кроме самой лёгкой формы должны проходить лечение с помощью введения быстрого инсулина перед едой, а также «длинного» инсулина утром и на ночь. Это очень приблизительно имитирует инсулиновый ответ организма здорового человека для поддержания нормального уровня сахара. Вообще, организм здорового человека на голодный желудок имеет постоянный, относительно невысокий уровень сахара крови. Этот базовый или «базальный» уровень инсулина призван предотвращать глюконеогенез - превращение белка (из мышц и других жизненно важных органов) в глюкозу. Если бы его не было, то все эти ткани превратились бы в «сахарную водичку», как писали древние, когда впервые описывали диабет.

Во время периода голодания (сон, между приёмами пищи), поджелудочная железа запасает производимый ею инсулин, чтобы использовать его во время следующих приёмов пищи, поддерживая в это время низкий базальный уровень инсулина. Во время еды и до пяти часов после организм получает то, что называется «болюсным» инсулином – большую дозу инсулина, до тех пор, пока глюкоза, полученная из еды не перейдёт в ткани. (см. рисунок 1-2). Как вы, наверное, помните из главы 6, организм человека имеет специальные регулирующие гормоны, препятствующие слишком низкому падению сахара в крови. Таким образом, для тех из нас, чей организм вырабатывает очень мало или вообще не вырабатывает инсулин, очень важно, чтобы с помощью введения «короткого» и «длинного» инсулина сымитировать устойчивый базальный уровень инсулина и соответствующий болюсный инсулин.

Для диабетиков II типа, у которых употребление ИСА до еды не предотвращает серьёзного повышения сахара (более, чем на 0,56 ммоль/л) в любое время до следующего приёма пищи, следует задуматься об использовании «коротких» инсулинов – «Лизпро», «Аспарт», «Глюлизин» перед едой⁹¹.

Большинство материала в данной главе посвящено правилам подсчёта времени приёма и доз инсулина в различных ситуациях. В основном подсчёты эти очень просты, и ваш лечащий врач может и должен сделать их для вас. Я включил их в книгу по нескольким причинам. Первое, вы должны понимать, как именно происходит подстройка дозы инулина, чтобы в этом не было для вас никакой тайны. Второе, если вы знаете, как ведутся расчёты, вам будет проще понять, как выглядят неправильные дозы и, как я надеюсь, избегать их. И наконец, несмотря на потрясающие результаты исследований комиссии по исследованию диабета и его осложнений (DCCT⁹²) многие врачи и иные профессионалы в области здравоохранения все ещё ошибочно полагают, что нормальные уровни сахара в крови опасны или непрактичны или даже невозможны. Я надеюсь, что, приведя здесь примеры расчётов, я смогу помочь вам помочь вашему врачу лучше позаботиться о вашем здоровье.

Если вам это сложно, вы можете просто пропустить эти расчёты, но, пожалуйста, не пропускайте всю главу. В ней есть много полезной информации о адаптации доз инсулина и времени его применения к различным ситуациям, например, питании вне дома, а также о том, как изменять приём инсулина, если вы пропустили какой-то приём пищи или наоборот, перекусили в необычное для вас время (далее в этой главе вы узнаете, почему я очень редко оправдываю перекусы).

Нужен ли вам «быстрый» инсулин пред каждым приёмом пищи?

Применение «быстрого» инсулина перед каждым приёмом пищи или перекусом может помочь сохранить функции бета-клеток, если он ещё у вас остались. Тем не менее, вы можете и не гореть желанием делать множество уколов в течение дня. Возможно, однако, что вам требуется вводить инсулин перед определёнными приёмами поищи, и не вводить перед другими. Некоторые мои пациенты, к примеру, поддерживают нормальный уровень сахара, вводя «быстрый» инсулин перед завтраком и ужином, и принимая ИСА за два часа перед обедом. Один пациент вводит инсулин перед завтраком и ужином, и не вводит ничего перед небольшим обедом, который она съедает перед занятием гимнастикой. Единственное, что может определять, вводить или нет вам инсулин перед едой – это ваш профиль сахара. Если сахар крови остаётся постоянным перед и после любого приёма пищи, кроме ужина, то вам требуется «быстрый» инсулин только перед ужином.

Вы можете вспомнить из нашего обсуждения феномена утренней зари в главе 6, что и свой собственный и введённый инсулины менее эффективно действуют, когда вы посыпаетесь по утрам. Именно поэтому практически все люди, кого я встречал, и кому требуется введение болюсного инсулина перед едой, как минимум вводят его перед завтраком.

Быстродействующие инсулины: «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» против «Регуляра» для компенсации приёмов пищи.

Пожалуйста, перечитайте секцию, озаглавленную, «Лизпро, Аспарт и Глюлизин: новые ультрабыстрые инсулины».

На самом деле, «Лизпро» по сравнению с «Регуляром» имеет как преимущества, так и недостатки. Рисунок 19-1 показывает причины этого. Как видно, «Хумалог» или «Лизпро» имеет высокий ранний пик, и затем через два часа он падает до уровня ниже «Регуляра». Попытка перекрыть этот пик с помощью приёма углеводов очень сложна по ряду причин. Не хочу перечислять их все, вот лишь несколько:

время и высота пика меняются от укола к уколу;

они также зависят от вводимой дозы;

всасывание углеводов в кровь меняется со временем и от одного приёма пищи к другому;

плоский пик «Регуляра» легче покрыть с помощью медленно усвояемых углеводов, чем покрыть острый пик других инсулинов с помощью быстро- или медленноусвояемых углеводов.

С другой стороны, для большинства из нас, «Регуляр» должен быть введён за 45 минут до еды, чтобы начать действовать в то время, когда съеденная пища начнёт повышать сахар крови. «Лизпро» начинает действовать через 20 минут после введения. Это короткое время имеет большое значение, если вы не знаете точно, какие именно блюда будут поданы, или когда именно вы будете ужинать. Зная эти особенности, я обычно рекомендую своим пациентам покрывать приём пищи с помощью «Регуляра», если это позволяет время, или применять «Лизпро», если время ограничено. Обычно я буду ссылаться на «Регуляр» в качестве болюсного инсулина. Не запрещается использовать «Лизпро», «Аспарт» или «Глюлизин», или «Лизпро» плюс «Регуляр» в случаях, которые буду обсуждены далее.

При приёме аналогов инсулина (три вида) существуют дополнительные сложности⁹³. Во-первых, его влияние на сахар крови не такое целостное, как минимум у меня и у моих пациентов, в отличие от «Регуляра». Во-вторых, как уже упоминалось ранее, по моему опыту, они на 50 процентов мощнее, чем «Регляр», так что их дозы должны быть всего лишь 2/3 от доз «Регуляра», чтобы получить тот же эффект.

Здесь и далее для краткости при обсуждении наиболее быстродействующих инсулинов я буду иметь ввиду «Лизпро».

За какое время до приёма пищи должен быть введён «Регуляр»?

Наша задача – минимизировать или вовсе предотвратить повышение сахара крови во время и после приёмов пищи. Чтобы достичь этого, следует сделать укол за достаточное время до приёма пищи для того, чтобы инсулин начал снижать сахар крови в то же самое время, когда еда начёт его повышать. В то же время не следует делать укол слишком рано, чтобы сахар крови не снижался слишком быстро, быстрее, чем процесс пищеварения его повышает. Лучшее время для введения инсулина для большинства из нас – за 45 минут до еды. Наиболее распространённое исключение – гастропарез или замедленное опорожнение желудка. Наши предложения по диагностике этих состояний и способам применения инсулина перед едой при таких состояниях описаны в главе 22.

Как определить, когда вводить инсулин.

Следующий эксперимент будет полезен для определения, за какое время перед едой вам следует вводить инсулин. Этот опыт будет значимым только, если уровень сахара при начале эксперимента близок к норме – менее 7.7 ммоль/л на протяжении минимум 2 часов перед началом.

Во-первых, введите «Регуляр» за 45 минут до приёма пищи. Далее измеряйте сахар крови через 25, 30, 35, 40, 45 и т.д. минут после укола.

Время, когда сахар крови упадёт на 0,3 ммоль/л и будет тем временем, когда вам стоит начать приём пищи. Если это произойдёт через 25 минут, даже не думайте продолжать эксперимент, сразу начинайте есть. Если падение сахара не произошло за 45 минут, то не начинайте есть и продолжайте измерения через каждые 5 минут, пока не случится падение на 0,3 ммоль/л. Затем начинайте есть. Обычно нет необходимости в повторении эксперимента, если только доза «Регуляра», которую вы принимаете перед едой, не изменится на 50 процентов или более.

