Грипп.

Что это такое?

Словом «грипп» врачи обозначают синдром, который охватывает множество различных неожиданно появляющихся симптомов инфекционного заболевания дыхательных путей, вызывающих недомогание разной степени. Имеется много вероятных причин таких состояний, к их числу относятся вирусы, бактерии, аллергия, не исключены также психические и физические реакции. В узком смысле под гриппом принято понимать клиническое состояние, являющееся результатом заражения вирусом гриппа. Пока вирус распространяется с током крови, он в основном порами лет верхние дыхательные пути, нос и горло, но зачти может вовлекать в процесс легкие и бронхи. Грипп, быстро распространяясь, способен вызывать Не только эпидемии, но и пандемии, которые в любое время года поражают значительную часть населения N нарушают его жизненный уклад и трудовую деятельность. Хотя при большинстве эпидемий смертность от этого заболевания относительно невелика, среди наиболее уязвимых групп заболевших нередки мергельные случаи.

Именно эпидемический характер гриппа выделяет ею среди ряда других вирусных заболеваний дыхательных путей. В периоды между эпидемиями вирус гриппа вызывает отдельные инфекционные вспышки, но они не столь опасны и практически не отличаются Р1 других распространенных простудных инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это объясняется тем, что вирус гриппа меняет свою антигенную структуру, а потому человек, встречающийся с новым видом вируса, сталкивается как бы с новым микроорганизмом, против которого он имеет лишь некоторую иммунологическую устойчивость, приобретенную в результате предшествующего контакта.

Требования к предупреждению и борьбе с эпидемиями гриппа заключаются в активной вакцинации, профилактике и защите наиболее уязвимых групп населения, а также в организации специального обслуживания непосредственно в период эпидемии.

Любопытно проследить за отчетами об эпидемиях гриппа, которыми мы располагаем. По имеющимся данным, за четыре последних столетия насчитывают около 30 мировых пандемий гриппа, а также множество более ограниченных, но тем не менее приносящих ущерб эпидемий, которые неожиданно возникали каждые два-три года. Пандемия 1918—1919 гг. унесла 20 млн. жизней. В этот период зарегистрировано 700 млн. случаев заболевания с очень высоким уровнем смертности (30на 1000 заболевших). В 1957г. в Великобритании произошла эпидемия гриппа, вызванная новым штаммом вируса А.2-Гонконг. Среди населения, насчитывающего 50 млн. человек, было более 10 млн. больных. Умерло 5000 человек (уровень смертности 0,5 на 1000 заболевших). Ущерб от заболевания составил 100 млн. фунтов стерлингов.

Причины и действие. Вирусы гриппа были открыты лишь в 1933 г. Они относятся к так называемой Группе миксовирусов. Выделяют А, В и С типы вируса. Каждый из них относительно индивидуален по своим антигенным свойствам и между ними имеется лишь частичный «иммунологический перекрест». Эпидемиологическое поведение всех трех вирусов различно. Так, вирус типа А является наиболее злокачественным; именно он вызывает большую часть эпидемий и пандемий. С вирусом типа В связаны менее тяжелые, но локально более распространенные эпидемии. Что же касается вируса типа С, то до сих пор он вызывал только небольшие эпидемии и среди ограниченных групп населения.

Возникновение и быстрое распространение гриппа, приводящее к значительным эпидемиям, зависят ох Антигенных свойств вируса и уровня приобретенной невосприимчивости людей. Непосредственно после эпидемии массовая невосприимчивость поднимается и Остается высокой на протяжении двух-трех лет, а затем, как показывает опыт, в данном месте часто вновь возникает эпидемия. Трудно сказать, чем это объясняется— падающим ли иммунитетом или новой антигенной структурой вируса гриппа. Зато хорошо известно, что в индивидуальной предрасположенности к гриппозной инфекции имеются определенные различия. Есть люди, к которым грипп «не пристает», тогда как другие заболевают во время каждой эпидемии.

Вирус гриппа вызывает повреждение эпителиальной выстилки дыхательных путей и приводит к вторичному заражению бактериальными инфекциями, вызывающими острый бронхит, бронхиолит и воспаление легких. Его действие наиболее опасно для лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем, то есть для хронических больных— сердечников и легочников, независимо от их возраста.

Грипп в общей медицинской практике в 1947— 1973 гг. На протяжении четверти века, с 1947 по 1973 г., было зарегистрировано 11 значительных эпидемий гриппа. Каждая из них имела свои особенности, но общий характер начала, развития и угасания болезни был примерно одинаковым. Периодичность эпидемий (см. фиг. 7) отчетливо показывает почти постоянный двух- трехлетний цикл.

