Острые инфекционные заболевания горла
Что это такое?
Признаками острого инфекционного заболевания горла являются боли и воспаление, которое можно наблюдать в видимой части глотки. Эти болезни часто встречаются среди населения.
Инфекционные заболевания горла имеют множество разновидностей и вызываются различными причинами, и тем не менее в пределах синдрома можно выделить ряд определенных групп.
Большую группу составляет ангина, которая является компонентом инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, вызванного распространенными вирусами «простуды» или гриппа.
Ларингит — заболевание, при котором у взрослых боль в горле сочетается с хрипотой и кашлем, а у детей с развитием крупа и затруднением дыхания (см. стр. 46—50), — не относится к рассматриваемой нами группе острых инфекционных заболеваний горла.
Что же касается острого тонзиллита, то в тех случаях, когда он является единственным проявлением инфекционного поражения миндалин, не связанным с кашлем или простудой, его следует отнести к острым инфекционным заболеваниям горла. Острый тонзиллит — заболевание, распространенное в глобальном масштабе. Он принадлежит к тем болезням, с которыми, как правило, сталкивается домашний врач; в больничных условиях почти не встречается, а если больные и попадают в больницу с острым тонзиллитом, то это случаи с необычными осложнениями.
Английский практикующий врач, обслуживающий контингент в 2500 человек, ежегодно наблюдает и лечит 50—100 больных с острым тонзиллитом. Это заболевание представляет собой серьезную проблему из-за его частоты, вызываемой им нетрудоспособности и трудностей лечения.
Частота и распространенность. Возрастное распределение заболеваемости острым тонзиллитом выражается двугорбой кривой с пиками в раннем детстве и в ранней молодости. Острый тонзиллит редко встречается у новорожденных и стариков. Инфекция в основном поражает детей дошкольного и младшего школьного возраста, а также подростков и молодежь.
Можно четко выделить два различных вида острого тонзиллита. В раннем детстве он является частью катарального синдрома у детей (см. стр. 50); пик заболевания приходится на возраст 3—8 лет, после чего следует затухание. Существует и другой вид острого тонзиллита с иной этиологией, чаще связанный с инфекционным мононуклеозом и бактериальной инфекцией (фиг. 18).
Фиг. 17. Острый тонзиллит (число обращений в год).
Он поражает подростков и молодежь.
Причины. Острый тонзиллит (фиг. 19) вызывается главным образом вирусами и бактериями; из бактерий чаще всего встречается стрептококк (Streptococcus pyogenes).
Фиг. 18. Острый тонзиллит (число обращений в год, возраст • - . . больных до 25 лет).
Фиг. 19. Возбудители острого тонзиллита.
Важно отметить, что более чем в половине случаев специфическую причину выявить невозможно, и поэтому предполагается, что инфекционное заболевание могло быть вызвано вирусом.
Среди рассматриваемых заболеваний встречается небольшое количество смешанных форм— агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз и лейкоз, при которых ангина является симптомом. Они вызываются особыми микроорганизмами, такими,, как палочка Венсана, грибы {Candida albicans) и вирусы Коксаки.
Клинические признаки. Среди клинических признаков острого тонзиллита могут иметь различную степень выраженности следующие:
1. Изменения в горле, связанные с инфекцией.
2. Общее недомогание.
3. Увеличение шейных лимфатических узлов.
4. Появление сыпи.
5. Осложнения.
Степень общего недомогания бывает разной. Она может выражаться как в легком недомогании, когда больной чувствует себя не совсем хорошо, но еще способен сохранять нормальную активность, так и в тяжелом, опасном для жизни заболевании с высокой температурой, токсемией, обезвоживанием организма, рвотой.
Общее недомогание обычно более выражено при заболевании, вызванном стрептококком (Streptococcus pyogenes), в некоторых случаях инфекционного мононуклеоза, при дифтерии (но мне не приходилось сталкиваться с подобными случаями). В очень редких случаях инфекционная ангина является симптомом болезней крови, таких, как агранулоцитоз или лейкоз.
Острый тонзиллит редко встречается у младенцев, но, когда ребенок им заболевает, болезнь часто протекает в острой форме с рвотой, высокой температурой и болью в животе. Состояние зёва зависит от возбудителя болезни, но этиологический диагноз на основании его осмотра поставить невозможно. Он может лишь помочь врачу найти правильный путь к дальнейшему выяснению причины заболевания.
Во всех случаях острого тонзиллита миндалины отечны, расширены, воспалены и покрыты небольшим налетом. Воспалительный процесс может распространяться за миндалины на мягкое нёбо. При перитонзиллярном абсцессе, или перитонзиляите, развиваются большая отечность и набухание выше миндалин.