Если начать эксперимент при показателях сахара более 7,8 ммоль/л, точность измерения и чувствительность к инсулину будут понижены, так что мы можем и не увидеть снижения на 0,3 ммоль/л. В таком случае просто прекратите эксперимент до возврата показателей к нормальным значениям.

Есть ли место для ошибки?

Допустим, в результате эксперимента вы выяснили, что «Регуляр» должен быть введён за 45 минут до еды – что является истиной для большинства из нас. Как далеко вы можете зайти без риска возникновения проблем?

Смещение на 5 минут в одну или другую сторону не имеет большого значения. Если вы начнёте есть на 10 минут раньше нужного срока, то сахар крови может подняться во время еды, но вернётся к исходному значению за время, которое, как мы считаем, действует «Регуляр» - за пять часов. Это не очень страшно, особенно, если происходит лишь время от времени. Если сахар крови будет повышаться значительно при каждом приёме пищи на протяжении долгих лет, то вы можете быть подвержены риску долгосрочных осложнений диабета. Если вы начнёте есть раньше на 15-20 минут, сахар крови может подняться слишком сильно (до 10 ммоль/л), что сделает вас менее восприимчивым к вводимому инсулину. Если это произойдёт, то сахар крови не вернётся к уровню, который был до еды за то время, пока действует «Регуляр». Если же такое случается часто, то вероятность долгосрочных осложнений диабета возрастает.

Что произойдёт, если вы задержите приём пищи на 15-20 минут? В этом случае у вас будут серьёзные проблемы! «Регуляр» начинает работать медленно, но его воздействие ускоряется через два часа или около того после приёма. Даже задержка на 10 минут может привести к тому, что сахар крови будет падать быстрее, чем низкоуглеводная пища его поднимать. Это может быть опасным.

Применение «ультракороткого» инсулина во время ужина.

Одно из удовольствий от еды заключается в том, чтобы кто-то приготовил для вас то, что вы не можете приготовить сами дома, но для диабетика сложность заключается в том, что он привязан к расписанию других, а не они привязаны к вашему. Официанты в ресторанах, проводницы на авиалиниях и т.п. – все они крайне редко приносят еду в то время, когда они обещают это сделать. Даже для недиабетиков ожидание может вызвать раздражение. Для диабетиков же раздражение дополнится ещё и опасностью. При планировании укола невозможно полагаться на слова обсуживающего персонала. Я применяю «Регуляр» уже более 35 лет и не сосчитать, сколько раз я попадал в такие ситуации. Сейчас, когда есть «Лизпро», я просто делаю себе укол, когда вижу, что ко мне приближается официант с первой переменой блюд. Если я предполагаю, что основное блюдо будет подано с опозданием, я просто разделяю дозу на две, и колю вторую часть, когда официант подаёт основное блюдо. И вам следует поступать также. Скоротечное повышение сахар крови – небольшая цена за уверенность, что у вас не случится гипогликемии из-за задержки в подаче блюд. Если вы едите низкоуглеводную пищу очень медленно, что даже этого небольшого повышения можно избежать.

Т.к. «Лизпро» на 50 процентов сильнее «Регуляра», то его доза должна быть всего лишь 2/3 от дозы «Регуляра» для той же самой еды.

В настоящее время большинство авиакомпаний подают еду только при перелётах через океан (речь идёт о США). Обычно у вас нет выбора в еде, если только вы не путешествуете первым или бизнес классом, так что лучше вам приносить еду с собой – как минимум порцию белка, например, консервированную рыбу или мясо, или немного сыра. Обычно на бору подают медленно усвояемые углеводы в виде салата или овощей. И в этом случае самое лучшее – использовать «Лизпро» за 0-20 минут до еды.

Кстати, никогда не используйте «диабетическую» пищу, подаваемую на борту. На момент написания книги авиакомпании продолжают предлагать в качестве «диабетической» пищу, богатую простыми сахарами. Салаты в таких блюдах могут содержать фрукты. Я предпочитаю заказывать «морепродукты» или даже кошерную пищу при заказе авиабилетов. Это даёт мне уверенность, что я получу значимую порцию белка. К сожалению, многие авиакомпании не предлагают морепродукты на завтрак. На рейсах, где не предлагают ничего, кроме напитков и пакетика орешков, будет лучше вообще воздержаться от предлагаемых продуктов. Будет лучше, если вы возьмёте с собой свой собственный завтрак или обед, соответствующий вашей диете, и съедите его ровно тогда, когда это требуется вам.

Предупреждение: если вы больны гастропарезом, никогда не используйте ультракороткий инсулин, т.к. он действует быстрее, чем ваш желудок может переварить пищу. Используйте «Регуляр».

Другие соображения на счёт еды.

Следует ли принимать пищу в одно и то же время?

Со времени выпуска «длинного» инсулина в конце 1930-х диабетикам говорят, что им следует принимать пищу в одно и то же время, не исключая и перекусы. Это очень неудобное правило все ещё продолжает появляться даже в современных руководствах по лечению диабета. До того, как мы начали применять небольшие дозы «длинного» и «среднего» инсулина для покрытия фазы повышения сахара, большинство врачей предписывало 1 или 2 большие дневные дозы «длинного» инсулина для покрытия и фазы повышения сахара, и приёмов пищи (и большинство врачей продолжает так делать и сейчас). Такой режим никогда не принесёт успеха в контроле сахара крови, гипогликемия буде вашей постоянной угрозой. Пациентам говорят принимать пищу и перекусывать в строго определённое время, что покрыть постоянно снижение сахара, вызванное «длинным» инсулином.

Но в случае, как описано в данной главе, мы покрываем прём пищи с помощью быстродействующего инсулина, мы можем есть, когда захотим, если при этом прежде сделаем укол. Мы можем и пропустить приём пищи, если при этом пропустим укол. Когда я проходил медицинскую практику и работал по 36-часовым сменам, иногда я пропускал завтра и ел обед в три часа ночи, в некоторые дни я вообще не ел, и это всё прекрасно работало, т.к. я следовал гибкому графику применения инсулина, описанному здесь.

Что будет, если вы забудете применить «Регуляр» за 45 минут до еды?

Если осталось менее 15 минут до вашего обычного времени приёма пищи, например, перерыва на работе, то примените вместо «Регуляра» «Лизпро».

Если вы уже съели еду, то примените «Лизпро» сразу же, но не забудьте, что его надо брать всего 2/3 от объёма «Регуляра».

Как вычислить дозу «Регуляра» для применения перед едой?

Мы знаем, что для диабетиков I типа, которые вообще не применяют инсулин, 1 единица «Регуляра» обычно снижает сахар на 2,22 ммоль/л. для взрослого весом в 64 кг. Мы также знаем, что 1 грамм углеводов повышает сахар крови на 0,28 ммоль/л. Таким образом, 1 единица «Регуляра» покрывает 8 грамм углеводов. Мы также знаем, что 1 единица «Регуляра» покрывает примерно 42,5 грамма белка.

Однако показатели могут и отличаться. Приведённые выше цифры применимы только к тем, кто не производит вообще собственного инсулина и при этом не является инсулинрезистентным. Дозы инсулина должны быть подобраны индивидуально, например, для тучных, беременных, растущих детей и т.п. дозы могут быть больше. С другой стороны, если ваши бета-клетки всё ещё производит свой собственный инсулин, вам может потребоваться заметно меньше инсулина, чем описано здесь. У меня есть пациенты, которым требуется всего четверть от стандартных доз.

Другой важный момент, который следует учитывать при определении правильных доз, это наш старый знакомый – феномен утренней зари. «Регуляр», вводимый перед едой, вероятно будет на 20% менее эффективным перед завтраком, чем перед другими приёмами пищи.

Но самый важный момент – это то, что вы едите. Т.к. мы не знаем точно, как будет влиять на вас «Регуляр», до того, как вы начнёте его применять, то дозы, с которых вы начнёте, должны базироваться на точном меню (с дозами). Учитывая всё вышеуказанное, мы можем начать планировать безопасные начальные дозы инсулина.

