Острые инфекции мочевых путей

Что это такое?

Инфекции мочевых путей — распространенные заболевания. Мне ежегодно приходилось наблюдать случаев на 1000 человек населения.

Несмотря на такую распространенность этих болезней до сих пор остается много неясностей и противоречий в оценке их природы, исходов и значимости, а следовательно, лечения.

Чаще всего мочевые пути бывают инфицированы Кишечной палочкой. В кале больных находят те же штаммы кишечной палочки, никому не исключено, что источником инфекции является толстая кишка.

Инфекции мочевых путей чаще встречаются у женщин, особенно у молодых. Это позволяет предположить, что инфекция поднимается по короткому у женщин мочеиспускательному каналу; это в свою очередь может быть связано с активной половой ж и шью.

Между клиническими симптомами и данными специальных исследований, направленных на выявление локализации инфекционного очага и структурной основы заболевания, нет достаточной корреляции.

Некоторые инфекции могут протекать бессимптомно, но с возможными опасными последствиями в виде поражения почек и даже почечной недостаточности.

Микробы, вызывающие заболевание, обнаруживаются лишь у половины больных. У другой половины, страдающей частыми расстройствами мочеотделения, их не находят. По клиническим проявлениям не удается отличить острый цистит от острого пиелита или острого уретрита.

Исследователи пытались выявить «немые» формы инфекций мочевых путей. К такого рода больным относили людей, у которых в моче обнаруживалось свыше 100 000 микробов на 1 мл; эти больные затем подвергались дальнейшим исследованиям.

Исследования показали, что число лиц, у которых обнаруживались бактерии в моче (бактериурия), с возрастом увеличивалось. Так, если у мальчиков оно составляло 0,2%, у девочек 1%, то у людей в возрасте 80 лет эта цифра возрастала до 25%. Однако значение наличия бактериурии без каких-либо других клинических симптомов до сих пор неясно и было бы неправильно по одному этому признаку во всех случаях предсказывать серьезные последствия.

В отношении острых инфекций мочевых путей особенно важно правильное направление клинического мышления. Как рассматривать эти болезни как частые незначительные, хотя и неприятные недомогания, которые вполне поддаются лечению антибактериальными препаратами от случая к случаю и только тогда, когда есть симптомы, или же относиться к ним более серьезно, внимательно исследовать каждый случай, проводить энергичное лечение, с тем чтобы предотвратить постепенное развитие этнического пиелонефрита, почечной недостаточности и смерти?

Конечно, это крайние точки зрения, истина, как Часто бывает, находится посередине. Для того чтобы Выбрать правильный путь, требуются опыт, квалификация, трезвый подход, искусство и научные .пиния.

Частота заболеваний. В моей практике каждый РОД встречались пять новых случаев на 1000 человек.

У женщин инфекции встречаются в пять раз чаще, чем у мужчин. Ежегодно за помощью обращались больных из 1000 человек. Не вызывает сомнения, что было немало больных с несильными обострениями, которые не нуждались в помощи врача, или Же таких, кто лечился самостоятельно каким-нибудь антибактериальным препаратом.

Следовательно, домашний врач со средним объемом практики в 2500 человек ежегодно наблюдает 40—50 случаев острых инфекций мочевых путей. При игом на одного мужчину приходится четыре-пять.

Изучение распределения частоты заболеваний по Полу и возрасту позволяет установить немало важных фактов (фиг. 52).

Фиг. 52. Острые инфекции мочевых путей (число обращений в год), ф мужчины; X женщины.

1. В самом раннем возрасте инфекции чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. С детства и до старости чаще болеют женщины, но в старости болезнь чаще поражает мужчин.

2. Можно выделить возрастные периоды, когда инфекции мочевых путей встречаются чаще:

у девочек в детстве; у женщин в 20—50 лет; у беременных женщин; у стариков.

