Инсульт

Что это такое?

Инсульт определяют как поражение центральной нервной системы в результате нарушения мозгового кровообращения, связанного с закупоркой артерий мозга по различным причинам.

Подобная же клиническая картина может развиваться в результате множества других патологических процессов в мозге.

Наиболее частая причина инсульта — тромбоз (закупорка тромбом) атеросклеротически измененных мозговых, сонных или позвоночных артерий. Тромбоз сосудов мозга в 75% случаев является причиной инсульта.

В 20% случаев происходят кровоизлияния в мозг. Они вызываются разрывом одной из артерий мозга или аневризмы артерий виллизиева круга. Аневризма бывает врожденной, а может быть связана с ослаблением сосудистой стенки, с разрывом атеросклеротически измененной артерии без аневризматических изменений или же встречается при ангиомах мозга или других внутричерепных опухолях.

В моей практике не более 5% инсультов вызывались эмболами (оторвавшимися кусочками тромбов), закупоривающими сосуды мозга. Такие тромбы образовывались в левой половине сердца. Обычно при этом наблюдалась аритмия сердца. Описываемые явления имели место после операций на сердце, при ревматических или других поражениях клапанов сердца.

Другой причиной инсульта считают «спазм» артерий мозга, но зарегистрировать эти изменения невозможно. Спазмом артерий можно гипотетически объяснить быстро проходящие нарушения мозгового кровообращения.

Правильное лечение инсульта, более чем других заболеваний, основывается на ясном понимании особенностей этого поражения и того, что попытка восстановления функций может дать лучший результат, чем попытка лечения лежащего в основе инсульта заболевания.

Частота заболеваний. Ежегодно вновь заболевают два-три человека из 1000. Это значит, что врач при среднем объеме практики сталкивается с пятью-восемью новыми случаями в год. На 1000 человек населения постоянно приходится шесть-семь больных с инсультом или его последствиями. Иными словами, практикующий врач в среднем должен длительно лечить и наблюдать 15—20 таких больных.

При оценке частоты этого заболевания применительно к населению численностью 250 000 человек или к населению Великобритании (55 млн. человек) получаются очень большие цифры (табл. 4).

Таблица 4

	Число новых случаев в год	Общее число случаев
В общей практике домашнего
врача (2 500 человек)	5-8	15-20
В районе (250 000 человек)	500-800	1 500-2 000
В Великобритании (55 000 000 человек)	110 000-170 000	310 000-450 000

Изучение частоты инсультов в зависимости от возраста и пола показывает, что частота с возрастом повышается как у мужчин, так и у женщин (фиг. 64).

Фиг. 64. Инсульт (распределение по возрастам)

Это характерно для тромбоза мозговых сосудов, между тем как для кровоизлияний в мозг и эмболии, которые не столь часто бывают причиной инсульта, такой закономерности не наблюдается. Этими двумя заболеваниями чаще болеют люди среднего возраста и даже молодые.

Следовательно, можно сказать, что инсульт — это в основном заболевание пожилых людей; 70% больных старше 70 лет.

Сопутствующие заболевания. У больных с инсультом часто встречается гипертония (в пять раз чаще, чем в среднем) и ишемическая болезнь сердца (в шесть раз чаще). Важным предрасполагающим фактором развития инсульта может быть повышенное артериальное давление. С другой стороны, инсульт можно рассматривать и как составную часть атеросклероза. Инсульт и ишемическая болезнь сердца представляют собой два варианта внешнего проявления атеросклероза.

Общая характеристика. Течение и исход заболевания на материале 256 случаев по данным моей 20-летней практики отражены на фиг. 65.

Фиг. 65. Инсульт (исход).

Смертность. 50% всех больных инсультом умерли в острой фазе заболевания в течение

четырех недель с начала приступа. Из них половина умерла в первый же день, а остальные в последующие недели. При наблюдении за больными, перенесшими инсульт, в течение 10 лет оказалось, что смертность среди них в пять раз выше средней.