Фи. 6. Эпидемия гриппа и ее влияние на объем работы медицинского персонала.

Последствия эпидемии гриппа. Угроза и возможное начало эпидемии гриппа — предмет постоянного беспокойства домашних врачей. Обычно эпидемия длится 8—10 недель (фиг. 6) и в странах с умеренным климатом начинается довольно коварно — с нескольких отдельных случаев, чаще всего поздней осенью или ранней зимой. К концу второй недели потребность и вызовах на дом и консультациях быстро возрастает и три-четыре раза превышает нормальный объем работы. В течение короткого промежутка времени инфекция поражает целые семьи и другие замкнутые коллективы.

Как правило, первыми заболевают школьники, а с ними члены их семей. Молодежь особенно восприимчива к заболеванию; более пожилые люди могут избежать его или заболеть на поздней стадии эпидемии. Однако каждая эпидемия имеет свои особенности по характеру преимущественного поражения той или иной возрастной группы; это зависит от предыдущего массового «опыта» населения и уязвимости по отношению к данному типу вируса гриппа.

Эпидемия достигает пика в течение двух-трех недель; в последующие две-три недели частота появления новых случаев заболевания продолжает оставаться высокой, а затем постепенно снижается. В период эпидемии риску заражения подвержены и врачи, и вспомогательный медицинский персонал, и их семьи. Все это, естественно, усугубляет напряжение и нередко создает известную неразбериху. Поэтому в период, когда работа врачей и медицинское обслуживание ведутся с особым напряжением, очень важно избежать ошибочных диагнозов и соответствующих действий в случаях негриппозных заболеваний. Не все острые заболевания, которые обнаруживаются во время эпидемии, являются «гриппом», и среди гриппозных больных следует выделять больных с острыми заболеваниями сердца, органов пищеварения и другими состояниями, требующими экстренной врачебной помощи.

Напряжение, вызванное массовыми заболеваниями, отражается на деятельности больниц, учреждений, занимающихся обслуживанием населения, и других. общественных организаций, и к этому должны быть готовы службы экстренной помощи.

Частота заболеваний. Частота заболеваний гриппом, установленная для одной и той же группы лиц, диагностируемых во время каждой эпидемии t применением одних и тех же клинических критериев, представлена на фиг. 7.

Фиг. 7. Эпидемии гриппа (1950—1973).

Наибольший размах имела эпидемия, вызванная вирусом гриппа штамма А.2-Гонконг в 1957 и 1959 гг. Этот новый штамм поражал относительно незащищенное население, в связи с чем объем консультативной работы домашнего врача значительно возрос: 17 и 14 случаев заболеваний на 100 человек в 1957 и 1959 гг. соответственно. Между тем во время предыдущих девяти эпидемий гриппа к врачу обращались лишь пять человек из 100. Но истинная заболеваемость в период всех эпидемий в два-три раза превышала число обращений к врачу, так как многие больные лечились самостоятельно, не прибегая к врачебной помощи.

Фиг. 8. Грипп. Распределение по возрастам.

Кто подвергался инфицированию? Как видно из фиг. 8, хотя каждой эпидемии гриппа было присуще собственное характерное распределение заболеваемости по возрасту, во время эпидемий 1957 и 1959 гг. чаще всего заболевали дети и молодые люди. В целом же средние показатели по всем эпидемиям обнаруживают сходные значения, если не принимать во

внимание низкий уровень заболеваемости среди пожилых людей.

Осложнения. К числу наиболее частых осложнений, отмеченных во время эпидемий гриппа, относятся воспаления легких и бронхов. Из фиг. 9 видно, что 13% всех осложнений были именно такого характера (8%—воспаления легких и 5%—острый бронхит).

Фиг. 9. Грипп. Распределение числа легочных осложнений по возрастам.

Объем такого рода осложнений варьирует от эпидемии к эпидемии. Однако эти данные не показательны для оценки распространенности эпидемии или вирулентности микроорганизмов. Высказываются предположения, что об особенностях эпидемий можно судить по числу больных пожилого возраста. Самый высокий уровень осложнений со стороны органов грудной полости отмечался во время тех эпидемий, когда заболевало много пожилых людей. Во время всех эпидемий смертность составляла два человека на 1000 заболевших. В период моего наблюдения непосредственно от эпидемического гриппа и его осложнений умерло восемь человек, из них шесть было старше 70 лет. Таким образом, лично в моей практике грипп оказался не слишком опасным.

