Машины без водителей и пациенты без врачей?
Когда я еду на машине за большим грузовиком и ничего не вижу перед собой, кроме этого грузовика, я чувствую себя уязвимым, потому что у меня нет важнейшей информации о трафике, состоянии дороги и ситуации на дороге. Параллели со здравоохранением очевидны. Большой грузовик – это врач, он впереди, доминирует на дороге и непроизвольно закрывает нам вид. Если у нас есть наша медицинская ГИС, то нет никаких грузовиков, которые закрывают нам вид на дорогу. Вместо одноразовых измерений в неестественной обстановке врачебного кабинета мы теперь можем сами собирать собственные данные в режиме реального времени, в реальном мире. Внезапно пациенты становятся теми, кто едет перед большим грузовиком.
Конечно, это не единственный способ избежать проблемы большого грузовика. Мы можем предоставить возможность рулить Google. Теперь машина без водителя Google – это электрическое устройство без тормозов, акселератора или руля25–31. У нее 360-градусный обзор – никаких мертвых зон – с сотнями лазерных датчиков и радаров. Она может распознавать пешеходов и велосипедистов и их жесты лучше, чем это способен делать человек, а показатели безопасности недостижимы для простых смертных. И ее можно вызвать с помощью смартфона. Если мы можем строить автомобили, которые управляют сами с помощью датчиков и компьютерных технологий, готовы ли мы к тому, что пациенты будут обходиться без врачей?
Мой ответ: бесспорно, это будут гораздо более независимые пациенты, но все-таки не совсем без врачей.
Медицинская практика по большей части перестроится и найдет способы обходить глубоко укоренившиеся, неприкосновенные операции, зависящие от врача32–34. Точно так же, как сегодня можно сделать электрокардиограмму с помощью смартфона и сразу же получить интерпретацию компьютерного алгоритма, в будущем станет несложно проводить и многие другие виды диагностики, такие как остановки дыхания или повышение давления во сне, – все количественные данные будут с легкостью записываться, обрабатываться и быстро возвращаться к вам. Если вы просто захотите проверить симптомы, достаточно будет ввести их в ваше маленькое устройство, подсоединиться к суперкомпьютеру и получить список из пяти наиболее вероятных заболеваний, соответствующих вашему состоянию. И, конечно, всеобъемлющий список литературы, если вам захочется обратиться к ней.
Упрощают диагностику и анализы. Когда в 1977 г. в аптеках появился домашний тест на беременность, это был настоящий прорыв, но очень скоро вам вообще незачем будет куда-то идти для того, чтобы сделать тот или иной анализ – от наличия у вас инфекции и определения, какая бактерия ее вызвала, до функционирования органа и многого другого.
Но независимость от врачей не ограничивается просто постановкой диагноза. Важная точка приложения для технологий – мониторинг. При депрессии это постоянный контроль настроения в режиме реального времени, при сердечных заболеваниях – мониторинг работы сердца (функциональное состояние сердца, ударный объем и флюидный статус), в случае астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходимо отслеживать функции дыхательной системы, а болезнь Паркинсона требует наблюдения за движениями и тремором. Едва ли существует такое хроническое состояние, которое не подлежит мониторингу с помощью датчиков, анализов и смартфона. После того как данные собраны, нужны лишь подтвержденные алгоритмы, обеспечивающие непрерывную связь с пациентом.
Я уже видел, как можно обходиться без врачей при необходимости самого элементарного мониторинга – гипертонии у огромного количества моих пациентов с гипертонией. После того как установлены целевые параметры давления, скажем, 130 – верхнее и 80 – нижнее, пациенты все берут на себя. При частом считывании и хорошей визуализации данных на экране смартфона пациенты теперь сами видят, поддается ли давление контролю, а если нет, то почему. Зная обстоятельства собственной жизни, вы имеете огромное преимущество в выявлении причин аномального давления и подборе лечения.
Конечно, есть такие области, где без врачей далеко не уйдешь. На большинство видов лечения это не распространится никогда – например, на хирургические операции и процедуры. (У нас могут быть роботы, способные пропылесосить дом или ассистировать хирургам, но они не будут усовершенствованы настолько, чтобы человек сам мог провести себе шунтирование сердца.) Хотя, вероятно, это не коснется большинства предписаний, я считаю, что, когда генерируемые пациентами данные и алгоритмические интерпретации получат признание, следующим шагом станет собственное назначение лечения при определенных состояниях (рис. 15.1, пунктирная линия). Например, у родителя есть объективные доказательства стрептококкового воспаления горла у ребенка, известно, на какие препараты у ребенка аллергия и что он принимал в прошлом. Так зачем нужен врач и его рецепт на антибиотик? Для многих ревностных приверженцев официальной политики здравоохранения лечение «без врачей» может означать переход ответственности к медсестрам, фармацевтам и другому медицинскому персоналу. Пациенты, обладающие таким большим количеством информации о себе, действительно делают такую передачу полномочий возможной, но большим сдвигом будет снижение зависимости от всех работников здравоохранения в пользу относительной независимости пациентов.
Лишь когда мы достигаем исцеления, вырисовывается линия независимости (рис. 15.1). Сейчас мы говорим о решающем значении лечения в сочетании с целебным человеческим контактом. Оно на самом деле строится на дифференциации способностей врачей – наличии исключительной базы знаний и умении дать оценку в соответствии с информацией о пациенте и в то же самое время проявлять сочувствие, вдохновлять и поддерживать человека, чтобы он оставался здоровым или поправлялся. Как удачно выразился Абрахам Вергезе в 2014 г. в своем обращении к студентам Медицинской школы при Стэнфордском университете в связи с началом учебного года, «вы можете лечить, даже когда невозможно исцелить, просто находясь рядом с постелью, – вашим присутствием»35. В этой связи трудно сказать лучше, чем в XVI в. выразился Парацельс (его полное имя было Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм!): «Вот моя клятва: любить больных, всех и каждого, больше, чем если бы речь шла о моем собственном здоровье»35. Никакие алгоритмы, суперкомпьютеры, аватары или роботы не способны на это. Тест Тьюринга[54] в медицине не пройти, а «сингулярность»[55] Курцвейла останется множеством.
