ГЛАВА IV. О ПЕРЕЛОМАХ КРЫШИ ЧЕРЕПА
В том случае, если пробит череп, немедленно надо выяснить была ли у этого человека рвота с желчью, лишился ли он зрения, утратил ли он способность речи, обнаружилось ли истечение крови через нос или уши, упал ли он и не пролежал ли он без сознания, как бы во сне. Подобные явления бывают следствием перелома черепных костей, и в таких случаях надо принять к сведению, что лечение необходимо, но излечение трудно.
Если же наступает бесчувственное состояние и человек теряет сознание, если последовал паралич или судороги, то весьма вероятно, что повреждена также и мозговая оболочка и поэтому еще меньше надежды на благоприятный исход.
А если никаких подобных явлений не последовало, то может даже возникнуть сомнение, есть ли перелом кости; и тотчас же надо выяснить, нанесен ли удар камнем, деревянным предметом, мечом или другим каким-нибудь наступательным оружием, было ли это оружие гладкое или зазубренное, малых или более значительных размеров, нанесен ли удар сильно, или легко, так как чем слабее удар, тем более оснований предполагать, что кость могла легко противостоять удару. Но самое лучшее - произвести обследование, руководствуясь более точным методом. Для этого нужно ввести зонд в том месте, где имеется рана, притом не слишком тонкий и острый, чтобы в случае, если зонд попадет на какое-либо естественное углубление не получилось ложного представления о переломе кости, и не слишком толстый, чтобы не ошибиться при встрече с очень маленькими трещинками.
Когда зонд доходит до кости и не встречает ничего кроме гладкой и ровной поверхности, то это может быть понято как признак целости кости, а если попадаются какие-либо неровности в тех местах, где не должно быть швов, то это свидетельствует о переломе кости. Гиппократ сообщает, что благодаря швам ему случалось ошибаться. Подобное признание свойственно великим людям, уверенным в величии своих дел. Между тем, как люди, отличающиеся незначительными дарованиями, ничего не имея, стараются ничем не умалить своих достоинств, большому же таланту, которому суждено создать многое, свойственно простое признание своей действительной ошибки, особенно же на том поприще, на котором знания служат для блага потомков, чтобы последние не попадали на тот ложный путь, на каком находился кто-либо из предшественников. Память о великом учителе заставляет нас сделать это противопоставление.
Ведь шов может ввести в заблуждение, так как он шероховат так же как и трещина, и иной примет трещину за шов в том месте, где, по предположению, он должен находиться.
Следовательно, нельзя в данном случае рисковать ошибиться, но надежнее всего обнажить кость. Ведь у швов, как я выше изложил, нет во всех случаях определенного местонахождения, и шов, созданный по законам природы, и трещина, образовавшаяся от удара, могут совпадать, или трещина может пройти по соседству возле шва. В некоторых случаях даже, после более сильного удара, хотя с помощью зонда ничего не было найдено, все же лучше открыть кость.
И если при этих обстоятельствах трещина все же не обнаружится, то надо обмазать кость сверху писчими чернилами и затем соскабливать скальпелем: если имеется какая-нибудь трещина, то она будет содержать в себе черноту.
Случается также нередко, что удар был нанесен с одной стороны, а кость дала трещину с другой. В таком случае, если кому-нибудь был нанесен тяжелый удар и последовали неблагоприятные признаки, но не было обнаружено трещины с той стороны, где рассечена кожа, то следует осмотреть, нет ли с другой стороны отечного и опухшего места и вскрыть его, если там будет найдена трещина в кости.
Если разрез кожи был произведен без достаточного основания, то заживление достигается без больших трудностей. Перелом же кости, если не оказано помощи, причиняет тяжелые воспалительные процессы и впоследствии вылечивается с большим трудом. Редко, но все же иногда случается, что вся кость остается неповрежденной, но внутри в мозговой оболочке от удара разрывается какой-нибудь сосуд, происходит внутреннее кровоизлияние и кровь, свернувшаяся в данном месте, возбуждает сильные боли и некоторых лишает зрения. Но обыкновенно такая боль проявляется на противоположной стороне и, если в этом месте вскрыть кожу, то находят кость бледного цвета; в таком случае эта кость также должна быть вырезана.
Какие бы причины ни вызвали необходимость применения такого метода лечения, но, если верхний кожный покров недостаточно открыт, надо вскрыть его пошире так, чтобы все поврежденное место было доступно осмотру.