Замужние женщины болеют втрое чаще, чем незамужние. Это доказывает связь между инфекцией мочевых путей и половой активностью. Любопытно, что частота заболеваний у монахинь в возрасте 20—50 лет в 12 с лишним раз меньше, чем у других женщин в этом же

возрасте, но после 60 лет эта разница в значительной мере стирается. Общая характеристика заболевания. Чаще всего первые приступы наблюдаются у 20—40-летних женщин и у мужчин старше 60 лет. У 40% женщин и 15% мужчин отмечены обострения однажды возникшего заболевания. В возрастной группе 20—50 лет имеется небольшое количество женщин с неоднократными ежегодными обострениями.

Исход заболевания зависит от наличия каких-либо других серьезных болезней. У больных с врожденными или другими структурными аномалиями моченых путей исход обычно хуже.

Анализ данных, полученных мной более чем за 20-летпюю практику, позволил установить определенную причину инфекции мочевых путей только I 10%. Серьезные изменения чаще встречались у мужчин всех возрастов, у больных с признаками

хронический пиелонефрит

однократный приступ или редкие обострения - (60%)

серьезные сопутствую и заболевании мочевых путей - (10%)

частые рецидивирующие обострения - (28%)

воспаления почечных лоханок (пиелитом), с повторными приступами и у тех, у кого наблюдались не Совсем обычные признаки — гематурия или почечная Колика.

У большинства людей обострения со временем Проходят без каких-либо остаточных явлений серьез поражения почек (фиг. 53). Это относится даже к тем, у кого были частые и тяжелые приступы.

Фиг. 53. Острые инфекции мочевых путей (клинический спектр)

В течение 20 лет я лечил 15 больных с хроническим пиелонефритом или другими видами серьезной почечной патологии, причиной которых могла быть инфекция мочевых путей. (Это составляет по частоте два больных на 1000 человек за 20 лет или один на 10 000 человек в год.) Из этих 15 больных было восемь женщин и семь мужчин. Такое соотношение является необычным, как правило, соотношение заболеваемости женщин и мужчин острыми инфекциями мочевых путей составляет 5:1.

Другой важной особенностью наблюдаемых мной больных было то, что ни у кого из них не отмечалось рецидивирующих приступов и расстройств мочеотделения. В большинстве случаев заболевание проявлялось как бессимптомно протекающее общее недомогание или в виде обострений пиелита, чаще с общими, чем с местными расстройствами.

Клинические симптомы. Клинически следует различать часто встречающиеся инфекционные поражения нижних мочевых путей (цистит), менее распространенью инфекции верхних мочевых путей (пиелит) и редко встречающиеся «немые» случаи хронической почечной недостаточности.

Цистит. Основной симптом — местные неприятные ощущения и общее недомогание. У больных неожиданно начинаются расстройство мочеотделения и частая недолговременная гематурия (кровь в моче). Температура, как правило, не повышается. Может ощущаться боль над лобком. Боль в пояснице нехарактерна.

Пиелит. Основные симптомы — общее недомогание, высокая температура, иногда с ознобом, боль в спине и болезненность в области поясницы. Может развиться почечная колика, появиться рвота и распространенная боль в брюшной полости. Могут быть расстройства мочеиспускания и частое мочеиспускание, но не столь типичные, как при цистите.

Хроническая почечная недостаточность. Это редкое проявление инфекции мочевых путей. Такие местные симптомы, как дизурия и боли в области почек, нередко отсутствуют. Возможна полиурия (обильное частое мочеиспускание).

Основные симптомы: общее расстройство здоровья, анемия, потеря в весе, головные боли, гипертония, ослабление зрения.

Связь симптомов с возрастом больного. В разном возрасте острые инфекции мочевых путей выражены пи разному.

У детей они могут протекать скрыто и проявляться и медленном физическом развитии, у маленького ребенка — в плохом внешнем виде и ослаблении. Но Могут быть и острые, резкие приступы с высокой температурой, судорогами, рвотой, болями в животе. При этом расстройства органов мочеотделения выражены слабо и не локализованы. Причиной подъема температуры неясного происхождения могут быть тлеющие инфекции мочевых путей.

И детском возрасте острые инфекции мочевых путей Мише всего бывают у девочек. Проявляются они дизурией, частым мочеиспусканием и болями в животе. Эти случаи распознать просто.