Частота ранних смертей (в первый месяц) выше у больных, перенесших кровоизлияние в мозг (85%). У больных с эмболиями ранние смерти наблюдались в 40%, а при тромбозе сосудов мозга — в 30% случаев.

Последствия инсульта. Среди выживших (50% больных инсультом) у половины остались значительные нарушения в виде параличей, а у половины последствия были незначительными или вовсе не наблюдались.

Среди больных с односторонним параличом 70% со временем могли выходить на улицу, у 15% восстанавливалась функция рук.

Таким образом, для этого заболевания характерно, что оно поражает пожилых людей и часто сочетается с гипертонией и другими проявлениями атеросклероза. Смертность высокая, половина больных умирает в первый же месяц. Для тех, кто выжил после приступа, прогноз не очень благоприятный. Половина больных остается в тяжелом состоянии. Только у четверти больных происходит восстановление функций или остаются незначительные расстройства. Клинические признаки. Наиболее целесообразно оценивать клиническое состояние больного в данный момент и прогноз. При такой же оценке удается выделить три степени заболевания.

О тяжелой форме инсульта говорят в том случае, если больной находится в бессознательном состоянии свыше часа, у него появляются признаки одностороннего паралича и наблюдаются серьезные неврологические расстройства.

Об инсульте средней тяжести говорят тогда, когда у больного определяются постоянные не очень серьезные неврологические нарушения: слабость в одной из конечностей, зрительные нарушения в одном глазу. К этой форме относятся также те случаи, когда тяжелые неврологические расстройства проходят в первую неделю после приступа.

К легкой форме относятся те случаи, когда наблюдаются преходящие неврологические нарушения, которые все-таки оставляют после себя длительные небольшие функциональные расстройства. Последние тем не менее важны как предупреждение о возможности развития более серьезного инсульта. Эти небольшие преходящие расстройства мозгового кровообращения свидетельствуют о частичном закрытии просвета сонной артерии или служат сигналом развивающейся значительной закупорки артерии.

В некоторых случаях имеется возможность хирургическим путем заменить участок пораженной атеросклеротическим процессом артерии и тем самым предотвратить закупорку артерии и тяжелый инсульт. Общий подход.

Правилен ли диагноз? Понятие «инсульт» охватывает различные клинические проявления, связанные с нарушением кровотока по артериям мозга. Подобные явления могут развиваться при внутричерепных опухолях и других объемных процессах в головном мозгу, а также при заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ — диабетом, порфирией — и с инфекциями.

Вопрос о том, не лежит ли в основе данного «инсульта» одно из этих заболеваний, следует решить с самого начала. В сомнительных случаях необходимо провести дополнительные исследования.

Дома или в больнице? В не очень тяжелых случаях больных на начальной стадии можно лечить дома. Больные в бессознательном состоянии и с серьезными расстройствами требуют квалифицированного ухода, и поэтому их лучше помещать в больницу. В тех случаях, когда диагноз сомнителен, госпитализация обязательна.

Дома больного можно оставлять в следующих случаях: если его состояние не внушает опасений; если он может вставать с постели и ходить с помощью других; если у него есть друзья и близкие люди, которые могут ему помочь и ухаживать за ним, причем делать это квалифицированно, и наконец, если сам больной и его родные настаивают на лечении в домашних условиях. Специфическое лечение. К такому лечению относятся меры по снижению артериального давления, применение противосвертывающих препаратов с целью предотвращения дальнейшего тромбоза или эмболии, хирургические методы, с помощью которых можно предотвратить дальнейшее кровотечение или удалить сгусток крови.

Однако пожилым больным, перенесшим инсульт, гипотензивные препараты надо назначать с осторожностью. Эффективность антикоагулянтов для остановки тромбоза точно не установлена. Что же касается хирургии, то в лечении инсульта она играет весьма ограниченную роль.

Службы специальной помощи. При длительном ведении тяжелых больных в каждом случае должны производиться тщательная оценка состояния больного и обследование. Соответствующие общественные организации и службы призваны оказывать помощь таким больным на дому. Например, для тяжелых больных нужно произвести некоторое переоборудование дома: в частности, сделать поручни, позволяющие больным с односторонним параличом держаться за них здоровой рукой, переделать сиденье в туалете, сделать вспомогательные приспособления для приема ванны или отдельный душ и множество других мелких приспособлений, которые облегчили бы больному прием пищи, одевание, прогулку.

