Аденома предстательной железы

Аденома предстательной железы

Аденома простаты – это доброкачественная опухоль предстательной железы. Сегодня все чаше применяется термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ДГПЖ).

Изменения в ткани простаты в возрасте 40 лет имеются приблизительно у 10–20% мужчин, к 80 годам их число достигает 90%. Однако лишь у половины пациентов с ДГПЖ отмечается увеличение предстательной железы и соответствующие жалобы. Средняя обращаемость к урологу по поводу аденомы простаты составляет 113–125 случаев на 100 тысяч мужского населения.

В США увеличение простаты выявляется у 30% мужчин 60 лет и у 43% – 70 лет. На клинические проявления, характерные для аденомы, жалуются 10% представителей сильного пола в 40 лет, 13% – в 50 лет, 34% – в 60, 38% – в 70 лет. В 2000 г. в США лечение аденомы получили 6,5 млн. человек, в 2020 г. их количество возрастет до 10,3 млн.

Причины возникновения аденомы простаты

Средняя масса предстательной железы у юноши составляет 1,6 г, достигая 20 г к 21–30 годам. С возрастом в связи с развитием ДГПЖ рост простаты усиливается и после 50 лет составляет 0,6 г в год.

Увеличенная железа массой менее 25 г считается малой, 25–80 г – средней, свыше 80 г – крупной, а превышающая 250–300 г – гигантской. У 4% мужчин старше 70 лет предстательная железа весит более 100 г. Опубликованы уникальные наблюдения ДГПЖ массой более 1 кг.

Вероятность возникновения жалоб возрастает в 1,5 раза при объеме предстательной железы более 30 мл, в 3,5 раза – при ее величине более 50 мл.

В настоящее время доказано, что к факторам риска развития доброкачественной гиперплазии простаты относятся возраст и уровень тестостерона. Снижение его уровня приводит к уменьшению размеров предстательной железы. Раса, национальность, генетика, особенности питания, сексуальная активность, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ) и поражения печени не провоцируют развитие ДГПЖ.

В то же время, сегодня доказана взаимосвязь между аденомой простаты и возникновением таких заболеваний, как артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД). Установлено, что имеется общность в причине развития всех перечисленных болезней – поражении внутренней выстилки (эндотелия) сосудов. Подробно об эндотелиальной дисфункции читайте в соответствующем разделе. Важно: мужчинам с аденомой простаты следует обратиться не только к урологу, но и к терапевту для соответствующего обследования и исключения АГ, ИБС и СД.

Предстательная железа является гормонально-зависимым органом. Как мы уже сказали, ее рост, развитие и функция зависят от уровня тестостерона плазмы. Однако андрогены в одиночку не вызывают избыточного роста предстательной железы. Развитие гиперплазии происходит в присутствии женских половых гормонов (эстрогенов). Их биологическая роль в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на гладкую мускулатуру половых желез, соединительную ткань и эпителий.

Оказывается, эстрогены в комбинации с андрогенами блокируют в предстательной железе процесс апоптоза – запрограммированной гибели клеток, что приводит к избытку «некачественных» клеток.

Важную роль в возникновении аденомы простаты играют и другие сбои, в том числе гормональной регуляции органа. При этом наблюдается повышенная секреция факторов роста. Нарушения регуляции нормального роста ведут к чрезмерному увеличению предстательной железы и прогрессированию ДГПЖ.

Этапы развития аденомы простаты занимают несколько десятилетий. В начале появляются небольшие изменения в виде узелков, которые затем, увеличиваясь в размерах, превращаются в более крупные. В дальнейшем размер узлов, соотношение стромы (плотной ткани) и эпителия (железистой), а также клеточный состав могут существенно варьировать у различных пациентов.

Стадии течения аденомы простаты

Согласно современной классификации течение аденомы простаты подразделяется на три стадии:

1 стадия (компенсация). Возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря.

Причины нарушений мочеиспускания при аденоме обусловлены разрастанием железистой ткани и сдавлением начальной части мочеиспускательного канала. Аденома простаты является препятствием для тока мочи из мочевого пузыря (рис. 15).

Рисунок 15. Предстательная железа: а – при аденоме; б – в норме

С ростом простаты увеличивается кровенаполнение вен, что усугубляет увеличение объема (до 30%) и сдавление уретры. Присоединившийся спазм мускулатуры мочеиспускательного канала создает дополнительное препятствие для оттока мочи из мочевого пузыря.

2 стадии (субкомпенсация). Прогрессируют расстройства мочеиспускания, и появляется остаточная моча.

3 стадии (декомпенсация). Развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря, и наблюдается парадоксальная ишурия – непроизвольное истечение мочи при переполнении или перерастяжении мочевого пузыря. Присоединяются нарушения работы почек из-за невозможности эффективного опорожнения.