Вашему лечащему врачу будет совсем не просто учесть все эти переменные и подобрать для вас оптимальные дозы с первой попытки. С учётом этого я всегда назначаю первые дозы меньше, чем выходит по расчётам, чтобы затем, основываясь на профиле сахара после еды, их скорректировать. Это ещё один пример действия Закона малых чисел. Т.к. задача, нами описанная, весьма сложна, давайте приведём два примера того, как ваш врач может рассчитывать необходимые дозы.

Сценарий 1.

Вы –диабетик I типа и пришли к нашему методу лечения с устаревшего метода (1 или 2 приёма больших доз «среднего» или «длинного» инсулина в день). Помните, что множество диабетиков II типа обычно теряют почти все бета-клетки, таким образом превращаясь в диабетиков I типа. Так что этот сценарий применим и к ним тоже.

Предположим, что состав еды, согласованный с врачом, выглядит следующим образом:

Завтрак: 6 грамм углеводов, 85 грамм белка;

Обед: 12 грамм углеводов, 128 грамм белка;

Ужин: 12 грамм углеводов, 170 грамм белка.

Так как на настоящий момент мы хотим спланировать применение безопасных доз, и придерживаться применения минимально необходимых доз инсулина, то на текущий момент мы игнорируем эффект утренней зари, а также возможность инсулинрезистентности из-за лишнего веса. Наши расчёты, основанные на приведённых выше цифрах для взрослого весом в 64 кг выглядят следующим образом:

для покрытия углеводов: кол-во грамм ? 8 = кол-во единиц «Регуляра»

для покрытия белка: количество грамм ? 42,5 = кол-во единиц «Регуляра»

Завтрак.

6 грамм углеводов ? 8 = ? единицы «Регуляра» (что будет указано в таблице как 1-[3] R)⁹⁴.

85 грамм белка ? 42,5 = 2 единицы «Регуляра» (2R)

Всего доза за завтраком будет 2 ? единицы (3- R)

Обед.

12 грамм углеводов ? 8 = 1 ? единицы (1 ? R)

128 грамм белка ? 42.5 = 3 единицы (3 R)

Всего 4 ? единицы «Регуляра» (4 ? R)

Ужин.

12 грамм углеводов ? 8 = 1 ? единицы (1 ? R)

170 грамм белка ? 42,5 = 4 единицы (4 R)

Всего 5 ? единиц «Регуляра» (5 ? R)

Ваш лечащий врач может решить, что дозы необходимо уменьшить, т.к. ваша поджелудочная вырабатывает свой инсулин (исходя из его опыта или по результатам теста на C-пептид).

Почти наверняка первые дозы окажутся или немного завышенными или немного заниженными, другими словами, сахар крови будет или повышаться, или понижаться после некоторых или всех приёмов пищи. Почти наверняка, однако, он не вырастет слишком сильно и не упадёт слишком низко, если только вы не страдаете гастропарезом. Если вы инсулинрезистентны, то почти наверняка вам потребуется увеличить дозы во время второй попытки.

Вам вместе с вашим лечащим врачом захочется вернуть сахар крови в норму как можно скорее, так что от вас потребуют прислать информацию о профиле сахара крови на второй и, возможно, последующие дни для точной настройки доз применяемого инсулина. Помните, что важные измерения сахара крови производятся через 5 часов после применения каждой дозы «Регуляра», «Аспарта», «Глюлизина» или «Лизпро», т.к. мы полагаем, что их срок действия именно 5 часов. Предположим, что профиль сахара крови в первый день выглядит следующим образом:

5 часов после завтрака: вырос на 3,89 ммоль/л;

5 часов после обеда: уменьшился на 1,11 ммоль/л;

5 часов после ужина: вырос на 1,4 ммоль/л

Получается, что наши начальные дозы были немного неправильны и требуют корректировки, чтобы предотвратить, скачки сахара на величины более 0,56 ммоль/л.

Это легко сделать, если вспомнить, что для большинства взрослых диабетиков I типа весом в 64 кг одна единица «Регуляра» снижает сахар на 2, 22 ммоль/л. Если вы весите 45,4 кг, то одна единица «Регуляра» снизит ваш сахар на примерно 3,11 ммоль/л, (64?45,4*2,22) Если ваш вес – 81,7 кг, то одна единица «Регуляра» снизит сахар на примерно 1,73 ммоль/л (64?81,7*2,22).

В рамках данного примера мы будем считать, что ваш весть достаточно близок к 64 кг, и одна единица «Регуляра» снижает сахар на 2, 22 ммоль/л. Диабетикам II типа будет лучше воспользоваться Таблицей 19-1.

А сейчас давайте взглянем на гипотетические профили сахара крови и внесём необходимые изменения:

Приём пищи

Изменение сахара, ммоль/л

Изменения ? 2,22 ммоль/л

Изменение дозы. Округлённое до ? единицы

Завтрак

+ 3,89

+1,75

+1 ? R

Обед

-1,11

-0,5

- ? R

Ужин

+1,4

+0,631

+ ? R

Сейчас мы скорректируем болюсный инсулин:

Приём пищи

Начальная доза

Изменение

Новая доза

Завтрак

2 ? R

+1 ? R

4 ?

Обед

4 ? R

- ? R

4 R

Ужин

5 ? R

+ ? R

6 R

Это было легко. Запомните, однако, что содержание углеводов и белка в граммах должно оставаться постоянным изо дня в день, т.к. дозы инсулина не будут меняться ежедневно. Если вы чувствуете себя голодным после какого-либо из приёмов пищи, то вы можете увеличить содержание белка, но тогда вы должны увеличить это содержание в каждый из дней, т.к. это не разовое действие. Когда вы увеличиваете количество белка в пище, вы (или ваш доктор) следите, как это сказывается на показателях сахара и соответствующим образом увеличиваете дозу инсулина. Не превышайте количество углеводов в 6 грамм за завтраком, 12 грамм за обедом и 6 грамм за ужином – Закон малых чисел диктует, что результирующий сахар будет иначе расти, вам потребуется вводить больше инсулина и это приведёт к проблемам в ваших попытках нормализовать сахар крови.

Сценарий 2.

Вы – диабетик II типа и следуете нашей диете. Вы принимаете ИСА по утрам и/или на ночь. Если вы пропускаете приём пищи, то с сахаром у вас всё в порядке, но он растёт после еды, даже если вы принимаете ИСА.

Т.к. вы – не диабетик I типа и вырабатываете свой собственный инсулин, то в этом случае не применимы обычные правила. Мы должны принять во внимание тот факт, что ваши бета-клетки всё ещё вырабатывают инсулин для покрытия съедаемой пищи, хотя мы и не знаем уровня вырабатываемого инсулина. Более того, мы не знаем, насколько инсулинрезистентность влияет на усвоение вводимого инсулина. Мы начнём с того, что определим, насколько повышается сахар после еды, если не вводить инсулин вообще. Далее мы определим, сколько инсулина надо вводить. С диабетиками I типа мы не использовали этот метод, т.к. сахара после еды могли бы быть слишком большими и даже привести к кетоацидозу.

Тонкая настройка вводимого перед едой инсулина возможна после наблюдения за сахаром крови в течение недели. Если вы применяете ИСА, то скорее всего, у вас уже есть результаты наблюдения за сахаром крови и вы знаете, насколько еда его повышает. Даже наблюдения в течение одного дня будут достаточны, но в течение недели – лучше. Предпочтительнее начать с минимально возможных доз вводимого инсулина, так что мы найдём минимальное повышение сахара после еды из всех результатов наблюдения, и подберём к нему дозу. Чтобы определить повышение перед началом применения инсулина вычтите показатель сахара перед едой из показателя через три часа после еды (необходимо подождать три часа, чтобы сахар достиг максимальных показателей).

Ранее было показано, как вычислять начальную дозу «длинного» или «среднего» инсулина, чтобы покрыть ночное повышение. Можно использовать эту же формулу для вычисления начальной дозы инсулина для покрытия приёмов пищи. Но для безопасности и соблюдения закона малых чисел мы сознательно будем брать наименьшие значения. Возьмём данные, полученные вами при употреблении ИСА, даже если иногда вы не будете их употреблять из-за применения инсулина перед едой.

