Высокое кровяное давление (гипертония)

Что это такое?

Для постановки диагноза гипертонии необходимо измерять артериальное давление. Это одно из немногих заболеваний, диагноз которого можно почти окончательно поставить исходя из показаний прибopa — сфигмоманометра.

В течение многих лет обсуждался вопрос, какой уровень артериального давления следует считать достаточным для постановки диагноза. В настоящее время полагают, что давление 160/100 уже считается ненормально высоким. (Компании по страховании? жизни вводят повышенные страховые взносы даже при более низком уровне—140/90.)

Однако эти жесткие принципы постановки диагноза мало применимы на практике. Мы не знаем и до сих пор не понимаем истинных причин, течения и исхода большинства случаев так называемой гипертонии. Это заболевание как нельзя лучше доказывает необходимость в гибком подходе, если мы хотим успешно лечить больного и доставлять ему как можно тревоги и неудобств.

Скорее всего артериальное давление зависит от целого ряда факторов, в частности, таких, как рост и , и не является специфическим заболеванием, зависящим от патологии одного гена. Однако положение осложняется тем, что генетическая зависимость и то заболевания все-таки существует. Так, если оба родителя гипертоники, то 50% детей унаследуют эту болезнь; если лишь один из родителей гипертоник, у 25% детей наблюдается повышенное кровяное давление.

Состояние, которое встречается у 10—15% всего взрослого населения, нельзя с уверенностью классифицировать как болезнь до тех пор, пока не станут известны характеристики этой болезни и факторы, влияющие на исход. Артериальное давление повышается с возрастом и чаще у женщин, чем у мужчин. Среди других факторов, оказывающих влияние на течение и исход заболевания, имеют значение возраст, пол, исходный уровень артериального давления, семейные особенности.

Задача врача заключается в том, чтобы выбрать наиболее уязвимых больных, нуждающихся в длительном наблюдении и лечении. Такое лечение требуется для 1 из 6 взрослых. Нет нужды подвергать неприятностям лечения людей с небольшим повышением артериального давления. Высокое давление становится болезнью тогда, когда появляются патологические изменения в органах: в сердце, головном мозгу, в глазах, почках. Именно в таких случаях усилия врача направлены на то, чтобы по возможности ограничить эти изменения.

На современном уровне знаний выделяют три типа гипертонии: первичная, или эссенциальная доброкачественная гипертоническая болезнь, развитие которой не зависит от какого-либо другого заболевания; вторичная гипертония, связанная с поражением почек, эндокринной и сердечно-сосудистой систем (например, при сужении аорты), вызванная ятрогенными воздействиями (т. е. приемом лекарств, таких, как стероидные гормоны, противозачаточные пилюли, ингибиторы моноаминооксидазы); злокачественная гипертония, то есть очень сильное повышение кровяного давления с быстрым развитием осложнений и смертельным исходом у нелеченных больных.

Практически 90% случаев относится к доброкачественной гипертонии, менее 5% — к злокачественной и менее 5% люди болеют вторичной гипертонией, причем некоторые из них с известной причиной болезни. Таких больных можно излечить.

Следовательно, нам приходится иметь дело с состоянием, при котором у человека отмечается повышенное артериальное давление. Природа болезни в большинстве случаев неизвестна, так же как и возможный исход. Давление можно снижать лекарственными препаратами, но они нередко имеют побочное действие, неприятное для больного. И все же их приходится назначать для облегчения состояния на весь остаток жизни больного.

Домашний врач должен с осторожностью относиться к советам и установкам больничных специалистов, которые, как правило, имеют дело с небольшим числом гипертоников, причем сталкиваются со случаями тяжелой злокачественной гипертонии и вторичной гипертонии, а также с осложненными случаями первичной, эссенциальной гипертонии. Именно поэтому они не представляют себе истинной картины этого заболевания в широкой практике.

Частота заболеваний. Мой более чем 20-летний опыт позволяет утверждать, что частота заболеваний у людей старше 30 лет составляет 15%. Критерием для постановки диагноза считают повышение нижнего (диастолического) давления до 100 мм рт. ст. или более, если оно подтверждается трехкратным измерением.

Фиг. 39. Гипертоническая болезнь (распределение по возрастам).

• женщины; X мужчины.

Изучение частоты заболевания в зависимости от пола и возраста (фиг. 39) показывает, что заболеваемость с возрастом увеличивается и чаще встречается у женщин старшей возрастной группы. В более молодом возрасте таких различий не отмечается.

Злокачественная гипертония в общей практике встречается редко. За свою практику я наблюдал 10 больных этой формой на 500 случаев гипертонической болезни, которые мне встретились. Из этих 10 больных были шесть мужчин и четыре женщины. Приведенные цифры подтверждают мнение о том, что злокачественной гипертонией заболевают чаще мужчины.