У большинства детей с ночным недержанием мочи поражений мочевых путей не наблюдается, но м некоторых случаях это может быть признаком инфекции.

Рассматриваемые заболевания обычны для взрослых женщин. Они проходят в виде острого цистита с Неожиданно начавшимся частым мочеиспусканием. И моче может появиться кровь. Сама моча неприятно пахнет рыбой.

В течение 20 лет я лечил 15 больных с хроническим пиелонефритом или другими видами серьезной почечной патологии, причиной которых могла быть инфекция мочевых путей. (Это составляет по частоте два больных на 1000 человек за 20 лет или один на 10 000 человек в год.) Из этих 15 больных было восемь женщин и семь мужчин. Такое соотношение является необычным, как правило, соотношение заболеваемости женщин и мужчин острыми инфекциями мочевых путей составляет 5:1.

Другой важной особенностью наблюдаемых мной больных было то, что ни у кого из них не отмечалось рецидивирующих приступов и расстройств мочеотделения. В большинстве случаев заболевание проявлялось как бессимптомно протекающее общее недомогание или в виде обострений пиелита, чаще с общими, чем с местными расстройствами.

Клинические симптомы. Клинически следует различать часто встречающиеся инфекционные поражения нижних мочевых путей (цистит), менее распространенные, инфекции верхних мочевых путей (пиелит) и редко встречающиеся «немые» случаи хронической почечной недостаточности.

Цистит. Основной симптом — местные неприятные ощущения и общее недомогание. У больных неожиданно начинаются расстройство мочеотделения и частая недолговременная гематурия (кровь в моче). Температура, как правило, не повышается. Может ощущаться боль над лобком. Боль в пояснице нехарактерна.

Пиелит. Основные симптомы — общее недомогание, высокая температура, иногда с ознобом, боль в спине и болезненность в области поясницы. Может развиться почечная колика, появиться рвота и распространенная боль в брюшной полости. Могут быть расстройства мочеиспускания и частое мочеиспускание, но не столь типичные, как при цистите.

Хроническая почечная недостаточность. Это редкое проявление инфекции мочевых путей. Такие местные симптомы, как дизурия и боли в области почек, нередко отсутствуют. Возможна полиурия (обильное частое мочеиспускание).

Основные симптомы: общее расстройство здоровья, анемия, потеря в весе, головные боли, гипертония, ослабление зрения. Связь симптомов с возрастом больного. В разном возрасте острые инфекции мочевых путей выражены пи разному.

У детей они могут протекать скрыто и проявляться к (медленном физическом развитии, у маленького ребенка — в плохом внешнем виде и ослаблении. Но Могут быть и острые, резкие приступы с высокой температурой, судорогами, рвотой, болями в животе. При этом расстройства органов мочеотделения выражены слабо и не локализованы. Причиной подъема температуры неясного происхождения могут быть тлеющие инфекции мочевых путей.

В детском возрасте острые инфекции мочевых путей Чете всего бывают у девочек. Проявляются они частым мочеиспусканием и болями в животе, in случаи распознать просто. У большинства детей с ночным недержанием мочи поражений мочевых путей не наблюдается, но и некоторых случаях это может быть признаком инфекции.

Рассматриваемые заболевания обычны для взрос-1Ых женщин. Они проходят в виде острого цистита с Неожиданно начавшимся частым мочеиспусканием. И моче может появиться кровь. Сама моча неприятно Пихнет рыбой.

Общий подход.

1. Имеем ли мы дело в каждом конкретном случае действительно с острой инфекцией мочевых путей?

Эти заболевания встречаются часто. Если имеются симптомы со стороны мочевых путей, диагноз поставить просто. Но о возможности инфекции мочевых путей следует помнить и в тех случаях, когда у больного резко повышается температура и он чувствует общее недомогание.

Диагноз инфекции мочевых путей без анализа мочи поставить нельзя. Как минимум, в моче требуется определять возможное наличие бактерий, клеток гноя (морфологически), а также белок и сахар. Из мочи следует выделить микроорганизмы, культивировать их и определить чувствительность к антибактериальным препаратам.