Давайте представим, что через три часа после еды ваш сахар выглядит следующим образом:

Наименьшее увеличение после завтрака: 5,8 ммоль/л

Наименьшее увеличение после обеда: 0,94 ммоль/л

Наименьшее увеличение после ужина 4,7 ммоль/л

Теперь нам надо рассчитать дозу болюсного инсулина «Регуляр», которая примерно покроет это увеличение. Вы возможно помните, что в нашей предварительной формуле расчёта доз «Гларгина» принимается, что одна единица инсулина понижает сахар для взрослого инсулинозависимого диабетика II типа весом в 64 кг на 4,44 ммоль/л. Ваш врач может даже посчитать, что одна единица понижает сахар на 5 ммоль/л. Нам остаётся только разделить указанные выше значения роста сахара после еды на 5 ммоль/л и получить примерные дозы «Регуляра»:

Еда

Повышение сахара

Повышение ? 5

Округлённая до ? единицы начальная доза «Регуляра»

Завтрак

5,8

1,16

1 ?

Обед

0,94

0,19

?

Ужин

4,7

0,94

1

Как и в предыдущем сценарии, вам следует проводить периодический контроль, чтобы проверить эффективность инсулина. Если после одного дня применения вычисленных доз инсулина сахар крови через 5 часов после еды все ещё вырастает более, чем на 0,56 ммоль/л, то ваш врач может решить, что дозу необходимо увеличить на ? единицы (помните, что мы проверяем сахар через 5 часов, а не через 3, т.к. мы предполагаем, что «Регуляр» работает в организме в течение 5 часов). Если повышение сахара после еды слабо меняется после увеличения дозы на ? единицы, то врач может решить увеличить дозу на 1 единицу. Мы редко увеличиваем дозу с шагом больше одной единицы из-за риска гипогликемии.

Описанная выше процедура должна повторяться до тех пор, пока показатели сахара через 5 часов после еды не будет отличаться от показателей до еды на 0,56 ммоль/л или меньше. Всё вышесказанное верно при условии, что углеводная составляющая ваших приёмов пищи остаётся постоянной.

Что на счёт перекусов?

Если вы следуете одному из обычных методов лечения, предполагающему один или два приёма больших доз «длинного» инсулина, то вы, вероятно, знакомы с требованием обязательных перекусов. Они обычно происходят между приёмами пищи и между ужином и сном, и требуются для того, чтобы компенсировать снижение сахара от больших доз инсулина, т.е. чтобы избежать гипогликемии.

Наш сценарий лечения, как вы уже знаете, использует столь малые дозы «Гларгина» или «Детемира», что сахар крови остаётся практически неизменным. В нашем сценарии нет необходимости в обязательных перекусах! Это не означает, что вам обязательно надо ждать времени следующего приёма пищи, если вы голодны. Теоретически, вы можете есть, когда вам захочется, если вы компенсируете съеденное инсулином. Но есть, однако, и некоторые правила.

Правила для перекусов.

Постарайтесь избегать перекусов во время тонкой настройки доз инсулина. Особенно это важно для перекусов перед сном, иначе можно легко ошибиться в том, что вызвало то или иное изменение сахара крови. Например, если вы проснулись с большим или маленьким сахаром натощак, что же было тому причиной: «длинный» или «средний» инсулин на ночь или «Регуляр», применённый для компенсации перекуса?

При любом перекусе постарайтесь дождаться полного усвоения пищи, съеденной во время предыдущего приёма пищи, а также полного усвоения введённого инсулина (около 5 часов для «Регуляра»). Предположим, вы перекусили через два часа после обеда и проверили сахар через 5 часов после введения «Регуляра» для компенсации перекуса. В таком случае невозможно определить, что именно в конечном итоге привело к повышению или понижению сахара – инсулин, введённый на основной приём пищи или на перекус.

Во время перекусов не используйте «фаст-фуд». Постарайтесь съесть что-либо, незначительно повышающее сахар. Если у вас нет с собой инсулина, не перекусывайте. Перекус мешает правильному контролю сахара. Диабетикам I типа следует воздержаться от корректировки высоких сахаров, пока не истекут 5 часов с момента введения «Регуляра» или «Лизпро» на перекус. Если у вас ещё вырабатывается свой собственный инсулин, а также вы уже откорректировали свои обычно вводимые дозы, то вам может и не потребоваться корректировать сахар после перекуса (т.к. возможно, вырабатываемого инсулина хватает на компенсацию небольшого повышения сахара от перекуса или, в случае понижения сахара, выработка собственного инсулина будет приостановлена). Но в случае, если собственный инсулин не вырабатывается или его вырабатывается недостаточно, то вам потребуется вводить инсулин перед перекусом и замерять сахар каждые 5 часов, чтобы убедиться, что эти показатели не отличаются от тех, к которым мы стремимся.

Исходя из вышеизложенного, большинство моих пациентов не используют для перекусов ту пищу, которая может повлиять на сахар крови. Если вы перекусываете, то на перекус распространяются те же ограничения по углеводам, что и на обычный приём пищи: если вы съедаете 12 грамм углеводов на обед и ужин, то 12 грамм – это максимум для любого перекуса. Меньшие дозы углеводов, как и следует из закона малых чисел, приведут к меньшим проблемам.

Если вы чувствуете голод через несколько часов после еды, проверьте свой сахар перед перекусом. Голод может вызвать гипогликемию, это однозначно укажет на слишком большую введённую дозу инсулина, и она должна быть скомпенсирована с помощью таблеток глюкозы, как описано в главе 20, соответствующая доза инсулина однозначно должна быть уменьшена назавтра.

Важное правило для диабетиков: если чувствуешь себя голодным – проверь сахар!

Расчёт дозы «Регуляра» на перекус.

Есть несколько различных подходов.

Самый простой – принять решение, что в перекус вы съедаете ровно в два раза меньше углеводов и белка, чем за обедом или ужином. Помните, что жир не влияет напрямую на сахар крови, так что учитывать надо углеводы и белки. Компенсируйте перекус ровно половиной от дозы инсулина, которую вы используете для компенсации того приёма пищи, на который вы ориентируетесь (обед или ужин).

Если перекус составляет 1/3 или ? от выбранного вами приёма пищи, соответственно используйте 1/3 или ? и от дозы инсулина, округлённой до ? единицы. Вводите инсулин за такое же время до перекуса, как и до обычного приёма пищи. В крайнем случае, можно воспользоваться «Лизпро» и ввести его за 20 минут до еды, вместо 45 минут для «Регуляра». Но помните, что «Лизпро» нужно только лишь 2/3 от дозы «Регуляра».

Если во время перекуса пропорции углеводов и белка по отношению к обычному приёму пищи не соблюдаются, воспользуйтесь методом расчёта для обычного приёма пищи. Для проверки правильности расчётов пропустите обед и введение инсулина на обед, а перекусите и введите инсулин на перекус. Измерьте сахар перед перекусом и через 5 часов после еды. Это поможет вам скорректировать дозу, когда вы в следующий раз решите проделать такой же эксперимент (возможно, через несколько дней, если вы не захотите пропускать два обеда подряд). Возможно, вы решите проделать этот эксперимент несколько раз, чтобы убедиться в правильности подобранной дозы.

Если вы решите, что перекусы будут содержать лишь небольшое количество белка (скажем, меньше, чем 85 грамм) и не будут содержать углеводов, то вы можете ввести «Регуляр» за 20 минут до еды, а не за 45, как обычно. Это происходит из-за того, что белок превращается в глюкозу значительно медленнее, чем углеводы. Убедитесь, что содержимое белков и углеводов одинаково во всех ваших перекусах, чтобы не ставить больше надо собой экспериментов.

Последнее, но важное замечание: контроль сахара будет проще, если вы не будете перекусывать вообще. Также важно помнить, что доза вводимого для компенсации приёма пищи или перекуса «быстрого» инсулина («Лизпро») должна быть 2/3 от дозы «Регуляра».

Каков должен быть уровень сахара крови?

По моему опыту, показатели сахара для не страдающего ожирением, небеременного и не страдающего диабетом взрослого колеблются около цифры 4,6 ммоль/л. У детей немного меньше. В течение часа после приёма высокоуглеводной пищи уровень сахара даже у недиабетиков будет существенно выше. Это, однако, не «естественно», т.к. в течение почти всей человеческой истории до начала сельскохозяйственной революции, т.е. примерно 10 тысяч лет назад высокоуглеводная диета не была чем-то обычным. Американцы сейчас съедают в среднем в год порядка 68 кг сахара, это больше, чем средний человек съедал за всю жизнь 10 тыс. лет назад. В наши дни «быстрые» углеводы являются основным источником энергии. Таким образом, если опустить повышение сахара крови сразу после употребления высокоуглеводной пищи, то сахар крови должен быть в районе 4,6 ммоль/л.