Ведение больных. Различают лечение острой фазы болезни, длительное лечение и профилактику.

Острая фаза. У больных, которые находятся в тяжелом бессознательном состоянии, надо прежде всего поддержать жизнь. Поэтому их необходимо экстренно госпитализировать.

Следующим шагом должна быть попытка восстановить функции этих больных. Чтобы избежать контрактур и деформаций конечностей, с ними нужно обращаться осторожно и следить за тем, чтобы больной двигал этими конечностями. На первых порах больного должен наблюдать врач-физиотерапевт или медсестра, но затем нужно добиться, чтобы больной в течение дня самостоятельно делал лечебную физкультуру, а для этого следует обучить его самого и членов его семьи.

Специфическое лечение инсульта в острой фазе предполагает назначение гипотензивных препаратов, чтобы снизить давление. Если причиной инсульта послужила эмболия тромбом артерии мозга, дают противосвертывающие препараты.

Очень важно установить правильные взаимоотношения с семьей больного. Нужно обо всем информировать родственников и подготовить их таким образом, чтобы они знали особенности течения болезни и возможный исход. Им следует объяснить, какие могут потребоваться изменения в домашнем режиме. С другой стороны, не исключена возможность длительного пребывания больного в больничном отделении, где находятся тяжелые больные, у которых функции восстанавливаются не полностью.

Длительное лечение больных. В половине случаев выжившие больные становятся тяжелыми инвалидами и требуют серьезной помощи и лечения. В идеале больной, перенесший инсульт, должен лечиться дома, а органы социального обеспечения должны оказывать ему полную поддержку.

Больной нуждается в целом ряде переоборудований в квартире, в доставке продуктов на дом, в помощи по дому и уходу. Регулярные визиты врачей и медицинских сестер ободряют больного.

Для молодых больных может понадобиться посещение специальных учреждений по реабилитации больных (дневных центров, больниц). Важно также помочь восстановлению нормальной жизни в семье. Профилактика. Можно ли как-нибудь предупредить инсульт? Вероятно, лучше всего следить за повышением артериального давления, особенно у людей до 60 лет.

Пока что мы не в состоянии контролировать развитие атеросклероза. Наличие аневризмы внутричерепных артерий до того, как произошло кровоизлияние, установить нельзя; соответственно нельзя и лечить. Но признаки «небольшого кровотечения» могут подсказать, что не исключена возможность аиевризматического расширения артерии. В этой ситуации лечебными средствами можно предотвратить кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки.

Больным после хирургических операций на клапанах сердца, если у них развивается нарушение ритма сердца, например мерцание предсердий, следует вводить противосвертывающие препараты, чтобы пытаться предотвратить эмболию тромботическими массами артерий мозга.

Таким образом, главные цели лечения инсульта заключаются в следующем:

1) поддержать жизнь;

2) добиться максимального восстановления функций;

3) в условиях пребывания больного дома организовать помощь специальных служб.

Заключение

Инсульт развивается при внезапной закупорке артерий мозга тромбом, эмболом, оторвавшимся от тромба, и при кровоизлиянии. Ежегодно на 1000 человек населения наблюдается шесть-семь больных, из них два-три новых случая. При свежем инсульте у четверти больных развивается острый односторонний паралич.

В целом для этого заболевания характерна зависимость от возраста, повышения артериального давления и ишемической болезни сердца.

При инсульте 50% больных умирают в острой фазе, инвалидами становятся 25% больных. Выздоровление или небольшие остаточные расстройства бывают у 25% больных.

Лечение заключается прежде всего в попытке сохранить жизнь больного, максимально восстановить функции организма и мобилизовать общественные и государственные организации для помощи лицам, перенесшим инсульт. Важно также выбирать больных, которых надо лечить противосвертывающими препаратами, и пытаться снижать артериальное давление гипотензивными средствами.