2. Нужны ли дальнейшие исследования? В большинстве случаев у женщин никаких дополнительных исследований не требуется. Такой вывод основан па предположении, что у женщин эти болезни протекают ' доброкачественно и в конце концов проходят сами по себе.

Дополнительные исследования показаны в следующих случаях:

рецидивирующих приступов;

у детей — чтобы исключить врожденные. 3 аномалии, которые можно излечить;

считается, что мальчиков с острыми инфекциями мочевых путей дополнительно исследовать обязательно, а девочек не обязательно, если только у них нет частых рецидивов. С моей точки зрения, безопаснее исследовать всех больных детей;

нужно исследовать всех мужчин, ранее перенесших инфекцию мочевых путей;

то же относится ко всем больным острым пиелитом;

в отношении пожилых людей положение более сложное.

3. Обращение к специалистам. В большинстве случаев больных в первую очередь должен обследовать врач. Только так нам удастся выяснить Причины заболевания. В подавляющем большинстве типично протекающих случаев болезни лечение можно проводить внегицнопара.

Если же больной все-таки обратился к врачу и диагноз ясен, то ведение больного должно складываться из следующих мер:

1. Неотложное лечение.

2. Длительное наблюдение за больным и дополнительные исследования.

3. Длительное лечение и профилактика.

Неотложное лечение. Следует учесть, что у половины больных с симптомами острых инфекций мочевых путей при исследовании патогенные микробы не обнаруживаются, но выявляется кишечная палочка. Это отнюдь не значит, что у больных с невыявленными патогенными микробами болезнь вызвана вирусами или другими микроорганизмами. Скорее всего, наша методика исследований недостаточно достоверна.

Основанием для неотложного лечения служит предположение, что наиболее вероятной причиной болезни в большинстве случаев является кишечная палочка. Имеется множество препаратов, которые можно применять в этих случаях. Я обычно начинаю лечение с сульфадимизина; в трех случаях из четырех лечение дает быстрые результаты. Если же улучшения нет или появляются рецидивы, то есть встречаются устойчивые штаммы, я назначаю ампициллин или окситетрациклин. В случае неудачи или при повышенной чувствительности больных к этим препаратам я применяю котримоксазол. Первый курс лечения полными дозами должен продолжаться две недели.

Длительное наблюдение за больным и дополнительные исследования. На протяжении всего периода лечения, до тех пор пока не исчезнут симптомы и анализ мочи не станет нормальным, за больным необходимо вести наблюдение. Бактериологическое исследование мочи следует повторить не раньше чем через месяц с начала заболевания. За это время больной может выздороветь, а, кроме того, такой срок позволит избежать слишком частых и необязательных анализов.

Вольного можно «оставить в покое», если он Чувствует себя хорошо, а анализ мочи не обнаруживает изменений. Если же бактерии в моче Продолжают выявляться и у больного бывают рецидивы, необходимы дальнейшие исследовании, чтобы исключить заболевание, которое может служить причиной этих изменений.

Длительное лечение и профилактика. Длительного наблюдения и лечения требуют женщины, склонные к рецидивам цистита, и небольшая группа больных с незатухающей инфекцией.

После проведения полного обследования, позволяющего исключить необходимость хирургического исправления аномалий мочевых путей, лучше всего провести длительный курс лечения антибактериальными препаратами, к которым чувствительны микроорганизмы. Для длительного курса наиболее подходят сульфадпмизин или котримоксазол.

Весьма желательно предупреждать инфекционные вспышки, но этого трудно добиться, особенно у тех, кто склонен к рецидивам. Нужно пытаться найти заболевание, лежащее в основе данных симптомов, но обычно эти попытки безуспешны. Польза же от таких советов, как опорожнение мочевого пузыря после полового сношения, обильное питье и т. д., сомнительна/ Не доказано, что раннее выявление людей с большим количеством бактерий в моче и интенсивное их лечение предотвращают рецидивы.