Некоторые недавние исследования показали возрастание риска сердечных и других причин смерти при превышении уровня сахара или эквивалентных значений HgbA_1Cпоказатель 4,2 ммоль/л.

Исходя из вышеизложенного, я рекомендую диабетикам II типа, которые вводят мало или почти не вводят инсулин, поддерживать уровень сахара 4,4 – 4,7 ммоль/л. Т.к. для диабетиков I и II типа, которые применяют экзогенный инсулин, всегда есть вероятность гипогликемии, я рекомендую им, по крайней мере сначала, стремиться поддерживать уровень в 5 ммоль/л.

Как вы узнаете в следующем разделе, мы пытаемся корректировать сахар, если он выше или ниже целевых значений. Т.к. мы соблюдаем низкоуглеводную диету, целевые значения должны быть постоянными перед, во время и после еды, как это, вероятно, было у наших далёких предков.

В некоторых случаях я устанавливаю более высокие целевые значения сахара:

Если у кого-либо сахара были долгое время большими, то такие люди могут испытывать неприятные симптомы гипогликемии даже в случае снижения до 4,6 – 5 ммоль/л. Поэтому, если у пациента долгое время были показатели сахара в районе 14 ммоль/л, то я для начала устанавливаю целевое значение в 7,8 ммоль/л. Далее он постепенно будет снижаться до обычных значений в течение нескольких недель.

Т.к. изначальные рассчитанные дозы инсулина могут оказаться слишком большими, несмотря на предостережения, приведённые выше, рекомендуется использовать ещё один способ обеспечения безопасности. Мы можем установить целевое значение сахара в 6,7 ммоль/л, а затем снижать его постепенно до 5 ммоль/л, пока не станет очевидно, что показателей сахара менее 3,9 ммоль/л не наблюдается. Это также может помочь избежать ошибок пациентам на первоначальном этапе, когда ещё сложно выполнять все рекомендации точно и правильно.

Некоторые пациенты по какой-то причине не точно следуют тому, что рассказывается в этой книге или на приёме в моём офисе, особенно в части соблюдения диеты. Эти ребята неизбежно сталкиваются с «американскими горками» сахара, хотя и в меньших, чем ранее масштабах. Для них также безопаснее установить первоначальный показатель в 5 ммоль/л. Аналогичная ситуация может возникнуть и у тех, кто сталкивается с неожиданно большими физическими нагрузками – разнорабочие или маленькие дети, например.

У тех, кто пользуется инсулиновыми помпами, может быть гораздо больший разброс в усваиваемости инсулина, чем у тех, кто пользуется шприцами. В этом случае я также считаю необходимым установить первоначальное целевое значение выше, во избежание гипогликемии.

И последний, но важный случай: люди, страдающие гастропарезом (см. главу 22). Для них более высокие целевые значения часто бывают совершенно необходимы из-за непредсказуемых колебаний сахара крови.

Быстрая коррекция повышенного уровня сахара: расчёт дозы «Лизпро».

Рано или поздно по причине несоблюдения диеты, инфекционного заболевания, утренней зарядки, даже эмоционального стресса или ошибок в расчёте порций еды сахар крови может значительно вырасти относительно целевых значений. Если ваши бета-клетки всё ещё вырабатывают значимое количество инсулина, сахар вернётся к норме в течение нескольких часов. С другой стороны, вы, как и я, можете не вырабатывать вообще или вырабатывать очень мало своего инсулина, или быть инсулинрезистентным к своему инсулину. В любом из этих случаев ваш лечащий врач может назначить вам применять «Лизпро», «Глюлизин» или «Аспарт» в случае, если сахар станет слишком большим⁹⁵. Т.к. они действуют значительно быстрее, то применение их предпочтительнее именно для компенсации повышения сахара (если вы сейчас компенсируете повышения сахара с помощью «Регуляра», меняйте его на «Лизпро» с осторожностью – см. «Некоторые окончательные соображения касательно инсулинов «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» далее в этой главе). Чтобы сделать это правильно, вы должны для начала выяснить, как именно снижают сахар ?, 1 или 5 единиц «Лизпро», обычно он сильнее «Регуляра» на 50%.

Это потребует ещё одного эксперимента.

Дождитесь, когда сахар крови будет на 1,1 ммоль/л выше целевого значения (но это не должна быть ситуация, когда измерение происходит в период повышения сахара – эффект утренней зари может исказить результаты). Чтобы убедиться в том, что болюсный инсулин перестал действовать, измерение должно производиться как минимум через 5 часов после последнего укола. Убедитесь, что вы не забыли с утра сделать укол базального инсулина. Для этого теста пропустите один приём пищи и сопутствующий ему укол базального инсулина.

Теперь обратимся к Таблице 19-1, которая описывает, насколько одна единица «Лизпро» должна понизить сахар, но только и исключительно для этой попытки.

Левая колонка показывает объём дневных доз базального инсулина. Средняя колонка содержит величину, на которую, вероятно, одна единица «Лизпро» понизит сахар. Правая колонка содержит величину, на которую вероятно понизится сахар при использовании разбавленного 3:1 «Лизпро».

Снова обращу ваше внимание: указанные в таблице величины лишь примерны. Они нужны для того, чтобы выбрать, сколько «Лизпро» вы возьмёте для этого эксперимента. Третья колонка нужна для тех, кто применяет очень малые дозы, например, для детей.

Запишите ваш повышенный показатель сахара, определите количество «Лизпро» по таблице, необходимое для приведения сахара к целевому значению. Предположим, что общее количество базового инсулина («Детемир»/ «Гларгин»/ «NPH»), которое вам требуется – 9 единиц. Затем определим по таблице, на сколько снизит сахар одна единица «Лизпро» - на 3 ммоль/л. Далее предположим, что показатель сахара во время эксперимента – 9,72 ммоль/л, а целевой показатель – 5, 56 ммоль/л. Следовательно, вам требуется снизить сахар на 4,16 ммоль/л. Поделив 4,16 на 3 получим 1,38 единицы «Лизпро». Округлив в меньшую сторону до ? единицы получим 1 ? единицы. 1,25х3 = 3,75 ммоль/л, что близко к требуемому снижению на 4,16 ммоль/л, так что можно вводить 1 ? единицы.

Таблица 19-1 Ожидаемое влияние 1 единицы «Лизпро» на сахар крови

Общая дневная доза «длинного» или «среднего» неразбавленного инсулина, единиц⁹⁶

Снижение сахара от одной единицы неразбавленного инсулина «Лизпро», ммоль/л

Снижение сахара от одной единицы разбавленного (3:1) инсулина «Лизпро», ммоль/л

2

13,3

3,3

3

10

2,5

4

6,7

1,7

5

5,3

1,3

6

4,4

1,1

7

3,8

0,9

8

3,3

0,8

10

2,7

0,7

13

2,1

0,5

16

1,7

0,4

20

1,3

0,33

25

1,1

0,27

Проверьте сахара через 4, 5 и 6 часов после укола⁹⁷. Наименьшее значение покажет вам не только, на сколько падает сахар, но и в течение какого времени. Для большинства верно предположение, что «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» заканчивают своё действие через 6 часов. Если самое нижнее значение сахара окажется через 6 часов или около того, теоретически вам следует в следующий раз ждать именно это количество времени, чтобы узнать, нужен ли вам ещё один укол «Лизпро», чтобы снизить сахар до целевых значений. Предположим, что в примере выше 1 ? единицы «Лизпро» снизили ваш сахар с 9,72 до 4,5 ммоль/л через 5 часов, и в течение следующих 6 часов он больше не понижался. Таким образом вы узнали, что 1 ? единицы «Лизпро» снизили сахар на 5,22 ммоль/л, что даёт нам цифру в 5,22:1,25 ? 4,17 ммоль/л – именно на столько снижает сахар одна единица «Лизпро». Какова бы ни была цифра в вашем конкретном случае, запишите её в «Глюкограф» в строку «1 единица снижает сахар на ____ ммоль/л». В нашем примере изначальное предположение, что 1 единица «Лизпро» даёт снижение на 3 ммоль/л было превышено почти на 38%. Это случается, и именно поэтому мы и проводим эксперимент.

Если в любой момент вы обнаружите, что сахара ушёл на 0,56 ммоль/л или более ниже целевого показателя, немедленно скорректируйте сахар с помощью таблеток глюкозы, как описано в следующей главе, чтобы избежать гипогликемии. В листе записи зафиксируйте, сколько таблеток глюкозы было съедено. После того, как вы прочтёте следующую главу, вы поймёте, как количество таблеток поможет вам закончить расчёты не проводить эксперимент заново с нуля. Как уже говорилось в начале этой главы, вам нет необходимости делать все эти расчёты самостоятельно, это задача вашего лечащего врача (Но не в случае России – прим. пер.)

