Подагрический артрит
Подагрический артрит – это следствие хронического нарушения обмена веществ (подагры), вызванное отложением в суставах солей мочевой кислоты (уратов) с последующим развитием в тканях сустава воспаления, а затем и нарушений его структуры и функций. Среди заболевших преобладают мужчины в возрасте старше 40 лет. У женщин подагра развивается существенно реже и только во время климакса.
Подагрой чаще всего страдают люди, предпочитающие высококалорийную пищу с преобладанием мясных блюд. В них как раз и содержится максимальное количество пуриновых оснований, которые на конечном этапе своего метаболизма превращаются (под воздействием различных ферментов) в мочевую кислоту. Помимо мяса, пуринами богаты субпродукты (почки, печень, мозги, языки), рыба (судак, щука, сельдь, треска, шпроты, сардины), а также некоторые продукты растительного происхождения – бобовые, грибы (особенно благородные белые и грузди), шпинат.
Подагра может быть первичной и вторичной. Первичная возникает при наследственных нарушениях пуринового обмена, а вторичная может развиться на фоне сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, алкоголизма. Про последний следует сказать особо. Алкоголь блокирует выведение мочевой кислоты из организма, что, собственно, выявил еще Гиппократ, описавший больного подагрой как человека, склонного к «винопитию и чревоугодию».
Признаки, течение, лечение. Выделяют 3 классических периода течения подагры: доклинический; острых рецидивов; хронический. В доклиническом периоде можно выявить повышение уровня мочевой кислоты при биохимическом исследовании крови. Следует отметить, что в организме здоровых людей содержание мочевой кислоты в крови не должно превышать 0,07 г/л у мужчин и 0,06 г/л у женщин. Если концентрация уратов в крови в течение продолжительного времени сохраняется на уровне от 0,1 г/л и более, возможность развития острой подагрической атаки возрастает до 90 %. В появлении острого подагрического артрита существенную роль играет снижение растворимости солей мочевой кислоты, которое отмечается при смещении рН среды в кислую сторону и низких температурах; последнее имеет значение особенно для периферических суставов.
Первые атаки подагры обычно бывают кратковременными. Приступ начинается, как правило, ночью с сильных болей в суставах, интенсивность которых очень быстро нарастает, и буквально за несколько часов они становятся невыносимыми. Воспаление охватывает один или оба сустава больших пальцев ног или коленные суставы. Гораздо реже поражаются суставы больших пальцев рук, голеностопные, локтевые суставы, пяточные сухожилия и только иногда – лучезапястные суставы. Воспаленный сустав отекает, кожа над ним краснеет, повышается местная температура (рис. 157). Малейшее движение или легкое прикосновение вызывают сильнейшую боль. Приступ длится 3–4 дня, после чего все симптомы неожиданно проходят, а через некоторое время внезапно проявляются снова.
Рис. 157
В начале болезни интервалы между приступами могут составлять от 1 до 8 месяцев, но постепенно они становятся все более короткими, а их продолжительность увеличивается. Обычно приступу предшествует покалывание в пораженном суставе. В период приступа характерны ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов в крови, увеличение содержания мочевой кислоты в крови и моче, появление других биохимических показателей воспалительной реакции. После окончания подагрической атаки функция сустава полностью восстанавливается, но тот, кто хоть раз перенес острый приступ подагры, вряд ли сможет о нем забыть.
Следует отметить, что у половины больных подагра становится хронической уже после первого приступа. Развивается хронический подагрический артрит, при котором начинает разрушаться суставной хрящ, а в сочленяющихся костях образуются полости со скоплениями микрокристаллов урата натрия («пробойники»). Эти кристаллы откладываются также и под кожей, образуя тофусы – твердые узелки белесой окраски, заполненные массой кашицеобразной консистенции. Иногда эти образования прорываются, и из них выделяются кристаллы мочевой кислоты. Ранки заживают в течение нескольких дней.
Подагра обычно легко поддается лечению. Но если не начать его своевременно, поражение будет захватывать все большее количество суставов. Кроме того, ураты натрия могут откладываться в почках, что приводит к развитию мочекаменной болезни и ее осложнений (пиелонефрита).
Лечение подагры строится на сочетании диеты и лекарственной терапии. Из питания нужно устранить или максимально ограничить все продукты с высоким содержанием пуринов, а также крепкий чай, кофе, шоколад. С другой стороны, продукты с низким содержанием пуриновых оснований полезны при подагре. К ним относятся: молоко и молочные продукты, швейцарский сыр, куриные яйца, морковь, белый и черный хлеб, гречневая и перловая крупы, рис, пшено, овсяная мука, яблоки, сливы, груши, абрикосы, апельсины, виноград, лесные и грецкие орехи.
Кроме исключения продуктов, богатых пуринами, и алкоголя следует отказаться и от курения. Рекомендуются прогулки, занятия спортом, легкий физический труд, то есть любое доступное повышение двигательной активности в качестве альтернативы гиподинамии.
Для купирования острого подагрического приступа, сопровождающегося болями, используются нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион и пр.) и колхицин – по 10–12 капель каждые 2–3 часа (специальное противоподагрическое средство, эффективное только в первые 12 часов от начала атаки). Кроме того, применяют уродан, а также питье щелочных минеральных вод в больших количествах. Назначают и большие дозы аллопуринола (до 0,6–0,8 г в сутки, на прием не более 0,2 г). Указанные препараты следует принимать кратковременно – от 3 до 7 дней. Разумеется, больному необходим постельный режим; в течение 2–3 дней – полуголодная, а затем молочная диета с обильным питьем.
Для профилактики повторных атак используется колхицин в низких дозах (1–2 мг/сут) или средства, повышающие степень выделения мочевой кислоты с мочой, так называемые урикозурические препараты – пробенецид, сульфинпиразон (антуран). Аллопуринол снижает синтез мочевой кислоты, поэтому также применяется и при хронической подагре. Однако при развитии поражения почек его доза должна быть уменьшена в 1,5–2 раза.
Правильное лечение дает облегчение уже спустя 1 месяц после его начала. Приступы постепенно становятся менее выраженными, а интервалы между ними увеличиваются. Если через год применения терапии пациент чувствует себя хорошо, можно ограничиться либо соблюдением диеты, либо медикаментозным лечением по выбору больного. Тем, кто хорошо переносит установленную диету, можно постепенно сократить прием лекарств и в конце концов совсем от них отказаться. Тем больным, которым за время лечения так и не удалось привыкнуть к ограничениям в пище, лучше всего вернуться к обычному режиму питания, а прием медикаментов продолжать на протяжении нескольких последующих лет. Кстати, ничего страшного в этом нет, поскольку пуринол неплохо переносится и практически не вызывает побочных эффектов.
