Хронические тазовые боли
Как мы уже убедились ранее, пища влияет на многие аспекты нашего здоровья. Некоторые типы питания могут оказывать неблагоприятное воздействие на работу кишечника, вызывать запоры и хронические тазовые боли.
Вопрос. Давно мучаюсь болями. Какие диагнозы только не ставили. Анализы на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), отрицательные, посевы мочи отрицательные. Делали даже биопсию мочевого пузыря, там все нормально. В поясничном отделе позвоночника остеохондроз, и врачи валят все на него, но у кого его нет? Спина болит очень редко. Также есть какая-то зависимость от состояния кишечника – если запоры или неполное опорожнение, то становиться хуже. Помогите, пожалуйста, разобраться в моей ситуации…
Хроническая (или постоянная) тазовая боль сохраняется не менее 6 месяцев, без лечения может длиться годами. Что же может стать причиной тазовых болей?
Причины хронических тазовых белей у мужчин
Таз – это единый функциональный блок, включающий органы таза, костные структуры и мышечный каркас. Поэтому тазовые боли могут вызывать различные заболевания органов малого таза, позвоночника и суставов и нервов.
Наиболее частыми причинами хронических тазовых болей у мужчин являются следующие заболевания:
–бактериальная инфекция мочевых путей;
–аденома простаты;
–спаечный процесс брюшной полости и малого таза;
–рак мочевого пузыря;
–заболевания органов мошонки;
–туберкулез мужских половых органов;
–хронический цистит и уретрит;
–камни мочевого пузыря или мочеточников;
–состояние после локальной химио– или иммунотерапии;
–гиперактивный мочевой пузырь;
–нейрогенный мочевой пузырь;
–патология нервов (невралгия) малого таза;
–синдром раздраженной кишки (СРК).
В этой книге мы много говорили о воспалительных процессах мочевых органов, МКБ и аденоме простаты. Все перечисленные заболевания вызывают тазовые боли у мужчины. В предыдущих разделах я подробно рассказала об их лечении и профилактике.
В этой главе мне бы хотелось затронуть проблему болезни, которую мы еще не обсуждали. Речь пойдет о синдроме раздраженного кишечника (СРК). Обследование и лечение больных с СРК – крайне деликатный вопрос.
Не смотря на хронические боли внизу живота, посещаемость больными с СРК специалистов крайне низка. Так, в США, около 70–75% пациентов с данной патологией не обращаются к врачу, в России эта цифра гораздо ниже. О том, как выявить СРК и устранить его проявления, поговорим в этом разделе.
Функции желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) выполняет в организме несколько важных функций. Перечислю основные из них.
Двигательная функция. ЖКТ непосредственно участвует в передвижении пищи по пищеварительному тракту, начиная с процесса жевания, формирования пищевого комка и глотания, заканчивая удалением из организма непереваренных остатков. К моторике также относятся движения ворсинок и микроворсинок кишечника.
Секреторная функция. В ЖКТ вырабатываются пищеварительные соки: желудочный, поджелудочный, кишечный соков, слюна, желчь. Они необходимы для расщепления белков, жиров и углеводов до мелких молекул: аминокислот, глицерина и жирных кислот, моносахаридов.
Всасывательная функция. Продукты расщепления, а также вода, соли, лекарственные вещества из слизистой оболочки органов ЖКТ постепенно поступают в кровь и лимфу, далее – к органам.
Внутрисекреторная функция. В ЖКТ вырабатывается ряд гормонов, оказывающих регулирующее влияние на моторную, секреторную и всасывательную функции: гастрин, секретин, холецистокинин-панкреозимин и пр.
Иммунная функция. В кишечнике вырабатываются специфические антитела (иммуноглобулины). Они защищают нас от огромного количества живых и неживых антигенов, проникающих извне. При наличии у человека предрасположенности к пищевой аллергии некоторые продукты, попадая в желудочно-кишечный тракт, провоцируют выработку иммуноглобулинов Е. Это защитные белки, обладающие способностью к быстрой фиксации на клетках кожи, слизистых оболочек, специальных клетках крови (тучных клетках и базофилах). При аллергии из последних высвобождаются активные вещества, воздействующие на сосуды (гистамин, серотонин, гепарин и др.).