Общая характеристика. Что происходит с людьми, у которых повышается давление, от чего зависит неблагоприятный исход болезни и как можно помочь больным с помощью интенсивных мер?

В моей практике, по данным 10-летнего наблюдения, треть гипертоников (34%) умерла, причем мужчины умирали чаще (48%), чем женщины (27%). Причиной смерти в 45% явился инсульт, в 35% — сердечная недостаточность, связанная с повышенным давлением, инфарктом миокарда и другими причинами, в 3% —почечная недостаточность и от прочих причин умерли 17% больных.

При изучении соотношения наблюдаемого уровня смертности к ожидаемому (Н:0), по данным моей практики, выяснилось, что наличие повышенного давления в 1,5 раза повышает риск смертельного исхода.

Соотношение Н : О зависит от пола: частота смертей у мужчин в 1,7 раза выше, чем у женщин.

Возраст. Уровень смертности оказался в 25 раз выше ожидаемого среди молодых, в 2,5 раза — в среднем возрасте, в 1,5 раза выше в пожилом возрасте и на 0,7 ниже у стариков.

Выяснилось, что чем выше уровень нижнего (диастолического) давления, тем выше смертность по сравнению с ожидаемой.

Если в семье были случаи гипертонии или смертей от инсульта или сердечных приступов, то соотношение Н: О становится 3:1.

Общая характеристика гипертонии может быть представлена следующим образом: риск смертельного исхода в 1,5 раза выше у людей с повышенным давлением.

Повышение смертности зависит от следующих факторов:

Возраст. Половина всех людей с повышенным давлением старше 65 лет, по частоте смертей соотношение Н : О составляет 1,3 : 1.

Пол. Мужчины умирают в 1,7 раза чаще, чем женщины.

Уровень нижнего (диастолического) давления. Чем выше нижнее давление, тем выше уровень смертности.

При наличии в семье гипертоников опасность смертельного исхода повышается втрое. Таким образом, к наиболее уязвимой группе больных относятся мужчины до 60 лет, а также лица, у которых диастолическое давление превышает 100 мм рт. ст., и те, у кого в семье имелись гипертоники. Эта группа больных требует активного лечения.

Клинические симптомы. В обычной практике домашнего врача у подавляющего большинства людей С повышенным давлением отсутствуют симптомы гипертонии. Отклонения от нормы чаще обнаруживаются при обычном осмотре.

В моей практике у 60% вновь выявленных гипертоников не было никаких симптомов, у 20% наблюдались тревожные симптомы, которые могли и не быть связаны с повышенным давлением, и лишь у 20% симптомы могли зависеть от повышенного давления (фиг. 40).

Фиг. 40. Гипертоническая болезнь (патологические симптомы и признаки, связанные с повышенным артериальным давлением).

Такие симптомы, как головная боль, головокружение, шум в голове, обычно объясняемые усталостью и беспокойством, связаны либо с повышенным давлением, либо с возможным повышением давления. Эти явления могут развиться также в результате тревожной, стрессовой ситуации.

К симптомам, которые грозят серьезными последствиями и имеют непосредственное отношение к повышенному давлению, относятся одышка (в особенности по ночам при левожелудочковой сердечной недостаточности), ухудшение зрения (свидетельство редкой

формы злокачественной гипертонии), жестокие головные боли со рвотой (признаки высокого внутричерепного давления). Как полагают, носовые кровотечения чаще бывают именно у гипертоников, тем не менее этот признак нельзя считать решающим.

У большинства (70%) гипертоников не бывает' субъективных признаков болезни ни в момент постановки диагноза, ни в течение жизни. У 20% больных находят признаки расширения сердца и другие симптомы патологии (на ЭКГ) или сердечной недостаточности, и только в 10% обнаруживается более распространенное поражение органов: глаз, почек или мозга.

Выраженные изменения сетчатки, связанные с гипертензией (3-й, 4-й степени по Вегенеру — Кейту), с кровоизлияниями, выпотом в виде хлопьев ваты или отеком сосков зрительных нервов встретились в моей практике менее чем у 5%; гипертоников.

Симптомы поражения почек — белок в моче (альбуминурия), лейкоциты и бактерии в моче, данные 6ну¥ривенной пиелографии, другие признаки почечной недостаточности встречались В 5% случаев, но иногда трудно было сказать, вызвана ли почечная недостаточность гипертонией или, наоборот, гипертония развилась вследствие болезни почек.

Повышенное кровяное давление влияет на кровообращение головного мозга, что может проявляться в 1НД4 кровоизлияния в мозг, тромбоза сосудов с развитием более или менее выраженных инсультов. Очень р«ДКО встречаемая гипертоническая энцефалоимя вызывается острым, внезапным повышением внутричерепного давления.