В каких случаях компенсировать слишком высокий сахар.

Т.к. вы знаете уже, на сколько именно 1 единица «Лизпро» снижает сахар, вы готовы быстро скомпенсировать высокий сахар, если он будет слишком превышать целевое значение. Всё, что потребуется – ввести нужную дозу. В течение нескольких часов сахар, вероятно, вернётся к целевым значениям, если только в вашем случае малые дозы «Лизпро» не работают очень медленно, или если у вас не слишком высокий сахар, и вам потребуется более 7 единиц (разделённых на дозы по 7 единиц и менее). Эти дополнительные дозы называются дозами покрытия. Как только вы закончили процесс тонкой настройки доз, вам крайне редко будет требоваться использовать такие дозы покрытия, если только вы не переели, не заболели инфекционным заболеванием или не страдаете гастропарезом.

Никогда не компенсируйте повышенный сахар с помощью «Лизпро», если предыдущая доза «Регуляра» или «Лизпро» ещё не закончила своё действие. Иначе велика вероятность гипогликемии, это одна из причин, по которым необходимо точно знать, сколько именно длится действие конкретного инсулина.

Для расчётов удобно считать, что «быстрые» и «сверхбыстрые» инсулины действуют в течение 5 часов после укола, даже если Таблица 17-1 показывает 8-10 и 6-7 часов соответственно. Причина, по которой мы берём не совсем правильное числа в том, что если взять даже период в 6 часов после каждого укола «быстрых» инсулинов (например, перед едой или перед сном), вы не только получите неудобство в распределении времени еды и сна, но вынуждены будете бодрствовать минимум по 18 часов в сутки, оставляя на сон всего 6 часов. Таким образом, 5 часов – наиболее удобный период времени для расчётов, исходя из подтверждённого предположения, что падение сахара после этого периода минимально. Мы подошли к главному правилу коррекции повышенных сахаров: перед вводом корректировочных доз инсулина подождать минимум 5 часов после ввода последней дозы «быстрого» инсулина.

Предположим, что ваше целевое значение – 5 ммоль/л, вы просыпаетесь утром и обнаруживаете, что ваш сахар натощак – 6,11 ммоль/л, превышение на 1,11 ммоль/л. Если 1 единица «Лизпро» понижает ваш сахар на 2,22 ммоль/л, то можете ввести 0,5 единицы для компенсации. Если вы планируете завтрак через 40 минут, просто введите ещё ? единицы дополнительно к вашей обычной дозе на завтрак.

Через 5 часов после ввода инсулина для компенсации обеда вы можете обнаружить, что сахар превышает ваше целевое значение на 3,33 ммоль/л. Если 1 единица «Лизпро» снижает ваш сахар на 2,22 ммоль/л, то сразу введите 1 ? единицы.

Важное отклонение от правила 5 часов – дети, те, кто спит более 9 часов и те, кто ест чаще, чем раз в 5 часов. Этим людям необходимо корректировать сахар один раз в сутки утром, если только не ставить специально будильник на 5-7 часов после ужина. Это же время (по будильнику ночью) подойдёт для ввода ночной дозы «длинного» инсулина, так что между ночной и утренней дозой пройдёт менее 9 часов, что необходимо с учётом феномена утренней зари (см. далее).

Применение «Лизпро» для компенсации «феномена утренней зари».

Многие из нас обнаруживают, что сахар растёт в короткий период между пробуждением и завтраком сахар растёт. Вот почему в первые две недели с начала использования нашего метода необходимо измерять сахар не только при пробуждении, но и сразу перед завтраком. Если такое происходит регулярно, вам следует компенсировать это перед тем, как сахар начнёт повышаться, с помощью введения соответствующей дозы «Лизпро». Я обнаружил, что мне необходимо уколоть ? единицы «Лизпро» каждое утро сразу после пробуждения в дополнение к любому инсулину, используемому для компенсации немного повышенного сахара натощак.

Что делать, если результаты не соответствуют ожиданиям.

В некоторых ситуациях «Лизпро» не снижает сахар на столько, как вы ожидали в результате проделанной калибровки. Давайте посмотрим, почему это может происходить.

Ваш инсулин помутнел. Если сахар не снизился настолько, как вы ожидали, поднесите флакон к свету, чтобы убедиться в отсутствии помутнения раствора. Сравните его с новым флаконом. «Лизпро» должен быть абсолютно прозрачен; если же вы заметили хотя бы лёгкое помутнение – значит, он испорчен и должен быть заменён. Также флакон следует заменить. Если он подвергался заморозке, хранился в жарком месте, или же вы хранили его не в холодильнике дольше трёх месяцев, т.к. различные температурные условия, отличные от средних значений, также приводят к снижению его эффективности.

Сахар крови натощак при пробуждении слишком высок и не снижается.

Феномен утренней зари вызывает инсулинрезистентность у разных людей по-разному: у кого-то больше, у кого-то меньше. Если у вас с утра повышенный сахар, то вам может потребоваться больше инсулина для компенсации его, чем через 4 или более часов позднее этим же днём. Если у вас именно эта ситуация, вам следует проверить ваш профиль сахара вместе с вашим лечащим врачом. Вероятно, вам посоветуют увеличить утреннюю дозу на треть, на половину или в другой пропорции. Через три часа после пробуждения этого увеличения больше не будет нужно.

Во избежание ночного повышенного сахара убедитесь, что между вводом болюсного инсулина на ужин и ночным базальным инсулином прошло не меньше 5 часов. Возможно будет лучше уменьшить количества съеденного за ужином белка и уж точно не следует перекусывать на ночь. Убедитесь, что вы вкололи инсулин на ночь не более, чем за 9 часов до введения утреннего базального инсулина.

Показатель сахара крови превышает 11 или 16,5 ммоль/л. При таких показателях мы становимся более резистентными к вводимому инсулину. Это может быть критично, т.к. сахар повышается до 14 ммоль/л и выше. Однако момент, когда резистентность становится критичной точно не определяется, его величина сложно вычисляется. Я крайне редко сталкиваюсь в своей практике с такими сахарами, если дозы инсулина подобраны правильно, а диета соблюдается. Если у вас наблюдается столь высокий сахар, скомпенсируйте его с помощью вычисленных обычным способом доз «Лизпро» и подождите обычные 5 часов, затем измерьте сахар снова. Если он не вернулся к норме, снова скомпенсируйте его с помощью обычно рассчитанной дозы «Лизпро», обычно вторая компенсация уже приводит сахар в норму.

Инфекции. Если вводимые дозы инсулина менее эффективны, чем обычно, возможно, вы подхватили инфекцию. Однажды мы обнаружили у пациента кишечную инфекцию под названием «дивертикулит» только потому, что он был достаточно мудр и позвонил мне, как только его сахар крови стал чуть меньше реагировать на стандартные для него дозы инсулина. Очень важно, чтобы вы сообщали своему лечащему врачу, как только обнаружите, что инсулин теряет свою былую эффективность. См. главу 21.

Внутримышечные инъекции снижают сахар быстрее.

Внутримышечные инъекции могут быть полезны для более быстрого понижения сахара, чем обычные подкожные инъекции. Не следует использовать их для введения ваших обычных доз «Регуляра» на еду, и никогда не следует вводить «Гларгин», «Детемир» или NPH в мышцы – для ускорения действия «длинного» инсулина это не имеет никакого значения.

Обычно внутримышечно введённый «Лизпро» начинает действовать через 5 минут. Он заканчивает своё действие на 1 час ранее введённого подкожно, и приведёт к норме сахар примерно через 3 часа.

Проблемы, на которые следует обратить внимание.

При внутримышечном введении возможны некоторые проблемы, которые не возникают при подкожном введении, поэтому я даю своим пациентам возможность самим выбирать, пользоваться ли им, и вполне понимаю тех, кто от него отказывается:

Жирные руки. Если у вас жирные руки, даже не пытайтесь использовать внутримышечное введение. Если у вас дельтовидные мышцы покрыты большим слоем жира (см. Рис. 19-2), то игла инсулинового шприца будет слишком короткой для того, чтобы попасть в мышцу.