Клинические признаки. «Грипп» может стать весьма расплывчатым, вызывающим неприятности «ходовым» диагнозом, своего рода готовым «ярлыком», которым легко пользоваться применительно к жертвам множества других распространенных респираторных инфекций. Эти болезни являются эндемичными и встречаются почти ежедневно в любом человеческом коллективе. Заболевания, вызванные вирусом гриппа вне эпидемии, клинически не отличаются от сходных синдромов, вызываемых многими другими вирусами. Диагноз гриппа становится точным только в период эпидемии. Обычно он подтверждается лабораторными исследованиями в 90 случаях из 100 во время эпидемии и только в трех случаях из 100 вне эпидемии.

Диагноз гриппа может быть подтвержден либо путем выделения и культивирования вируса гриппа, выделенного при взятии мазка из глотки или при полоскании, либо по повышению титра антител сыворотки крови в двух пробах не менее чем через две недели после последней перенесенной инфекции. Все эти анализы иногда проводятся на ранней стадии эпидемии, чтобы определить штамм вируса гриппа, или же в процессе специальных научных исследований. Для обычной врачебной практики они не имеют большого практического значения.

Спектр клинических проявлений гриппа широк. Он распространяется от субклинических форм инфекции без симптомов, которые можно определить лишь по подъему титра антител и различной степени выраженности инфекции дыхательных путей с классической картиной, до «взрывных» вариантов с редкими, но возможными смертельными исходами в течение нескольких часов. Подобные выраженные случаи были нередки во время пандемии 1918—1919 гг., но с тех пор почти не встречались. Клиническая картина зависит от возраста больного и от перенесенных им ранее заболеваний. Для детей и пожилых людей характерно не драматичное и острое течение заболевания, а скорее замедленное прогрессирование респираторной инфекции. Что же касается молодых людей и людей среднего возраста, то у них классическая картина начала болезни отличается внезапностью; подчас болезнь развивается буквально в течение минуты и характеризуется недомоганием, повышением температуры и респираторными симптомами. Появляются боли в конечностях и спине, сильная головная боль, нередко сопровождаемая рвотой. Больной жалуется на неприятные боли «за глазами». Развиваются раздражение и сухой кашель, позднее с отделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты. Глаза краснеют, нос становится заложенным, появляется насморк. Может появиться и обильная испарина.

В неосложненных случаях болезнь продолжается всего несколько дней, но значительная слабость, недомогание, подавленное настроение могут длиться еще несколько недель. Состояние послегриппозной слабости и депрессии весьма обычно.

Нередко течение болезни может перемежаться очевидным улучшением с рецидивом. Это так называемый М-образный характер с двумя пиками клинического ухудшения.

Осложнения. Как уже отмечалось, смертность от гриппа на протяжении 25-летнего периода (1947-— 1973 гг.) в моей практике была низкой —всего два случая на 1000 больных, находившихся непосредственно под моим наблюдением. Поскольку многие больные во время эпидемии не прибегали к врачебной помощи, истинный уровень смертности от гриппа, очевидно, должен быть примерно 1 на 1000. Из восьми умерших, о которых я уже говорил выше, шесть были старше 70 лет и ослаблены предшествующими инфекционными заболеваниями органов дыхания. Кроме того, от сердечной недостаточности умер 50-летний мужчина, страдавший гипертонией, и женщина 54 лет с хроническим бронхитом — она умерла от так называемого «легочного сердца». К числу наиболее частых осложнений относились острый бронхит и воспаление легких, которые встречались у 13% больных гриппом. Осложнениям со стороны органов дыхания больше всего подвержены дети (до 10 лет), пожилые люди (старше 60 лет) и те, кто раньше страдал болезнями сердца и легких.

Клинические проявления такого рода осложнений в рассматриваемый период протекали не по типу острого заболевания, а скорее характеризовались увеличением продолжительности основного заболевания с длительным кашлем, сопровождаемым выделением слизисто-гнойной мокроты, постоянным недомоганием и признаками изменений в легких, что подтверждалось рентгенологически.

Симптомы заболевания были преимущественно двух типов. Диффузные свистящие хрипы, отмечаемые в половине случаев у больных с легочными осложнениями, указывали на распространенную двустороннюю инфекцию бронхов. В большинстве других случаев при обследовании отмечались небольшие участки легких, не участвующих в дыхании, и влажные хрипы на вдохе, что свидетельствовало о локализации инфекции в легких. Образование антител происходило медленно, но удовлетворительно. Острый бронхит проявлялся и мог быть обнаружен быстрее, чем поражение самих легких. В последнем случае клинические симптомы и рентгенологические признаки часто проясняв лись лишь через несколько недель, когда больной уже выздоравливал.

Острое воспаление среднего уха, синусит и ларингит относятся к числу редких осложнений. Воспаление среднего уха чаще встречается у детей, а синусит и ларингит отмечены только у взрослых. Энцефалит и другие неврологические осложнения не наблюдались.