Правильная работа ЖКТ основана на согласованной деятельности стенки органов (пищевода, желудка, кишечника) и сфинктеров – клапанов (жомов), которые их замыкают. Пища должна постепенно двигаться по ЖКТ, перемещаясь из одного органа в другой, при этом сфинктеры – гармонично сжиматься и разжиматься, то задерживая пищевой комок для переваривания, то пропуская его в следующий отдел. Благодаря воздействию пищеварительных соков пища расщепляется, продукты распада всасываются и поступают в кровоток.
Нарушения работы органов ЖКТ
При нарушении двигательной функции ЖКТ возникают различные жалобы. Их характер зависит от того, что страдает: стенка органа или сфинктер, и каково направление этих изменений (таб. 3).
Таблица 3. Жалобы при различных нарушениях функции ЖКТ
Нарушения моторики кишечника возникают под влиянием различных факторов и служат основной для развития СРК: спазм и нарушение перемещения содержимого по кишечнику приводят к запору или диарее и болевым ощущениям. Нарушение пищеварения и синдром избыточного бактериального роста усугубляют патологический процесс.
Что такое синдром раздраженного кишечника?
Вопрос. Подскажите, мне ставят диагноз СРК, но есть сомнения…У меня боли справа внизу в области аппендикса уже почти год! Не могу больше! Лежу в гастроэнтерологии, нашли лямблии, лечили, легче не стало. При СРК могут быть боли?
Боли в животе являются основным проявлением СРК. Однако их нужно отличать от таковых при других заболеваниях. Вот основная характеристика боли при СРК:
–появление боли связано с изменением частоты и/ или формы стула;
–возникает как минимум 3 дня в месяц;
–ослабевает после дефекации;
–длительность от начала появления первых болей не менее 6 месяцев.
СРК может протекать как с преобладанием диареи, так и запоров. Первый вариант встречается реже (у трети пациентов). При этом чаще отмечается жидкий стул частотой более 3-х раз в день и императивные (внезапные) позывы на дефекацию.
При СРК с преобладанием запоров стул твердый скудный (масса фекалий менее 35 г в сутки) или «овечий» частотой менее 3-х раз в неделю. При дефекации отмечается натуживание, после нее – ощущение неполного опорожнения. Возможен мягкий стул, но опорожнение всегда затруднено.
У половины больных с СРК имеется смешанный (одновременно оформленный и неоформленный) или перемежающийся характер стула (запор чередуется с диареей). Сегодня нередко применяются вспомогательные классификации СРК.
1. Классификация по наличию отягощающих факторов:
–постинфекционный;
–связанный с приемом определенных пищевых продуктов;
–связанный со стрессом.
2. Классификация по основному симптому, причиняющему больному основной дискомфорт:
–с преобладанием нарушения частоты стула;
–с преобладанием болевого синдрома;
–с преобладанием метеоризма.
Помимо болей, нарушения стула (запора, диареи) и метеоризма, у пациенток с СРК имеются следующие жалобы:
–флатуленция – отхождение газов (до 3 л);
–тошнота;
–нарушения вкуса;
–диспепсия – несварение пищи;
–головная боль;
–гиперактивный мочевой пузырь – частые императивные позывы на мочеиспускание.
Важно отличать СРК, являющийся функциональным заболеванием, от органической патологии желудочно-кишечного тракта: опухолей, язв и пр. Для них характерны следующие проявления:
–кровь в стуле;
–анемия – снижение гемоглобина;
–ночная диарея;
–потеря веса.
Кроме того, при опухолевых и язвенных болезнях ЖКТ симптомы возникают в зрелом возрасте (после 50 лет), а также можно выявить семейную историю органического заболевания (рак толстой кишки, язвенный колит и пр. у близких родственников).
Также характерные боли в животе могут появиться после использования антибиотиков, особенно в случае их длительного приема. К СРК подобные случаи также не относятся.
Почему возникает СРК?
Вопрос. Год страдаю СРК с метеоризмом, то запоры, то поносы; обследовали, все исключили. Даже сделали колоноскопию. Не знаю, что делать дальше. Уже 8 месяцев не работаю. При болях помогают спазмолоитики, грелка теплая на живот. Сейчас осень – опять обострение. Консультировали меня 2 психотерапевта, пью эглонил без особого эффекта. Объясните, откуда берется такое заболевание?