Отсутствующие мышцы. Даже у людей со средним телосложением иногда «отсутствуют» мышцы, из-за чего даже длинная (1/2 дюйма) игла не может проникнуть достаточно глубоко. Т.к. мы не можем точно сказать, попала ли игла в мышцу, нам приходится долго ждать для перепроверки сахара, чтобы ввести ещё один укол в случае необходимости.

Попадание в кровеносный сосуд. Вероятность этого гораздо выше, чем при подкожных инъекциях. Это достаточно болезненно. Это также может привести к появлению пятен крови на рубашке, если вы делаете укол через рукав, как это делаю я. По моим расчётам, я попадаю в сосуд один раз из тридцати. (См. инструкцию по использованию перекиси водорода для удаления пятен крови с одежды ранее в этой книге).

Боль. Если по каким-либо причинам вам не удаётся ввести иглу быстро (как будто при игре в дартс), то внутримышечные инъекции могут быть достаточно болезненными, даже не пытайтесь в таком случае их проводить.

Техника внутримышечных инъекций.

Пожалуйста, после прочтения данных инструкций просмотрите рисунок 19-2. Не используйте шприцы с новыми коротким иглами. Я всегда держу под рукой для такого случая набор шприцев с ? дюймовыми иглами.

Найдите дельтовидную мышцу, как показано на рисунке 19-2. Он начинается на плече и заканчивается примерно на 1/3 длины руки. Она имеет V-образную форму в нижней своей части, вы можете нащупать это V-образное окончание пальцами, если вытянете руку параллельно полу, это напряжёт мышцу и сделает её более доступной для прощупывания. Обычно для инъекции мы используем именно её, т.к. её легко обнаружить, она относительно большая и толстая, и обычно меньше покрыта слоем подкожного жира.

Теперь расслабьте свою менее развитую руку, дав ей свободно повиснуть (левую, если вы правша и наоборот). Это расслабит мышцу, чтобы игла могла легко войти.

Место ввода будет возле верхней (широкой) части мышцы, примерно на 4 см ниже плеча (примерно там, где стрелка на рисунке). Мы используем именно эту часть, т.к. в неё легче попасть иглой, кроме того, мы не хотим повредить подмышечный нерв, проходящий недалеко от угла мышцы (нижняя часть V).

Расслабьте руку, а затем введите шприц быстрым движением, как при игре в дартс, но, конечно, не выпуская сам шприц из руки. Собирать часть тела пальцами, как при подкожных инъекциях, не надо. Не следует вводить иглу под углом, вводите иглу перпендикулярно коже. Делайте укол быстро, иначе внутримышечный укол может быть болезненным. Быстро надавите на поршень, чтобы ввести инсулин, затем извлеките иглу. Прижмите место укола пальцем, чтобы не допустить вытекания крови.

Если укол показался вам болезненным, вероятно вы попали в маленький кровеносный сосуд, так что будьте готовы к тому, что выступит немного крови. В этом случае сильно прижмите место укола пальцем и держите около минуты. Если прижать несильно, то под кожей образуется небольшое кровоизлияние, место которого может быть довольно болезненным. Через несколько часов получившийся синяк поменяет цвет на жёлтый, синий или чёрный. Если вы делали укол через рубашку или блузку, воспользуйтесь перекисью водорода для устранения пятне крови (см. инструкцию ранее в этой книге).

Рисунок 19-2

После того, как вы сделали несколько уколов вашей рабочей рукой, попробуйте руки поменять. Сначала вам покажется это неудобным. Но потом вы привыкнете и сможете делать себе уколы любой рукой.

Смешанная терапия – инсулин и ИСА.

Как уже было сказано ранее, если вы ещё вырабатываете свой собственный инсулин, и вы инсулинрезистентны, вам в некоторых случаях перед едой можно применять Росиглитазон вместо инсулина. Это зависит от вашего профиля сахара после еды. С медицинской точки зрения в такой замене нет смысла, но с точке зрения удобства так может быть лучше. Помните, однако, что вам следует подождать минимум 60 минут перед началом еды. С этой точке зрения укол инсулина «Регуляр» может показаться более удобным, т.к. после него ждать всего лишь 45 минут.

Более важным случаем использования ИСА вместе с инсулином может быть ситуация, когда у пациента несть избыточный вес или заболевание «синдром поликистозных яичников», а также доза «длинного» инсулина на ночь превышает 8-10 единиц. Это предполагает, что у пациента есть инсулинрезистентность на один из видов ИСА или ИИ. Напоминаю, что ИСА повышает восприимчивость к инсулину. Большие дозы инсулина способствуют образованию жира, конечно, и могут привести к дальнейшей дерегуляции и снижению чувствительности к инсулину. Для полных людей чем меньше инсулина вводится, тем лучше.

Если ваш лечащий врач решит вводить вам на ночь один из ИСА, он захочет, чтобы вы вводили их постепенно, одновременно снижая дозу базального инсулина. Врач скорее всего захочет начать с метформина продлённого действия, т.к. он действует всю ночь и скорее всего не вызовет дискомфорта в желудке, что иногда случается при использовании более быстродействующих версий. Если доза инсулина на ночь не снижается даже при использовании максимальных доз ИСА на ночь, значит, их применение в этом конкретном случае бесполезно и их надо отменить.

FDA предостерегает от использования росиглитазона или пиоглитазона людьми, использующими инсулин, т.к. есть хот и небольшой, но риск возникновения застойной сердечной недостаточности, вызванной застоем жидкости у особо восприимчивых лиц⁹⁸. Это ограничение не распространяется на метформин или ИИ.

Нужно ли записывать ежедневно профиль сахара крови после того, как дозы инсулина были точно отрегулированы?

И диабетики I типа, и те диабетики II типа, чьи бета-клетки производят мало или не производят инсулин вовсе, показывают значительные изменения в показателях сахара крови даже при относительно небольших изменениях в диете, уровне физической активности и т.п. Если сахар крови постоянно показывает изменение на 1,11 ммоль/л в течение дня, то вам, вероятно, следует ежедневно измерять сахар крови до конца жизни. Такое частое измерение необходимо, чтобы вы могли корректировать высокие сахара крови с помощью «Лизпро» или слишком низкие показатели с помощью таблеток глюкозы (см. следующий раздел).

У меня было много пациентов, соблюдающих наш режим лечения, чьи сахара были достаточно стабильными, даже при условии, что им требовалось ежедневно 5 уколов инсулина. Таки людям обычно требуется мало инсулина – для взрослых это менее 8 единиц суммарно в день. Если вы попадаете в эту категорию, вероятно, ваши бета-клетки ещё производят свой инсулин. Это позволяет вашему организму выравнивать пики и провалы, которые в противном случае возникали бы в вашем профиле сахара крови. В таком стабильном случае (сахар колеблется менее, чем на 1,11 ммоль/л) нет необходимости ежедневно контролировать сахар. Вместо этого было бы полезно собирать полный профиль (5-7 тестов) в течение дня каждые две недели. Если вы заметите отклонения, следует продолжить измерения в течение нескольких следующих дней, чтобы увидеть, будут ли они продолжаться или нет. Если будут, то вам следует связаться со своим лечащим врачом, возможно, он захочет выяснить, с чем эти изменения связаны. Если вы заболели, или, скажем, у вас есть ребёнок школьного возраста, который может прибегать с улицы замёрзшим, вы можете решить проверять свой сахар ежедневно. Если ваш врач прописал вам стероиды в таблетках или в виде уколов для лечения других заболеваний, таких как астма или бурсит, то вам следует проводить проверку сахара крови ежедневно, т.к. профиль сахара крови существенно изменится.

Ещё несколько соображений о «Лизпро», «Аспарте» и «Глюлизине».

Возможно вы читали одну из моих предыдущих книг и уже компенсируете повышенный сахар с помощью «Регуляра». Если это так, то будьте осторожны, применяя «Лизпро», «Глюлизин» или «Аспарт». Они более эффективны, чем «Регуляр», поэтому одна и та же их доза снижает сахар больше, чем та же доза «Регуляра». Например, я обнаружил, что 1 единица «Регуляра» снижает сахар на 2,22 ммоль/л, 1 единица «Лизпро» снизит сахар на 3,33 ммоль/л. Именно поэтому я рекомендую вводит для начала всего 2/3 дозы «Лизпро» от дозы «Регуляра». Далее, основываясь на влиянии её на сахар крови, вы уже сможете подобрать правильную дозу.