Ведение больных. Для правильного ведения больных во время эпидемии гриппа требуется учесть целый ряд факторов.

1. Эпидемии гриппа почти обязательно возникают каждые несколько лет с неопределенными интервалами. Пока не выработаны общественные или индивидуальные профилактические меры, способные остановить грипп, как это достигнуто в отношении полиомиелита и некоторых других инфекционных болезней.

2. В связи о широкой распространенностью эпидемий гриппа национальные, региональные

и местные органы планирования должны содействовать домашним врачам и помогать им справляться с внезапным ростом заболеваемости в тех или иных коллективах; они должны подготовить больницы, социальные и общественные организации к повышенным требованиям. На случай эпидемии гриппа необходимо иметь под рукой планы неотложной помощи.

3. Меняющаяся антигенная структура вируса гриппа чрезвычайно затрудняет создание эффективной противогриппозной вакцины. Невозможно иммунизировать все население каждые несколько лет.

4. В настоящее время грипп, несмотря на распространенность и неприятные проявления, следует считать относительно безвредным инфекционным заболеванием, которое дает небольшие осложнения и характеризуется низкой смертностью.

Подготовка к эпидемии: Эпидемии гриппа всегда предшествует период «предупреждения и ожидания». Именно в это время объем работы домашнего врача значительно увеличивается, и его задача прежде всего заключается в том, чтобы не быть «сбитым с ног». С этой целью необходимо выработать целый ряд общественных и социальных мероприятий, таких, как медицинское выявление ослабленных, патронаж за престарелыми и изоляция их от больных, по возможности предупредительные визиты домой к наиболее предрасположенным к болезни пациентам. Необходимо также создать нормальные условия для госпитализации больных. План ведения борьбы с эпидемией до ее наступления предварительно должен быть обсужден сотрудниками местных больниц и домашними врачами.

Уход за больными. В подавляющем большинстве случаев грипп — заболевание доброкачественное, он прекращается сам собой и не требует специфического течения. Вместе с тем Должны приниматься меры, которые могут облегчить течение болезни. Прежде всего больному в присутствии близких ему людей следует рассказать о болезни и объяснить, что обычно она продолжается четыре-пять дней, после чего наступает медленное улучшение. Врач должен предупредить и о возможных осложнениях.

Все, что требуется в неосложненных случаях,— это простые средства: горячее питье, лекарственный сироп и болеутоляющие средства для снятия болей и общего недомогания.

При таких осложнениях, как воспаление легких и бронхит, требуется более специфическая терапия. Эти инфекционные осложнения скорее всего вызваны вторичной бактериальной инфекцией (микробами), чувствительной к антибиотикам. Для их подавления можно, прибегать к внутримышечным инъекциям пенициллина (в большинстве случаев это средство до сих пор является наиболее эффективным) или рекомендовать прием ампициллина или окситетрациклина. Детям окситетрациклин не рекомендуется, им в первую очередь следует давать пенициллин. Лечение антибиотиками надо проводить в течение семи-десяти дней.

Профилактика. Одно время больным, у которых в прошлом имелась респираторная инфекция, советовали до начала эпидемии принимать антибиотики. Я против такой рекомендации. Лучше выждать и понаблюдать, разовьется ли грипп и затем не появится ли инфекция органов дыхания.

Предупреждение. Вакцины против гриппа считаются полезными, и некоторые промышленные и общественные организации поощряют их ежегодное введение. Эффективность этой меры неизвестна. Я лично не поощряю вакцинацию и не советую своим больным в настоящий момент ей подвергаться. Если появится более надежная и длительно действующая вакцина, тогда можно будет рекомендовать ее применение.

Заключение

Эпидемии гриппа неизбежно возникают каждые два-три года. На протяжении 25 лет (1947—1973 гг.) зарегистрировано 11 эпидемий. Все они отличались друг от друга распространенностью и выраженностью. Во время типичной эпидемии во врачебной помощи нуждается 5—10% населения. Особой предрасположенностью к заболеванию отличаются дети и молодежь. В рассматриваемый период грипп не характеризовался особой тяжестью. Уровень смертности достигал 2 на 1000 человек. Осложнения со стороны органов дыхания встречались у 13% заболевших, и частота их возрастала с возрастом больных. Во время эпидемии гриппа необходимо проводить плановые мероприятия и принимать все меры к тому, чтобы обслужить как можно больше больных, Ведение каждого больного основывается на применении простых средств, призванных облегчить ход болезни, и лечении антибиотиками осложнений, в частности осложнений со стороны органов дыхания.

Современные противогриппозные вакцины оцениваются автором неудовлетворительно и их широкое применение в настоящее время не рекомендуется.