Диабет

Что это такое?

Диабет для разных людей — понятие неоднозначное. Для исследователя — это состояние относительной или абсолютной недостаточности инсулина, которое приводит к нарушению обмена углеводов и соответствующим осложнениям.

С точки зрения клинициста диабет представляет собой синдромы, различающиеся у молодых больных, людей среднего возраста и у пожилых. Основные задачи: постановка раннего диагноза, обеспечение длительного лечения и попытка предотвратить серьезные осложнения.

Для больного и его семьи с диабетом сопряжено изменение образа жизни в соответствии с задачами лечения.

Общество должно обеспечивать возможность постановки раннего диагноза и лечения таких больных, оказывать помощь нуждающимся, особенно тем, у кого развиваются тяжелые осложнения.

Для диабета характерна глюкозурия (сахар в моче), повышение уровня сахара в крови, а также многие другие симптомы, которые могут быть, а могут и не быть. Причины этого заболевания неизвестны. Но особенности его течения хорошо известны, и если больного не лечить правильно, у него развиваются осложнения. К сожалению, эти осложнения бывают и в тех случаях, когда лечение обменных нарушений проводится активно.

Для домашнего врача диабет представляет собою и проблему, и возможность показать свои способности. Проблема заключается в том, чтобы поставить ранний диагноз, своевременно провести все исследования и применить правильное лечение. Возможность показать, на что он способен, — в организации длительной помощи и лечения людей, которые должны приспосабливаться к новому образу жизни в связи с нарушенным обменом веществ.

Диабет принадлежит именно к тем заболеваниям, которые должен лечить домашний врач совместно со специалистом-диабетологом. Желательно, чтобы домашний врач мог сам лечить больных диабетом, и лишь в отдельных случаях прибегать к помощи специалиста.

Частота заболеваний. За 20 лет практики я наблюдал 25 новых случаев диабета на 1000 человек. Это значит, что частота заболеваний ежегодно составляет 1,3 на 1000.

Фиг. 66. Диабет (распределение по возрасту и полу). О мужчины: X женщины.

Изучение заболеваемости диабетом в зависимости от пола и возраста (фиг. 66) показывает, что она увеличивается с возрастом. Клинически можно различить по крайней мере две формы диабета—диабет молодых (до 40 лет) и Диабет людей старшего возраста (старше 40 лет).

По моим данным, собранным за 20 лет, ежегодно за врачебной помощью обращались 7 больных на 1000 человек населения. Иными словами, при среднем объеме практики в 2500 человек английский домашний врач наблюдает 15—20 диабетиков в год, из них два-четыре вновь заболевших.

Общая характеристика. Проявления диабета у молодых людей и у лиц старшего возраста различны (фиг. 67).

Фиг. 67. Диабет (характеристика юношеского диабета и диабета в зрелом возрасте).

В то время как у молодых болезнь протекает острее и с ярко выраженными проявлениями, в более позднем возрасте течение может быть либо бессимптомным, либо внешне слабо выраженным.

Если оценивать выраженность диабета по уровню сахара в крови (табл. 5), то окажется, что большинство случаев надо расценивать как легкие или умеренной выраженности.

Заболевание хорошо поддается лечению в 45% случаев, труднее —в 45% и плохо лечится в 10% случаев.

Продолжительность жизни больных диабетом меньше, чем в среднем, а именно составляет от нее две трети. У больных часто встречаются осложнения

d виде слепоты, ишемической болезни сердца, невропатий и почечной недостаточности.

Клинические симптомы. Диабет не представляет трагедии для больного, во всяком случае не должен быть таковой. Большинство больных спокойно относятся к своему состоянию и сами обращаются к врачу для подтверждения диагноза.

Осложнений диабета, развития коматозного со« стояния во многих случаях можно избежать.