Я также обнаружил, что если использовать «Лизпро» для компенсации еды, то сахар крови становится менее предсказуемым, чем если его компенсировать с помощью «Регуляра». Этот эффект не был описан при клинических испытаниях, возможно из-за того, что при испытаниях пациенты соблюдали высокоуглеводную диету, при которой колебания сахара столь высоки, что этот эффект не был заметен. Несмотря на этот эффект, я считаю, что «Лизпро» отлично помогает тем, кто применяет его правильно. Я рад, что он сейчас легко доступен. Стоит также упомянуть, что «Лизпро» доступен в маленьких картриджах (3 см?). Его легко и удобно можно носить в кармане или кошельке, он не требует охлаждения. При использовании картриджей вставьте иглу в него и затем очень медленно вытащите поршень шприца. Не впускайте воздух внутрь картриджа. Если вы набрали слишком много инсулина, не впрыскивайте его обратно, сбросьте излишек в мусорную корзину, в цветочный горшок и т.п.

«Аспарт» и «Глюлизин» действуют практически также, как «Лизпро», хотя и чуть менее быстро.

Инсулиновые помпы.

Много усилий и средств было потрачено для продвижения на рынке инсулиновых помп. Они были разработаны для того, чтобы сделать легче многократный ежедневный ввод инсулина. Они также позволяют отказаться от «длинного» инсулина.

Сам прибор состоит из двух частей:

Помпы размером с небольшой карманный калькулятор, который можно носить на ремне, держать в кармане или прицепить к одежде.

Пластиковая трубка с иглой, которая вводится под кожу, обычно сразу над талией. Игла и пластиковая трубка обычно меняются каждые 2-3 дня.

Помпа заправляется раствором «Лизпро» или другого «ультрабыстрого» инсулина, одной заправки хватает на несколько дней. Помпа осуществляет впрыск малых доз базального инсулина на протяжении всего дня, давая тот же эффект, что и введение «длинного» инсулина дважды в день. Базальный уровень инсулина обычно выставляется пользователем, он также может быть настроен изменяться автоматически в разное время дня. Дозы инсулина перед едой или корректирующие дозы после еды быстро выставляются на помпе и затем вводятся одним нажатием кнопки.

Инсулиновые помпы имеют следующие преимущества:

Не нужно носить с собой набор шприцев, однако катетеры и другие расходные материалы всё равно носить с собой надо.

Ввод корректирующих доз очень лёгок и удобен.

Помпы могут быть настроены автоматически повышать базальный инсулин незадолго перед пробуждением утром, тем самым компенсируя «феномен утренней зари».

С другой стороны, помпы имеют и ряд недостатков:

Отказ помпы, катетер может выскочить из кожи, свёртывание инсулина, перегиб или разрыв трубки – всё это может случиться, несмотря на сложную систему мониторинга и сигнализации о состоянии помпы. В результате у многих пациентов I типа возникал ночью кетоацидоз.

Есть существенный риск занести инфекцию в месте, где под кожу введена игла катетера. В некоторых случаях требовалось даже хирургическое вмешательство для установки дренажа.

Бывают также случаи гипогликемии средней тяжести, возможно, из-за механических проблем с помпой.

Их нельзя использовать для внутримышечного введения инсулина для более быстрой компенсации повышенных сахаров.

У всех пациентов, кого я наблюдал, и кто использует помпы в течение долгого времени (семь и более лет), имеется фиброз (образование рубцов) в месте ввода катетера. Это настолько ухудшало усвояемость инсулина, что даже большие дозы его не справлялись с контролем сахара крови. У таких пациентов влияние помпы на сахар было непостоянным.

До недавнего времени на помпах нельзя было настроить дозы меньшие, чем 0,1 единицы в час. Это приводило к тому, что минимальная доза базального инсулина была 2,4 единицы в сутки, что не давало возможности проводить тонкую настройку вводимых доз. Например, мне требуется 3 единицы «Гларгина» дважды в день в качестве базального инсулина. В случае использования помпы мне пришлось бы вводить либо слишком мало – 4,8 единицы (2х2,4), либо слишком много – 7,2 единицы (3х2,4). Некоторые производители сейчас выпускают помпы с возможностью ввода до 0,01 единицы в час, что решает данную проблему.

Многим не нравится сам факт того, что в их тело будет постоянно вставлена игла катетера.

У людей возникают сложности с четырьмя важным процессами – сном, принятием душа, плаванием и сексом.

По моему опыту, помпы не обеспечивают лучшего контроля за сахаром крови, чем многократные уколы. Вопреки сложившемуся мнению, помпы вовсе не измеряют уровень сахара крови постоянно и не корректируют его автоматически. Более того, большинство помп запрограммировано вводить болюсный инсулин, рассчитанный на компенсацию различных доз углеводов, при этом совершенно не учитывается съеденный белок и Закон Малых чисел.

Недавно в продажу поступила помпа («ОмниПод»), которая использует очень тонкую иглу и очень хорошую и короткую трубку. С ней боль от введения иглы практически ушла, и проблемы с присутствием инородного предмета под кожей значительно уменьшились. Но шаг дозы базального инсулина, однако, все ещё высок – 0,5 единицы в час. Возможно, этот недостаток будет устранён в будущем.

Ингаляционный инсулин.

В 2006 году FDA одобрила применение порошкообразного инсулина, вдыхаемого через рот и всасывающегося через лёгкие. Он производится компанией «Пфайзер» и продаётся под маркой «Эксубера» (Exubera⁹⁹). Аналогичные продукты разрабатываются и другими производителями.

Наконец разработан препарат, который вводится, не нарушая кожные покровы. Многие врачи и пациенты хвалят это достижение. Для диабетиков это и в самом деле преимущество, но не слишком ли это хорошо, чтобы быть правдой?

Продукт расфасован в пакеты по 1 и 3 мг и применяется в виде аэрозоля – пластикового баллончика примерно 5 см в диаметре, 16,5 см длиной в сложенном состоянии и примерно 28 см в рабочем. Разрешён к применению перед едой для диабетиков I и II типа.

Если вы уже попробовали предложенный мной метод безболезненных инъекций, вероятно, вам покажется, что данный способ вдыхания не имеет преимуществ. Однако для основной массы тех, кто принимает инсулин, вводя его большими дозами, что же для них? Для них это просто спасение, также, как и для тех, что слышал ужасающие истории о болезненных уколах (скажем, от известной организации – Исследовательского фонда детского диабета). Множество таких людей откажутся от ввода инсулина через укол, и скорее предпочтут иметь высокие сахара крови или предпочтут глотать мощные сахароснижающие оральные препараты, которые практически выжигают бета клетки. Такие люди и создают рынок для вдыхаемого инсулина, хотя и преимущества для них также значительны.

Каковы же недостатки такого инсулина? Приведу их ниже:

Долгосрочные осложнения на лёгкие.

Цена одной дозы будет значительно выше, чем при уколах. Неизвестно, будет ли она компенсироваться страховыми компаниями (актуально для США – прим. пер.).

Необходимость постоянно носить с собой достаточно большой флакон.

Каждый миллиграмм порошка равен по действию 1-3 единицам инсулина после усвоения. Тем, кто применяет дозы, меньшие 1 единицы, такой способ приёма не подойдёт.

Реально усвоенная доза инсулина может меняться от одного впрыска к другому, от 1-2 единиц на 1 мг пакет и до 3-9 единиц на 3 мг пакет. Это делает невозможным точный подбор дозы. Для тех, кто потребляет большое количество углеводов и, соответственно, использует большие дозы инсулина для компенсации, это может и не иметь большого значения, т.к. они не следуют нашим рекомендациям, их сахар крови и так демонстрирует «американские горки». Если вы читаете эту книгу, то скорее всего, вы хотите избежать этого.

FDA также призывает воздержаться от применения данного лекарства, если вы простужены, курите, имеете лёгочные заболевания, такие как астма, сезонный аллергический кашель и т.п.

Есть ли диабетики, которые получают преимущества от использования вдыхаемого инсулина? Я полагаю, что для страдающих ожирением диабетиков II типа, у которых вырабатывается значимое количество собственного инсулина и которые не могут справиться со страстью к углеводам, не хотят использовать лекарства, стимулирующие выработку инсулина, но хотят вернуть сахар крови к более-менее нормальным значениям – для таких людей вдыхаемый инсулин может быть полезен. Они, скорее всего, никогда не будут иметь нормальный уровень сахара, но они могут и не волноваться по этому поводу.