Суммируя все вышеизложенное, можно сказать, что в условиях общей практики гипертония — это не ЧТО иное, как заболевание, основным признаком которого является повышенное кровяное давление, определяемое по показаниям сфигмоманометра. Имеется Также небольшое количество других симптомов, которые могут быть непосредственно связаны с повышенным артериальным давлением.

У молодых людей, равно как и у мужчин в любом возрасте, прогноз заболевания хуже, чем у женщин. У этих групп больных более выражены и внешние признаки болезни.

Общий подход. В каждом отдельном случае гипертонии возникает множество проблем, которые следует обсудить, прежде чем начать лечение. Как мне кажется, решение вопроса можно упростить, если рассматривать его со следующих точек зрения.

1. Действительно ли это гипертония? Необходимо точно установить, что у больного имеется постоянно повышенный уровень давления, причем в такой степени, чтобы это соответствовало диагнозу «гипертония». Для постановки диагноза совершенно недостаточно однажды, случайно обнаружить повышенное давление. Нужно провести по крайней мере три измерения в разное время. Только это даст врачу основание рассматривать больного, как гипертоника. Постановка диагноза на основании одних лишь показаний сфигмоманометра недостаточна — необходимо также учитывать возраст, пол, наследственность больного.

2. Нет ли в данном случае другого заболевания, сопровождающегося повышением давления? Иногда повышенное давление может быть проявлением другого, первичного заболевания. И хотя в моей практике такие случаи встретились лишь менее чем в 5% случаев, искать заболевания, которые могли бы вызвать вторичную гипертонию, нужно у всех молодых больных. Хорошо известно, что именно у молодых гипертоников чаще находят заболевания, лежащие в основе гипертонии.

К числу заболеваний, сопровождающихся повышенным давлением, относятся:

сужение (коарктация) аорты,

альдостеронизм (синдром Конна),

заболевания надпочечников, такие, как феохромоцитома и синдром Кушинга,

сужение почечной артерии,

инфекционные и воспалительные заболевания почек (хронический пиелонефрит и хронический гломерулонефрит),

односторонние заболевания почек, кроме сужения почечной артерии,

лекарственная гипертония при приеме стероидных гормональных препаратов.

3. Как может протекать заболевание? Совсем не обязательно, чтобы однажды наблюдаемый подъем давления был стабильным. Мне не раз приходилось видеть, как у гипертоников падало кровяное давление почти до нормального уровня после обширного инфаркта миокарда, с развитием левожелудочковой недостаточности, после длительного введения гипотензивных препаратов (иногда давление оставалось низким и после их отмены). У некоторых больных давление снижается к старости.

Врач должен быть готов к тому, чтобы прекратить или ограничить лечение, если наблюдается спонтанное снижение давления.

4. Каково побочное действие лечения? Врач обязан знать, какое наиболее подходящее лечение следует назначить каждому больному. Предполагается, что больной требует длительного наблюдения и контроля на предмет возможных нежелательных лекарственных осложнений, которые могут закончиться тромбозом мозговых сосудов и венечных артерий сердца.

5. Специальные исследования больных гипертоников следует проводить с двумя целями: выявить, нет ли признаков поражения сердца и почек и не лежат ли в основе другие заболевания, сопровождающиеся гипертонией (см. выше).

Эти заболевания не исключены, но важно помнить, что они встречаются редко и обычно у больных моложе 50 лет. Недопустимо подвергать пожилых больных сложным, дорогим и неприятным исследованиям, если для этого нет строгих клинических показаний, то есть необходимости исключить вероятное первичное заболевание.

Сердечную или почечную недостаточность можно выявить с помощью анализа мочи (для обнаружения белка, бактерий и цилиндров) и рентгенографии грудной клетки, которая позволяет судить о размерах сердца. Вопрос о том, производить ли внутривенную пиелографию почек, нужно всякий раз решать особо. Нельзя проводить это исследование больным старше 60 лет, если у них нет отклонений в анализе мочи. Когда же речь идет о гипертониках моложе 60 лет, в большинстве случаев следует подумать о пиелографии.

Другие исследования функции почек делают в тех случаях, когда на основании данных анализа мочи или внутривенной пиелографии предполагается поражение почек.

Если домашний врач имеет возможность выполнить специальные исследования, он обязан это сделать, чтобы оценить состояние своего больного. Однако основной поиск возможного первичного скрытого заболевания он должен предоставить больничным специалистам. Ведение больных. Оценив состояние больного и взвесив все обстоятельства, врач решает, применять ли специфические гипотензивные препараты или нет.