Следует смотреть, чтобы на этом самом месте поверх кости не оставалось ничего из той самой оболочки, которая находится под кожным слоем и окружает черепную крышу, так как, если эта оболочка будет повреждена ножом, или буравом, то поднимется высокая температура, сопровождаемая воспалительными процессами. Таким образом, лучше эту оболочку полностью отвести от кости. Если разрыв тканей произошел от ранения, то отверстие должно соответствовать полученной ране; если же разрез надо делать оперативным путем, то лучше всего его сделать двумя перекрещивающимися линиями, наподобие буквы X, а затем кожа подрезается со стороны каждого в отдельности выступающего язычка.
Если при этом происходит кровотечение, то кровь надо немедленно остановить с помощью губки, смоченной в уксусе, заполнить рану корпией и заставить больного держать голову выше. Такой разрез не представляет никакой опасности, лишь бы не были затронуты височные мышцы, но и в этом случае нет также ничего угрожающего.
При всякой трещине или переломе кости врачи в прежние времена немедленно обращались к хирургическим инструментам для удаления такой кости; но гораздо лучше предварительно испробовать пластыри, изготовляемые для лечения повреждений черепа. Подобный пластырь надо размягчить в уксусе и в чистом виде наложить поверх кости в том месте, где имеется трещина или перелом, а затем сверху наложить на пространстве значительно шире раны кусок полотна, смазанный тем же самым лекарством и, кроме того, свежеснятую овечью шерсть, пропитанную уксусом; затем рану перевязывать, ежедневно снимать повязку, и лечить подобным образом до пятого дня.
Начиная с шестого дня надо прогревать рану горячим паром с помощью губки, остальное лечение продолжать по-прежнему. Если рана начнет зарастать и лихорадочное состояние или прекратится, или станет легче, если вернется аппетит и больной будет достаточно спать, то надо все же продолжать лечение теми же лекарствами. Далее, по прошествии некоторого времени, надо размягчать этот пластырь, прибавив восковой мази, приготовленной на розовом масле, чтобы легче шло восстановление тканей, так как в чистом виде этот пластырь действует очень медленно.
При таком методе лечения часто трещины заполняются некоей рубцовой тканью, и она становится как бы рубцом на кости; а кости с более широким переломом, если в каком-нибудь месте не были тесно сближены между собой, сращиваются с помощью той же самой рубцовой ткани и она является значительно лучшим покровом для головного мозга, чем мясистые ткани, нарастающие после резекции кости.
Если же с самого начала лечения лихорадка усиливается, сон становится коротким и тревожным, рана остается влажной и не заживает, а в области шеи разбухают желёзки, возникают сильные боли и кроме того возрастает отвращение к еде, тогда в конце концов необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.
При ударе по черепу возникают опасности двоякого рода: череп дает трещину или вдавление в средней части. Если есть трещина, то края ее могут быть плотно зажаты, либо потому, что один край находит на другой, либо они вклинились один в другой. Вследствие этого жидкие выделения стекают на мозговую оболочку и, не имея выхода, вызывают такое раздражение, что возникают тяжелые воспалительные процессы. А когда кость вдавливается посредине, то она давит на ту же самую мозговую оболочку; иногда также при переломе ощущаются как бы уколы острых кусочков кости. В подобных случаях помощь должна быть оказана так, чтобы возможно меньше делать выемок из кости. Таким образом, если один край кости надвинулся на другой, то достаточно вырезать плоским режущим инструментом ту часть, которая выдается наружу; по удалении ее остается открытая щель, по размерам достаточная для лечения.
Если же края трещины сдавлены, то надо сделать буравом отверстие на расстоянии одного пальца от края; от этого отверстия надо провести надрезы по направлению к трещине по двум линиям, наподобие буквы У так, чтобы вершина находилась со стороны отверстия, а основание со стороны трещины. Если же трещина более вытянута в длину, то надо сделать второе отверстие и от него провести подобную же вырезку; таким образом, в этой выдолбленной кости не останется ничего скрытого и будет дан вполне достаточный выход для вредных внутренних истечений.