Жалобы

Вопрос. Подскажите, пожалуйста, как проявляется аденома простаты? На какие признаки в первую очередь нужно обратить внимание?

Аденома простаты медленно прогрессирует, протекая волнообразно: периоды ухудшения чередуются с периодами стабилизации или улучшения. Характер жалоб и проявлений зависит от размеров узлов аденомы и присоединения вторичных застойных явлений и инфекции.

Самыми первыми появляются учащение мочеиспускания, истончение струи мочи и уменьшение ее напора. Мужчине приходится часто бегать в туалет, он не может долго находиться за рулем, посещать важные переговоры и мероприятия из-за постоянных позывов. Далее возникают жалобы на неполное опорожнение мочевого пузыря, мочеиспускание «по каплям», необходимость натуживания, парадоксальную ишурию и пр.

Затем присоединяются симптомы, обусловленные вторичными изменениями мочевого пузыря и верхних мочевых путей (почек, мочеточников) – пиелонефрит, камнями мочевого пузыря, хронической почечной недостаточностью.

Острая задержка мочеиспускания

Вопрос: Чем опасна аденома? Какие могут быть последствия?

Частым осложнением аденомы простаты является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая может наблюдаться при любой стадии заболевания. Нередко ОЗМ становится первым клиническим проявлением. Причины возникновения ОЗМ при аденоме простаты:

–механическое препятствие выходу мочи;

–нарушения чувствительности мочевого пузыря и сниженный тонус детрузора;

–перерастяжение мочевого пузыря;

–прием некоторых лекарств, снижающих мышечный тонус.

Провоцирующими факторами при развитии этого осложнения могут быть: нарушение диеты, прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния, обильный прием жидкости, камни, оперативные вмешательства и пр.

ОЗМ является серьезной и опасной проблемой мужчин пожилого и старческого возраста. Факторы риска развития ОЗМ:

–пожилой возраст (в 70 лет риск развития ОЗМ в 8 раз выше, чем в 40 лет);

–объем простаты более 40 мл;

–повышенный уровень простатического специфического антигена (ПСА), о котором я расскажу далее.

При возникновении характерных для аденомы простаты жалоб необходимо обратиться к врачу. Чем раньше будет начато обследование, тем больше шанс на выздоровление.

Оценка выраженности симптомов по шкале IPSS

При первичном обращении врач оценивает длительность болезни, состояние мочевых путей, интересуется наличием предшествующих операций и манипуляций на мочевых путях, характером сопутствующей патологии (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т. п.).

Симптомы заболевания оцениваются количественно, используя международную шкалу оценки прогноза International Scoring Prognostic System (IPSS). Пациенту предлагают ответить на вопросы в таблице 1, затем записывают количественную оценку каждого ответа в баллах.

Потом суммируют общее количество баллов в таблице. Выраженность жалоб при показателях 0–7 расценивается как незначительная, при 8–19 – как умеренная, а при 20–35 – как тяжелая. Результат оценки выраженности симптомов по шкале IPSS учитывается при постановке диагноза и выборе метода лечения.

Таблица 1. Шкала IPSS для оценки выраженности симптомов аденомы простаты

Осмотр урологом

Вопрос: Подскажите, пожалуйста, как нащупать простату? Где она находится?

Нащупать простату можно через анальное отверстие. Если аккуратно введете палец, то в 5 см от ануса почувствуете шишковидное образование. Она находится между прямой кишкой и мочевым пузырем.

Однако важно понимать, зачем ее пальпировать? Если вы хотите выявить заболевание простаты, то за этим лучше обратиться к врачу. Он изучит состояние простаты профессионально и установит правильный диагноз. Вряд ли вы сможете это сделать самостоятельно.

Во время осмотра врач сначала проводит ощупывание мочевого пузыря и надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря. Затем при пальцевом ректальном исследовании определяет размер, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, наличие болезненности, изменения семенных пузырьков, тонус сфинктера прямой кишки. Все перечисленные признаки помогают в установлении диагноза.

Лабораторная диагностика. ПСА

Лабораторное обследование пациентов с аденомой простаты позволяет выявить имеющиеся половые инфекции и присоединившийся воспалительный процесс, признаки почечной и печеночной недостаточности, а также изменения в свертывающей системе крови.

Важным этапом диагностики у больных с аденомой предстательной железы является исследование уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови с целью выявления рака предстательной железы (РПЖ).

Вопрос. Мне 56 лет. В интернете прочитал, что если выявлен высокий показатель ПСА при аденоме простаты, то, вероятно, это рак. А какое значение считается высоким? И что делать?