В настоящее время известно, что к возникновению СРК могут приводить насколько причин. Основными пусковыми факторами являются:
–психосоциальные факторы, стресс, депрессия (вызывает воспалительные изменения слизистой и понижает порог болевой чувствительности);
–кишечная инфекция и воспаление; нарушение микрофлоры; изменения активности и количество эндокринных клеток кишечника; активация иммунных клеток слизистой кишечника;
–нарушение диеты; пищевые аллергены;
–генетическая предрасположенность;
–мальабсорбция желчных кислот – наследственное заболевание (генетические мутации в локусе SLC10A2 на хромосоме 13q33), при котором нарушается синтез белка-транспортера солей желчных кислот в подвздошной кишке; неусвоенные желчные кислоты стимулируют кишечную секрецию и моторику, развивается диарея; заболевание проявляется с первых месяцев жизни.
На некоторых других факторах я хотела бы остановиться подробнее.
Синдром раздраженного кишечника и стрессы
Вопрос. Здравствуйте! Не знаю, к какому врачу и обратиться. Никто не может помочь… Болею СРК более 10 лет. Анализируя проблему, сделала вывод, что болезнь началась после изнасилования, но могу и ошибаться. За эти 10 лет было 2 раза так плохо, что чуть не закончилось суицидом. Постоянные боли и позывы в туалет выработали во мне фобию, ушла с перспективной работы, но дискомфорт меня преследует! Не могу создать полноценную семью! Думаю, что проблема в моей голове, не могу расслабиться, всегда в напряжении, успокоительные настойки эффекта не дают! В последнее время участились панические атаки, хочется найти выход от этого недуга! Неужели, это все от головы?
Половина больных СРК связывают возникновение симптомов со стрессовыми событиями в своей жизни. Треть пациентов указывают на эпизоды автокатастроф и физического насилия в недавнем прошлом. У 55–100% больных СРК встречаются тревожно-депрессивные расстройства, фобии (боязнь). Каким образом осуществляется связь между стрессом и возникновением СРК?
Известно, что при наличии болей в животе у человека появляются негативные эмоции. Их выраженность зависит от интенсивности болевых ощущений. Но негативные эмоции являются не только ответом на боль. Они могут сами ее вызывать и усиливать по принципу обратной связи (рис. 37).
Кроме того, хотелось бы отметить еще один важный факт. В центральной нервной системе вырабатывается антистрессовый медиатор – гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Она предотвращает развитие депрессий.
Однако ГАМК синтезируется не только в ЦНС, но и в кишечнике. За его продукцию здесь отвечает нормальная бактериальная микрофлора. Учитывая тот факт, что в кишечнике содержит около 3–5 кг полезных бактерий, количество ГАМК, которое они вырабатывают, весьма значимо.
Так как у пациентов с СРК нарушается микрофлора кишечника и численность полезных бактерий сокращается, уменьшается и концентрация ГАМК. Поэтому пациенты с СРК и дисбиозом имеют низкие пороги возбуждения, болевой чувствительности, склонны к повышенной возбудимости и тревожности.
Рисунок 37. Стресс и боли при СРК
В настоящее время доказана связь между личностными особенностями человека, воспитанием, полученными психологическими травмами и частотой возникновения тазовых болей.
Жалобы на возникновение боли в области таза чаще отмечаются у лиц, постоянно находящихся в состоянии стресса. У пациентов с синдромом тазовой боли часто отмечаются различные симптомы, не объяснимые с клинической точки зрения, а также временное или постоянное ощущение тревоги и депрессивное состояние.
При хронической боли происходят различные психологические изменения, которые, с одной стороны, вызваны длительной продолжительностью болей и, с другой стороны, – способностью ЦНС поддерживать и усиливать боль.
У пациентов с хронической болью имеются следующие проявления:
–усталость;
–разочарование;
–нарушение сна;
–депрессии, мысли о суициде (10%);
–социальные проблемы (развод, проблемы с родственниками).
Комментарий с форума. С СРК надо обращаться к психиатру. У меня одна знакомая с СРК дома села, с работы ушла, погребла себя в домашнем туалете. Пока муж не озверел и не стаскал ее к психиатру, он ей реально помог!
В связи с вышесказанным не удивляет тот факт, что у пациентов с СРК высока эффективность (45%) плацебо, то есть самовнушения. Это очень важно, так как мы сможем учиться воздействовать сознательно на функцию кишечника.