Выделяют следующие формы диабета. Наиболее частая форма — диабет у людей среднего и старшего возраста. Чаще болеют женщины, имеется склонность

к тучности, признаков болезни немного, У таких больных определяется нормальный или повышенный уровень инсулина в плазме крови; они обычно не реагируют на лечение инсулином. Симптомы: кожный зуд в области наружных половых органов у женщин, жажда, повышенное мочеотделение, потеря веса. У мужчин в результате глюкозурии появляются белые пятна на белье и обуви.

Первыми признаками осложнений диабета являются нарушение зрения, «мурашки» и онемение ног, боли в сердце, перемежающаяся хромота.

Диабет чаще всего диагностируют случайно при обследовании по поводу других болезней или при обычном профилактическом осмотре.

Диабет у молодых людей протекает острее. Начало болезни более резко выражено. Больной обычно испытывает жажду, наблюдаются повышенное мочеотделение, обезвоживание, заметная потеря в весе. При этом аппетит часто хороший. Случается рвота, которой предшествует запор.

При рассматриваемой форме болезни имеется склонность к развитию кетоацидоза с медленно нарастающей усталостью, сонливостью, тошнотой, рвотой, болями в области живота. Если больного не лечат, со временем у него может развиться кома. У таких больных отмечается низкий уровень инсулина в плазме. Они чувствительны к лечению инсулином.

Важно помнить, что диабет может развиваться в результате лечения кортикостероидами и мочегонными препаратами или приема противозачаточных пилюль.

Специфических внешних признаков диабета не существует. К основным проявлениям осложнений, если они есть, относятся катаракта или ретинопатия глаз, периферический неврит, белок в моче и отеки.

Общий подход.

Диабет ли это? Подтверждение диагноза диабета не затруднительно.

Прежде всего нужно определить уровень сахара в моче. Для этой цели подходит проба с клиннстиксом или тистеипом, но точнее сахар в моче можно определить с помощью клинитеста или таких же таблеток. В моче следует определить также кетоновые тела.

Затем нужно определить уровень сахара в крови. О наличии диабета говорит уровень сахара свыше 180 мг на 100 мл при выборочном методе исследования.

Кроме того, желательна проба на переносимость глюкозы. Она позволяет установить, как реагирует организм на нагрузку глюкозой, и оценить порог переносимости для почек.

Имеются ли осложнения или сопутствующие заболевания? Для исключения сопутствующих заболеваний достаточно произвести исследование глаз, центральной нервной системы, определить белок в моче и сделать рентгенограмму грудной клетки, чтобы установить размеры сердца и состояние легких.

С какой формой диабета мы имеем дело? Для правильного лечения необходимо определить форму диабета. Мало знать, о какой из вышеуказанных форм диабета идет речь. Нужно оценить выраженность болезни по уровню инсулина (по его дефициту). Это важно при диабете в любом возрасте. Кроме того, выраженность болезни оценивается по уровню сахара в крови и по общему состоянию больного.

Больного можно лечить в домашних условиях, если уровень сахара в крови не превышает 400 мг на 100 мл крови, в моче нет кетоновых. тел (так называемой кетонурии), не отмечается плохого общего состояния с заметной потерей веса, обезвоживанием и осложнениями.

В большинстве случаев нет необходимости обращаться за помощью к специалистам или госпитализировать больного. За 20 лет практики мне пришлось поместить в больницу, только 20% больных диабетом. Если лечение проводится на дому, нужно разработать четкую программу с упором на постоянное наблюдение и

контроль со стороны медицинского персонала.

Самолечение и самопомощь. Диабет меняет образ жизни человека, и с этим приходится мириться. Больной должен прислушиваться к советам врача и помнить о том, что он обязан постоянно следить за изменением своего состояния. Больные диабетом должны проверять уровень сахара в моче, принимая специальные таблетки раз в неделю рано утром и через два-три часа после плотной еды.

Службы социального обеспечения и помощи больным. Обычно больные диабетом не нуждаются в такой помощи. Но пожилым больным при поражении глаз, сосудистых и неврологических расстройствах могут понадобиться уход на дому и другая помощь, обеспечивающая пребывание больного дома. Ведение больных. Цель лечения заключается в том, чтобы компенсировать у больных нарушения обмена веществ и по возможности обеспечить им нормальную жизнь.