Абсолютными и экстренными показаниями для назначения понижающих давление препаратов являются злокачественная гипертония с резко повышенным артериальным давлением, выраженными и прогрессирующими осложнениями со стороны глаз, почек и сердца; острая сердечная недостаточность и особенно синдром левожелудочковой сердечной недостаточности с приступами сердечной астмы; почечная недостаточность. В последнем случае гипотензивные препараты надо применять с осторожностью и постепенно.

Особенно плохой прогноз наблюдается при высоком нижнем (диастолическом) давлении у мужчин; у больных моложе 55 лет независимо от пола; при семейной предрасположенности к гипертонии; наличии инсульта или сердечной недостаточности; при особой расовой предрасположенности (например, у негров прогноз хуже, чем у белых).

Нужно проводить регулярные осмотры тех больных, у которых однажды было обнаружено повышенное давление. Можно не применять специфического лечения, но больного все равно следует наблюдать. Если в течение полугода новых симптомов не появлялось, наблюдение можно прекратить.

Общие профилактические меры, которые следует применять и при условии хорошего здоровья в любое время, включают в себя избавление от избыточного веса и курения, физические упражнения, активный образ жизни и по возможности ограниченное потребление соли.

Если принято решение применять гипотензивные препараты, то нужно ограничиться только теми, которые хорошо известны, а действие их понятно.

В общей практике рекомендуется следующий подход к лечению. Врач может назначить больному тиазидовый мочегонный препарат, например бендрофлуазид—один или в комбинации с умеренным гипотензивным препаратом, таким, как метилдопа или гуапоксан. Если лечение начато этими специфическими препаратами, больного нужно по крайней мере раз в неделю осматривать до тех пор, пока не будет достигнута стабилизация давления. При этом больной должен сохранять активность, ходить, его следует предупредить о возможном побочном действии лекарств. При длительном применении мочегонных препаратов рекомендуется дополнить лечение. Стабилизация давления достигается настойчивым постепенным применением препаратов при медленном повышении доз и минимальном побочном действии. В тех случаях, когда при применении известного препарата давление не стабилизируется, появляются признаки органных поражений или другие осложнения, необходимо обратиться за помощью к специалистам. Практически это касается только 10—20% больных. Подавляющее же большинство больных с успехом может лечить домашний врач. Лично я назначаю специфические гипотензивные препараты менее чем в 20% случаев гипертонии.

Особые проблемы возникают при решении вопросов о страховании жизни. Различные страховые компании по-разному подходят к решению вопроса, но если диастолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст. или купируется гипотензивными лекарствами, повышение тарифа не обязательно.

Заключение

Для того чтобы эффективно и безопасно лечить больных с повышенным артериальным давлением, Необходимо иметь ясное представление о природе, причинах и течении болезни.

В настоящее время природа заболевания и причинные факторы большинства случаев первичной {эссенциальной) гипертонии неизвестны. Нам кажется наиболее правильным представление о том, что гипертония зависит от множества факторов, и том числе роста и веса, а не является самостоятельным заболеванием.

Повышенное артериальное давление обнаруживают у 15% всего взрослого населения. Частота заболеваний повышается с возрастом. Чаще заболевают женщины. Отмечена четкая генетическая зависимость этого заболевания.

Большая часть наблюдений (90%) относится к доброкачественной эссенциальной гипертонии (причины неизвестны), менее 5% имеют определенную причину и менее 5% случаев относятся к злокачественной гипертонии.

Среди гипертоников более половины старше 65 лет. По материалам 10-летних наблюдений, треть гипертоников умерла (48% мужчин и 27% женщин). По частоте смертей это составляет соотношение наблюдаемого к ожидаемому (Н:0), как 1,5:1. Самой частой причиной смерти были инсульт (45%) и сердечная недостаточность (35%). Исход заболевания зависит от возраста: у молодых людей прогноз хуже. Мужчины болеют тяжелее, чем женщины. Прогноз хуже также при более высоком уровне артериального давления. Имеется зависимость и от семейной предрасположенности.

У 60% больных симптомов не было, 20% имели нечеткие симптомы, а у 20% больных наблюдались некоторые симптомы, которые могли иметь отношение к повышенному давлению.

У 70% больных при обычном осмотре не было обнаружено симптомов болезни, у 20% больных были признаки вовлечения в болезнь сердца, а у 10% найдены другие признаки органных повреждений.

Нужно очень тщательно оценить состояние больного, прежде чем назначить длительную терапию препаратами, которые могут вызвать неприятные последствия. Сам я применял гипотензивные препараты менее чем в 20% случаев. Если же все-таки специфическое лечение назначается, то лучше пользоваться небольшим количеством хорошо известных врачу препаратов. Как бы долго ни продолжалось лечение, наблюдение за больным в этот период должно быть постоянным.

Характеристика гипертонии все еще остается не вполне определенной. Об этом свидетельствуют случаи спонтанного улучшения состояния больного, когда отмена лечебных препаратов и допустима и полезна.