Наследственная предрасположенность при СРК
Сегодня доказано, что определенное значение в возникновении СРК играет наследственность. Известно, что у пациентов, помимо СРК, имеются и другие заболевания ЖКТ: функциональная диспепсия (тяжесть в желудке, переполнение, раннее насыщение), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое заболевание, обусловленное регулярным забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Установлено, что возникновению этих заболеваний может способствовать полиморфизм гена GNBЗ, кодирующий белок G-семейства. Он является мембранным рецептором. Изменение его строения может вызвать нарушения передачи импульсов, что является основой формирования висцеральной гиперчувствительности и моторных нарушений.
Кроме того, согласно современным представлениям, к генетической предрасположенности к СРК причастен полиморфизм следующих генов: IL-10, IL-6, TGF-?, SERT, отвечающих за воспалительный и иммунный ответы.
Все проблемы в голове!
Почему же боль становится хронической? Как мы уже сказали, таз – это единый функциональный блок, включающий органы таза, костные структуры и мышечный каркас. Возможна передача боли как по горизонтали (при распространении воспалительного процесса от одного органа к другому), так и по вертикали. В последнем случае передачи боли опосредуется через ЦНС, которая может поддерживать ощущение боли даже при отсутствии источника. ЦНС усиливает восприятие боли, и она становится сильнее.
«Болезненные» сигналы из ЦНС могут возвращаться в малый таз, вызывая спазм мышц тазового дна и различны органов: простаты, кишечника, мочевого пузыря, уретры. Эти сигналы могут носить не только функциональный («невидимый») характер, но и приводит к структурным изменениям (например, неврогенный отек при некоторых синдромах боли мочевого пузыря).
Хроническая боль подавляет иные виды чувствительности, эмоции, мыслительные процессы и реакции. Нарушения быстродействия нервной системы и подавление физиологических функций приводят к снижению качества жизни пациента и нарушению его трудовой деятельности.
Мышцы тазового дна
Благодаря связочному аппарату и мышцам тазового дна органы сохраняют свое расположение. Тонус мышц тазового дна, так же как и всех скелетных мышц может изменяться в зависимости от гормонального статуса и снижаться зрелом возрасте.
Мышцы тазового дна обычно функционируют как единое целое. Помимо поддерживающей функции, они еще могут сокращаться. Выделяются 2 типа сокращений: произвольные, при поступлении импульсов из коры головного мозга, и рефлекторные. Благодаря сокращениям мышц тазового дна не происходит непроизвольного мочеиспускания и дефекации.
Мышцы должны сокращаться с достаточной силой, которая зависит от объема мышцы (количества волокон) и характера иннервации (частота проводимых импульсов и число активных мотонейронов).
Сокращение мышц тазового дна играет важную роль во время сексуальной жизни. Благодаря этому в фазу возбуждения происходит замедление кровотока в тазу, что приводит к кровенаполнению органов таза, а в конце возникает серия непроизвольных сокращений мышц – эякуляция и оргазм.
При расслаблении мышц происходит раскрытие просвета мочеиспускательного канала и анального отверстия (у женщин еще и влагалища). Мочеиспускание, дефекация и половой акт невозможны без расслабления мышц тазового дна.
Триггеры в мышцах тазового дна
При продолжительном тоническом сокращении мышц тазового дна, приводящем к сдавливанию проходящих через них нервов и сосудов, может возникнуть боль. Впоследствии импульсы передаются к коре головного мозга, при этом избыточно раздражаются определенные зоны. Возбуждение ЦНС по обратной связи возвращается назад – к мышцам тазового дна, они опять спазмируются, что приводит к усилению болей.
Повторяющаяся избыточная работа, выполняемая мышцами, может служить причиной активации в них так называемых триггерных точек – зон спазмированной мышцы, представляющих собой при ощупывании болезненные и плотные узелки. Сдавливание триггерных точек усиливает болевое ощущение.
Триггеры предотвращают чрезмерное растяжение мышц. При их активации сила сокращения мышцы ослабевает и возникает боль, усиливающаяся при выполнении определенных движений, которых пациенты стараются избегать.
У пациентов с хроническими тазовыми болями нередко имеется болезненность в триггерных точках, расположенных в мышцах брюшной стенки, ягодичной области и промежности. Триггерные зоны можно прощупать, при этом сдавливание будет сопровождаться возникновением локальной и отраженной боли.
О лечении хронических тазовых болей и нормализации работы кишечника я расскажу далее.