В 40–49 лет нормальным считается уровень ПСА 2,5 нг/мл; в 50–59 лет – 3,5 нг/мл; в 60–69 лет – 4,5 нг/мл; в 70–79 лет – 6,5 нг/мл. Если уровень ПСА варьирует в интервале от 4 до 10 нг/мл, то вероятность того, что у вас рак простаты – около 25%; если превышает 10 нг/мл, то шанс возрастает до 50%.

Определение уровня ПСА в сочетании с пальпацией простаты и УЗИ в настоящее время является наилучшим способом выявления рака и отбора больных для биопсии предстательной железы. Наличие пальпаторных признаков, подозрительных в отношении РПЖ, или увеличение уровня ПСА делают биопсию простаты необходимой.

Важно: оценка концентрации ПСА в крови необходима всем мужчинам после 40 лет!

УЗИ при аденоме простаты

УЗИ органов малого таза у мужчин проводится как абдоминальным (через живот), так и ректальным (через прямую кишку) датчиками. Значение трансабдоминальной эхографии при аденоме простаты:

–определение размеров и конфигурации предстательной железы;

–визуализация мочевого пузыря, выявление камней и дивертикулов (карманов) мочевого пузыря;

–подсчет объема остаточной мочи; рекомендуется осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания; целесообразно совмещать с урофлоуметрией;

–оценка состояния и размеров почек и толщины их паренхимы, изучение наличия и степени изменений чашечно-лоханочной системы, присутствия камней.

Трансректальная эхография дает возможность детально оценить рост предстательной железы, произвести точные измерения объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать размер узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза простаты.

Урофлоуметрия

При аденоме простаты снижаются максимальная и средняя объемная скорость потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. Это может быть зафиксировано посредством урофлоуметрии – оценки скорости протекания мочи при мочеиспускании.

Данный метод основан на графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. Урофлоуметрию рекомендуется проводить не менее двух раз в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150–350 мл) при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию.

У здорового человека кривая изменения потока мочи имеет холмообразную форму, максимальное значение объемной скорости мочеиспускания (Qmax) составляет 20–30 мл/с и более. При аденоме простаты урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания – едва отрывается от базального уровня.

Значения Qmax, превышающие 15 мл/с, для пациентов с ДГПЖ считаются нормальными. Уменьшение Qmax до 10 мл/с расценивают как умеренное, а ниже 10 мл/с – как значительное. В то же время по результатам лишь одной урофлоуметрии невозможно достоверно судить о наличии или отсутствии обструкции (блока).

Комбинированное уродинамическое исследование (цистометрия наполнения, исследование отношения давление/поток, электромиография тазового дна) проводится для выявления соответствия между имеющейся дисфункцией нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы, а также с целью определения характера и степени выраженности препятствия току мочи, оценки эффективности сократительной способности мочевого пузыря и прогнозирования результатов выбранного метода лечения.

Медикаментозное лечение аденомы простаты

При установлении диагноза «аденома простаты» проводится консервативное или оперативное лечения. Показаниями к назначению медикаментов при ДГПЖ являются:

–суммарный балл IPSS равный 8–19;

–максимальная скорость потока мочи (Qmax) более 5, но менее 15 мл/сек;

–объем мочеиспускания не менее 100 мл;

–объем остаточной мочи не более 150 мл;

–наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями;

–категорический отказ пациента от операции.

Вопрос. Мне 40 лет. Я водитель. Недавно начались мужские проблемы. Врач сказал, что у меня простатит и аденома. Я прошел много разных обследований. Мне назначили антибиотики и курс массажа. Простатит вылечили, а мужская сила подводит, антибиотики и массажи помогли на время. Врачи говорят надо делать операцию, но я не хочу. Подскажите, какие есть еще варианты лечения? Я уже много чего перепробовал.

При аденоме простаты сегодня широко применяются альфа-1-адреноблокаторы. Механизмы их действия:

–снижение тонуса замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, предстательной железы и нижней трети мочеточников;

–улучшение кровообращения и сократительной способности детрузора;

–восстановление координации детрузора и замыкательного аппарата мочевого пузыря, улучшение мочеиспускания, устранение дизурии, уменьшение объема остаточной мочи, увеличение объемной скорости потока мочи;

–положительное влияние на апоптоз и липидный обмен;

–улучшение эрекции.

Наиболее выраженный эффект альфа-1-адреноблокаторов имеется при незначительном увеличении простаты (объем менее 50 куб. см) и наличии выраженной обструкции (Qmax менее 10 мл/с). Показания к назначению альфа-1-адреноблокаторов у больных аденомой простаты:

–медикаментозная терапия гиперплазии простаты;

–консервативная терапия при отсутствии показаний к операции;

–вынужденное консервативное лечение, если операция противопоказана;

–медикаментозная терапия и профилактика острой задержки мочеиспускания, в том числе после хирургических операций;

–лечение остаточных проявления динамической обструкции после операций на простате;

–лечение хронического простатита;

–терапия гиперактивного мочевого пузыря;

–коррекция нарушений функции нижних мочевых путей при рассеянном склерозе;

–литокинетическая терапия камней нижней трети мочеточника.