Обычно поражаются обе миндалины, но степень поражения может быть различной на каждой стороне. Одна сторона обычно поражена только при грибковой инфекции (Candida) и при дифтерии. Отечность одной из миндалин с покраснением и непрекращающимися болями может быть связана с крайне редкой опухолью миндалины. Изредка встречаются мелкие кровоизлияния на мягком нёбе, что свидетельствует о возможном инфекционном мононуклеозе.
Для классической картины стрептококкового тонзиллита характерны красные отечные миндалины с желтым или желтовато-белым налетом в углублениях. Однако подобная картина может наблюдаться и при нестрептококковых инфекциях, в то время как в некоторых случаях стрептококкового тонзиллита ее может и не быть.
Формы тонзиллитов, при которых исследованием мазка из зёва не удается выявить специфические микроорганизмы, возможно, вызываются вирусами. В этих случаях миндалины покрыты почти сплошным налетом серого цвета, который можно удалить.
Для дифтерии характерен сливной белый налет, который покрывает миндалины и может распространяться на прилежащее мягкое нёбо. Налет плотный, кожистого вида, плотно связан с подлежащей тканью миндалин; его удалить нельзя.
Ангина является постоянным признаком инфекционного мононуклеоза, но по-настоящему характерных признаков это заболевание не имеет. Отечность миндалин и налет не отличимы от тех, которые наблюдаются при вирусных или стрептококковых инфекциях. Иногда на мягком нёбе можно наблюдать мелкие кровоизлияния.
Боль в горле может быть также результатом тонзиллита, вызванного грибами Candida albicans. В этом случае имеется небольшой общий отек миндалин, которые покрыты похожими на сыр белыми «бляшками»; эти бляшки легко удаляются.
Ангина Венсана выражается болью в горле и язвенным воспалением десен, что вызывается смешанной инфекцией спирохетозных и веретеновидных бактерий. Боль в горле сопровождается дурным запахом изо рта. Миндалины не слишком отечны, но на них имеются четко очерченные, выраженные язвы, покрытые желто-серыми струпьями.
При агранулоцитозе и лейкозе встречается язвенный тонзиллит. Миндалины не очень отечны и покрыты сероватыми язвами неправильной формы. Обычно при этом наблюдается язвенный стоматит.
Верхние шейные лимфатические узлы могут быть увеличенными, набухшими и болезненными. Однако у всех здоровых детей младшего возраста можно прощупать шейные лимфоузлы. Увеличенные, болезненные шейные лимфатические узлы чаще встречаются при стрептококковой инфекции и инфекционном мононуклеозе. При дифтерии шейные лимфоузлы настолько увеличены, что дают картину так называемой «бычьей шеи».
Подчас при стрептококковом тонзиллите можно встретиться с диффузной красноватой (эритематозной) сыпью, однако это явление не дает оснований для постановки диагноза скарлатины. Распознавание скарлатины, серьезного заболевания, влечет за собой важные последствия, а именно неотложную изоляцию и даже госпитализацию больного из-за опасности осложнений. Описываемая же нами форма болезни в настоящее время считается более благоприятной и есть не что иное, как стрептококковая инфекция с сыпью.
При инфекционном мононуклеозе в результате лечения ампициллином иногда появляется диффузная глубокая красная пятнистая сыпь на туловище и конечностях. Сыпь может также выступить у больного, обладающего повышенной чувствительностью к таким лекарствам, как ампициллин, другие виды пенициллина и сульфаниламиды. Боли в горле, покраснение глаз и диффузная пятнистая сыпь являются признаками других вирусных инфекционных заболеваний.
Зависимость от времени года. Острый тонзиллит не имеет такой зависимости от времени года, как распространенные инфекционные заболевания дыхательных путей, которые чаще всего встречаются зимой. Острый тонзиллит наблюдается в течение всего года и иногда пики заболеваемости приходятся, на жаркое сухое лето.
Течение и исход. Проявления острого тонзиллита могут без специфического лечения пройти в течение недели. При применении антибиотиков, к которым чувствительны микроорганизмы, вызвавшие болезнь, заболевание проходит через четыре-пять дней. Тонзиллит, связанный с инфекционным мононуклеозом, протекает более длительно.
Рецидивы случаются часто. Среди детей младшего возраста, особенно в период с 4 до 7 лет, нередки случаи повторных обострений тонзиллита. Но зато после этого болезнь проходит сама собой.
Подростки и молодые люди лет 20 и чуть постарше также склонны к частым обострениям. Однако эта категория больных не относится к числу тех, кто переболел тонзиллитом в раннем детстве. И они проходят через период рецидивирующих обострений, которые потом самостоятельно прекращаются. Удаление миндалин не дает гарантии, что обострения не будут повторяться, они часто случаются и тогда, когда миндалин нет.