В связи с этим выделяют три главных направления лечения:

1. Диета, ограничивающая потребление углеводов и жиров.

2. Введение инсулина, возмещающее естественный его недостаток.

3. Лекарства, снижающие уровень сахара, которые принимают внутрь.

Инсулин в первую очередь назначают молодым больным, лицам с высоким уровнем сахара в крови (свыше 400 мг на 100 мл) и больным с кетоацидозом. Молодым людям с выраженным диабетом лучше всего вводить растворимый инсулин в инъекциях дважды в день. Больным с менее выраженными формами можно делать одну инъекцию PZI в день или пролонгированного препарата инсулина. Дозы и порядок введения должны быть индивидуализированы.

В большинстве случаев диабет развивается у людей среднего возраста. У больных наблюдаются небольшое недомогание и избыточный вес. Для них достаточно соблюдать диету и принимать внутрь препараты, снижающие уровень сахара в крови.

Диета. Чем проще и понятнее диета, тем охотнее придерживаются ее больные. Имеется целый ряд различных инструкций и правил питания, но суть их сводится к следующему: больные с избыточным весом должны получать не более 120—150 г углеводов в день; пища должна быть малокалорийной (не свыше 1000—1500 калорий).

Больных с так называемым поздним диабетом (если нет осложняющих обстоятельств) лучше всего вести только на диете, не подвергая другому лечению. В течение месяца больной дважды в день должен проверять уровень сахара в моче, раз в неделю взвешиваться, чтобы определить свой вес. Если за этот период сахар в моче не определяется, вес стабилизируется и уровень сахара в крови держится в пределах нормы, то больного можно оставить только на такого рода лечении.

Гипогликемические препараты, применяемые внутрь. Если же через месяц улучшения не наблюдается, больному следует назначить прием внутрь гипогликемических препаратов (снижающих уровень сахара). Имеется множество таких препаратов, но все они делятся на два типа: производные сульфонилмочевины и бигуаниды. На тучных больных хорошо действуют такие бигуаниды, как фенформин. Подобным же действием обладают и производные сульфонилмочевины, например хлорпропамид или толбутамид.

Принимая эти лекарства, больные по-прежнему должны придерживаться строгой диеты и регулярно проходить проверку.

У 90% моих больных при таком методе лечения наблюдались хорошие или удовлетворительные результаты.

Заключение

Диабет относится к заболеваниям, которые можно успешно лечить в условиях практики домашнего врача, но наилучшие результаты дают совместные усилия домашнего врача и специалистов.

Число случаев диабета составляет 7 на 1000 человек населения, из них 1,3 заново диагностированных. Это значит, что домашний врач в среднем наблюдает 15—20 больных диабетом в год и два-четыре новых случая.

Выделяют несколько форм диабета, но основные две разновидности — диабет у молодых и диабет у людей зрелого возраста.

В первом случае заболевание ярче выражено, протекает тяжелее и требует постоянного приема инсулина. «Поздний диабет» — более доброкачественное заболевание, обычно оно сочетается с ожирением. Лечится строгой диетой и приемом внутрь гипогликемических препаратов.

За 20 лет из 115 наблюдаемых мною больных диабетом 82 относились ко второй форме, а 33 — к первой.

Свыше 80% больных страдали легкой и умеренной формой диабета (уровень сахара в крови не превышал 300 мг на 100 мл).

В 90% случаев лечение дало хороший или удовлетворительный результат, но несмотря на это развивались осложнения. Продолжительность жизни больных диабетом составляет две трети от средней.

В условиях общей практики обязательны исследования мочи на сахар, определения уровня сахара в крови и пробы на переносимость глюкозы.

Залогом успешного лечения являются контакт между врачом и больным и в известной степени усилия самого больного. Основа лечения — инсулин, прием внутрь гипогликемических препаратов и диета.