Нежелательные побочные эффекты: ортостатическая гипотензия (чрезмерное снижение артериального давления при подъеме из горизонтального в вертикальное положение тела), головокружение, головная боль, утомляемость, астения, тахикардия, сердцебиение, обмороки, заложенность носа, ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь).

При использовании некоторых альфа-1-адреноблокаторов (тамсулозина, доксазозина и теразозина) возможно развитие эректильной дисфункции (ЭД). Меньшим риском нарушений эрекции характеризуется лишь прием такого средства из данной группы, как алфузозон.

Хотя при подборе лечения у лиц более старшего возраста этот факт можно не учитывать, так как опрос среди мужчин старше 60 лет, страдающих аденомой простаты, показал, что в сохранении своих сексуальных способностей после операции (аденомэктомии) заинтересованы всего 18% из них. Причины:

–болезнь, утрата партнерши, невозможность найти партнершу;

–тяжелые сопутствующие заболевания, боязнь их усугубления;

–возрастные предубеждения и пр.;

–снижение ил отсутствие полового влечения.

Фитотерапия при аденоме простаты

Учитывая имеющиеся побочные эффекты медикаментов, мне бы хотелось рассказать об использовании при аденоме простаты фитотерапии, содержащей фитостеролы и жирные кислоты.

Еще в древние времена для поддержания здоровья простаты применялись экстракты пальмы Serenoa repens (пермиксон) и дикой камерунской сливы Pygeum afneanum (таденан, трианол). Сегодня их эффективность подтверждена и научными исследованиями.

На фоне приема препаратов Serenoa repens в дозе 320 мг в сутки на 20–50% урежается мочеиспускание, на 10–40% – увеличивается максимальная скорость потока мочи, на 15–50% – снижается объем остаточной мочи. При этом уменьшение размеров предстательной железы составляет лишь 7–15% (Лопаткин Н. А.).

Применение Pygeum africanum дает клинический эффект у 60% пациентов. У них уменьшается частота мочеиспускания, увеличивается скорость потока мочи, снижается объем остаточной мочи.

Лечение растительными препаратами не сопровождается какими-либо серьезными побочными эффектами. Они хорошо переносятся и не влияют на сексуальную функцию. Достижение клинического эффекта происходит не ранее 2–3 месяцев после начала приема. Лекарства растительного происхождения могут использоваться длительно.

Оперативное лечение аденомы простаты

Однако проведение консервативной, в том числе фитотерапии, не всегда возможно при аденоме простаты. Противопоказаниями к назначению медикаментозного лечения ДГПЖ являются:

–подозрение на рак простаты;

–воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения;

–нарушения иннервации органов;

–спаечный процесс в малом тазу;

–камни мочевого пузыря;

–значительные размеры простаты;

–частые приступы макрогематурии (появления крови в моче);

–тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности;

–индивидуальная непереносимость препаратов.

При невозможности проведения консервативной терапии сегодня в медицине применяются как радикальные (аденомэктомия, резекция простаты, электровапоризация простаты, эндоскопическая лазерная хирургия), так малоинвазивные (альтернативные) методы хирургического лечения: интерстициальная лазерная коагуляция простаты; трансуретральная игольчатая абляция простаты.

Показаниями к проведению операции, помимо неэффективности консервативных методов лечения, являются следующие осложнения заболевания:

–задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после катетеризации);

–повторная массивная гематурия, связанная с гиперплазией простаты;

–почечная недостаточность, обусловленная аденомой;

–камни мочевого пузыря;

–повторная инфекция мочевых путей вследствие аденомы;

–большой размер дивертикула мочевого пузыря.

Среди новых направлений лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы особое место занимают малоинвазивные аппаратные методы, основанные на воздействии тепловой энергии.

В качестве источника энергии для нагрева ткани простаты чаще всего используются микроволновое, радиочастотное излучения и фокусированный ультразвук. К неэндоскопическим термальным методам относятся:

–трансректальная микроволновая гипертермия;

–трансуретральная микроволновая (или радиочастотная) термотерапия;

–трансуретральная радиочастотная термодеструкция простаты;

–трансректальная фокусированная ультразвуковая термоабляция простаты;

–экстракорпоральная пиротерапия простаты.

Также выполняется баллонная дилатация (расширение) простаты, устанавливаются простатические стенты. Далее я бы хотела рассказать о даосских секретах поддержания здоровья простаты и профилактике развития аденомы предстательной железы.