Если проломленная кость осела, то нет необходимости вырезать ее целиком; но если она вся разбита и повсюду отошла от соседних костей или сохраняет связь с окружающей черепной крышкой только на небольшом участке, то такую кость надо отделить от здоровой части режущим инструментом. Затем, в той кости, которая осела, надо проделать отверстия вдоль проведенного нами разреза. Если повреждение не велико по размерам, то проделать два отверстия, если повреждение более обширно, то три. Промежуточные же перегородки между отверстиями должны быть вырезаны и затем резцом надо прорезать серповидную выемку с обеих сторон по направлению к разрезу так, чтобы нижняя часть этой выемки была обращена вглубь к месту перелома, а концы по направлению к неповрежденной части кости. Далее, если где-нибудь кусочки кости качаются и легко могут быть вынуты, то их надо вынуть щипцами, специально сделанными для этого; особенно внимательно надо выбрать те острые осколки, которые угрожают мозговой оболочке. Если это не удается сделать легко, то надо подложить пластинку, специально приспособленную для охраны мозговой оболочки, о чем я упоминал выше, а все, что поверх этой пластинки окажется колючим и с острием, направленным внутрь, необходимо удалить. Этой же пластинкой поднимается все, что осело вниз.
Благодаря такому способу лечения удается укрепить сломанные кости в том месте, где не нарушена их связь с прилегающими частями, а там, где части костей совершенно оторвались, удалить их через некоторое время без всякой боли с применением лекарств; при этом остается достаточных размеров промежуток между костями для удаления. Мозг же лучше бывает защищен при сохранении костного покрова, чем при том положении, какое должно получиться, если удалить костный покров.
После этого мозговую оболочку надо обрызгать крепким уксусом, чтобы остановить кровь, если из оболочки показалось некоторое количество крови, или сгустки крови, осевшие внутри, заставить рассосаться. Затем надо накладывать на мозговую оболочку то же самое лечебное средство и таким же образом размягченное, как было указано выше; что же касается прочего, т. е. холста, покрытого мазью и свежеснятой овечьей шерстью, то это надо выполнить так же, как было указано. Больного надо положить в теплом месте и ежедневно перевязывать рану, а летом даже дважды в день. А если мозговая оболочка благодаря воспалению распухнет, то надо поливать ее теплым розовым маслом. Если припухлость дойдет до того, что оболочка начнет подниматься даже выше костного покрова, то для уменьшения опухоли будет полезна хорошо растертая чечевица или виноградные листья, растертые и смешанные со свежим коровьим маслом или гусиным жиром; шейку же опухоли надо будет размягчить жидкой восковой мазью, приготовленной на ирисовой мази.
Если мозговая оболочка покажется недостаточно чистой, то надо смешать в равных частях вышеуказанный пластырь с медом и прикладывать сверху эту смесь. Чтобы удержать ее на месте, следует приложить немного корпии, а поверх прикрыть куском полотна с пластырем.
Если же мозговая оболочка чистая, то, действуя таким же способом, надо подбавить восковой мази к пластырю, чтобы вызвать рост ткани. Что же касается воздержания от пищи и питья и диеты в первые и последующие дни, то надо соблюдать те правила, которые я дал, когда шла речь о ранах, тем более, что ранения в этой области более опасны.
И даже тогда, когда надо будет не только педцерживать, но и укреплять силы больного питанием, надо избегать всякой пищи, которая требует жевания; равным образом надо избегать дыма и всего, что вызывает чихание. Твердо можно надеяться на благоприятный исход, если оболочка мозга сохраняет подвижность и свой обычный цвет, если мясистые части, нарастая, сохраняют красный цвет, если движение челюсти и шеи не вызывает трудности. Плохими признаками служат: неподвижность мозговой оболочки, черный или посиневший цвет ее, или какой-либо другой оттенок, служащий признаком повреждения - бессознательное состояние, сильная рвота, паралич, или судороги, синевато-темный цвет мясистых частей, неподвижность челюстей и шеи.
Прочие признаки, свидетельствующие о состоянии сна, аппетита, лихорадочном состоянии, цвете гноя, те же самые, что и при прочих ранениях; они предвещают либо благоприятный исход, либо смертельный. Когда дело идет хорошо, то начинает прирастать мясо[61] от самой мозговой оболочки или от кости, так как она в этом месте состоит из двух пластинок, причем мясистые части заполняют свободное пространство, образовавшееся между костями при резекции. Иногда даже мясо разрастается поверх черепного свода. В подобных случаях, чтобы сдержать и прекратить такое разрастание дикого мяса, надо посыпать его медной окалиной и прикладывать лекарства, которые способствуют зарубцеванию. Это хорошо удается во всех местах головы, за исключением той части лба, которая находится несколько выше переносицы. Ведь почти невозможно избежать того, чтобы в этом месте не осталось на всю жизнь изъязвления, которое приходится прикрывать полотняной тряпочкой, пропитанной лекарством.
Во всяком случае при повреждении головы, до тех пор, пока не образуется хорошо заживший рубец, надо непременно соблюдать правила предосторожности - избегать солнца, половых сношений, частого купанья, чрезмерного употребления вина.