Осложнения. Осложнения встречаются -редко. К местным осложнениям относится перитонзилдит, или перитонзиллярный абсцесс, с распространением воспаления на область мягкого нёба выше миндалин. Воспаление обычно бывает с одной стороны и вызывает резкую боль и неудобство при глотании. Развивающееся напряжение мышц челюстей (так называемый тризм) может затруднить осмотр горла. Перитонзиллярный абсцесс встречается исключительно у взрослых; мне никогда не приходилось наблюдать его у детей. Лечится внутримышечным введением пенициллина. Активное опорожнение абсцесса в области миндалин редко бывает необходимо.
Шейный лимфаденит может осложняться воспалением околожелезистой клетчатки с образованием абсцесса. Хотя туберкулез шейных лимфатических узлов теперь в развитых странах почти не встречается, о нем не следует забывать.
К отдаленным осложнениям относятся острый нефрит, ревматизм и узловатая эритема. Все перечисленные заболевания могут явиться следствием патологической реакции антиген — антитело в процессе стрептококковой инфекции. Эти реакции клинически проявляются на 7—14-й день после начала тонзиллита. Степень их опасности зависит от того, насколько поражены почки или клапаны сердца больного.
Узловатая эритема протекает наиболее доброкачественно и выражается в появлении красных опухолевидных образований на коже нижней части ног. Они держатся в течение нескольких недель, а затем исчезают.
Обычно лечение сводится лишь к снятию болей болеутоляющими средствами, по в случае сильных болей может потребоваться применение кортикостероидов внутрь. Следует помнить, что еще одной возможной причиной появления узловатой эритемы может быть повышенная чувствительность к лекарствам, таким, как сульфаниламиды, которыми пользуются при лечении ангины. Другой причиной узловатой эритемы, возможно, служит саркоидоз, поэтому во всех случаях ее появления рекомендуется рентгенография грудной клетки.
Ревматизм — одно из опасных последствий острой стрептококковой инфекции. Правда, в обществе с высоким уровнем жизни он теперь встречается гораздо реже. За последние 20 лет я не наблюдал ни одного случая среди 1000 больных с острой стрептококковой инфекцией.
Острый нефрит также встречается редко, но за тот же период мне встретилось 5 случаев. Только у двух больных нефриту предшествовала своевременно распознанная ангина.
Реакции антиген—антитело часто протекают скрыто и легко, их первыми симптомами служат клинические проявления осложнений, которые не всегда удается предотвратить ранним лечением антибиотиками.
Подход и диагноз. В большинстве случаев острый тонзиллит протекает легко, благоприятно и проходит самостоятельно. Но в отдельных случаях заболевание протекает тяжело, с выраженным общим недомоганием, и таких больных необходимо интенсивно лечить. Выбор методов лечения зависит от выраженности болезни, возбудителя, вызвавшего ее, предполагаемой возможности общего заболевания, лежащего в основе ангины.
Наиболее серьезные системные реакции отмечают у взрослых. Острый тонзиллит, заболевание легкое у детей, может стать серьезной болезнью у взрослого. Быстро поставить правильный диагноз, установив причину заболевания, не легко, так как более чем в половине случаев анализ мазка из зёва не позволяет выявить специфические микроорганизмы, а картина крови остается нормальной.
В неясных случаях врач должен заподозрить инфекционный мононуклеоз или некоторые другие заболевания крови и провести соответствующие исследования.
В идеале у всех больных острым тонзиллитом нужно исследовать мочу на наличие белка и определять титр антистрептолизина через две недели с начала заболевания. Но поскольку почечные и сердечные осложнения редки, это вряд ли целесообразно.
Ведение больных. Прежде чем перейти к вопросам специфического лечения больных острым тонзиллитом, необходимо еще раз напомнить о тех проявлениях заболевания, на которые следует направлять лечение. Острый тонзиллит по-прежнему остается очень распространенным заболеванием, поражающим преимущественно маленьких детей и подростков. Иными словами, это — болезнь юности.
Заболевание это со временем меняется, и сейчас оно протекает более благоприятно, чем несколько поколений назад. И выраженность заболевания, и риск осложнений уменьшились. Эти изменения объясняются лучшими условиями жизни и питания людей и снижением вирулентности микроорганизмов. При обычном течении болезни ее проявления проходят за неделю, еще два-три дня больной испытывает чувство дискомфорта, а затем к нему возвращается нормальная активность.
Менее чем в половине случаев острого тонзиллита удается выделить и определить причинный агент. Это значит, что более чем в половине случаев болезнь вызывается не известными нам микроорганизмами, а возможно, и вирусами, которые не чувствительны к антибиотикам.
Ведение больных острым тонзиллитом требует рассмотрения общих вопросов лечения, применения антибиотиков, определения показаний к удалению миндалин и обсуждения особых ситуаций.
Общий подход. Первые усилия врача должны быть направлены на облегчение проявлений болезни. В большинстве случаев довольно быстро помогают простые болеутоляющие средства, в частности растворимый аспирин в подходящих дозах. Больным, которые плохо переносят аспирин, назначают парацетамол или какие-нибудь другие препараты, не содержащие салициловой кислоты. Полоскания, таблетки и горячее питье часто рекомендуют больным, но их эффективность не установлена.
Антибиотики. Вопрос о том, когда назначать антибиотики, какие именно и как, должен решаться в каждом отдельном случае с учетом позиции врача и состояния больного. Слепое назначение антибиотиков нерационально, ибо в половине случаев они окажутся неэффективными, а в половине сократят срок болезни от силы на один-два дня. В подходящих случаях антибиотики — превосходные средства. Но следует помнить, что хотя они относительно безвредны, для очень небольшого числа чувствительных к антибиотикам больных они могут быть опасными. Кроме того, антибиотики могут препятствовать развитию у больного естественного иммунитета. И наконец, они довольно дороги.
Мое основное правило — подходить к каждому больному индивидуально, и если ребенок или молодой человек болен не серьезно, я прибегаю к болеутоляющим и другим общим средствам в течение одного-двух дней. Если улучшения нет или же, наоборот, наблюдается ухудшение, я назначаю антибиотики. По моему мнению, антибиотики необходимы лишь в одной трети случаев обострений острого тонзиллита.
Показания для немедленного назначения антибиотиков следующие: признаки серьезного инфекционного заболевания со значительными болями; высокая температура и другие свидетельства интоксикации; наличие в анамнезе предшествующих приступов или других серьезных заболеваний. Эти и ряд других причин заставляют врача прибегать к более эффективным методам лечения.
До сих пор наиболее действенным антибиотиком является пенициллин; в тяжелых случаях его вводят внутримышечно. Рекомендуется ударная доза смеси быстро, но кратко действующей кристаллической формы с длительно действующим препаратом. При легком заболевании детям лучше назначать фаупенициллин внутрь в течение 5—7 дней. Больным с повышенной чувствительностью к пенициллину дают эритромицин. Для редких случаев грибковой инфекции (Candida albicans) эффективны местные аппликации нистатина. Ангина Венсана хорошо поддается лечению приемом внутрь метронидазола. Сходные результаты получены и при лечении пенициллином.
При инфекционном мононуклеозе показания к лечению антибиотиками ограниченны, но имеются четкие противопоказания к применению ампициллина, так как он способствует появлению сыпи на коже. Вместе с тем отмечено значительное улучшение в случаях вторичной инфекции при лечении кристаллическим пенициллином, применяемым внутрь или в виде внутримышечных инъекций. В тяжелых случаях инфекционного мононуклеоза рекомендуются кортикостероиды (их применяют внутрь для уменьшения отека и воспаления лимфатических тканей).
Удаление миндалин. Удаление миндалин при хронической инфекции или склонности больного к обострениям дает хорошие результаты. Важно только выбрать нужный момент. Ни внешняя картина состояния горла, ни увеличение шейных лимфоузлов не могут служить основанием для оперативного вмешательства. Решение должно быть строго индивидуальным и зависеть от частоты и выраженности обострений. В целом результаты операций хорошие как у детей, так и у взрослых, но отдельные больные сохраняют склонность к обострениям несмотря на отсутствие миндалин. •
Особые случаи. Перитонзиллярный абсцесс обычно лечат высокими дозами пенициллина, вводимыми внутримышечно. В большинстве случаев отечность и другие симптомы проходят в течение суток, что исключает надобность в дренировании и вскрытии предполагаемого абсцесса.
Больные, страдающие ревматизмом или острым нефритом, должны проходить длительный (вплоть до 10 лет) курс лечения пенициллином, чтобы предотвратить дальнейшее развитие стрептококковой инфекции.
Заключение
Острые инфекционные ангины —весьма распространенное заболевание. В пределах этой группы можно выделить острый тонзиллит с признаками острой инфекции миндалин. Острый тонзиллит — заболевание, поражающее преимущественно маленьких детей и молодежь. В младенчестве и в пожилом возрасте это заболевание встречается редко. В практике домашнего врача в среднем может быть 50—100 случаев острого тонзиллита ежегодно.
Возбудителями острого тонзиллита в 52%, очевидно, являются вирусы, в 43% стрептококки и в 5% другие агенты.
Следует помнить, что ангина может быть симптомом заболеваний крови, таких, как инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз и лейкоз.
В наши дни острый тонзиллит протекает благоприятно, он редко дает осложнения. Выздоровление наступает через 5—7 дней.
В легких, неосложненных случаях лечение должно носить выжидательный характер и вначале быть неспецифическим; применение антибиотиков требуется примерно в одной трети случаев, не больше. При повторяющихся обострениях показано удаление миндалин.
