Общие эмоциональные расстройства, в частности депрессия

Что это такое?

Первый «удар» и первая встряска, которые молодой домашний врач, приступающий к практике, — это множество нечетко очерченных, Ч" мелимых и незнакомых ему эмоциональных нации. II период учебы в институте и больнице молодой изолирован, защищен от неприятных сторон жизни многих людей, которые попадают в трудные положения, пытаются их преодолеть, испытывают неудовлетворение, возмущаются и тяжело реагируют.

Все сказанное относится и к ведению больных с имишюпальными расстройствами, причем даже в еще бв и.шей степени.

Положительный эффект лечения, выздоровление мочить вполне удовлетворительными, но не следует тлиться, если через некоторое время картина повторится. Рецидивы зависят от характера больного. Когда врач поймет, что лечение возможно и для больного очень важно расслабление, спокойствие и моральная поддержка, то ведение больного и отношения с ним станут проще, а результаты лучше.

И наконец, третий «удар» переживает академически образованный современный врач, когда он начинает понимать, что эмоциональные расстройства нельзя классифицировать или точно диагностировать на основе только объективного подхода.

Из массы эмоциональных расстройств выделяют синдромы. Это важно для врача, помогает ему понять течение этих расстройств и приступить к их лечению.

Среди множества такого рода заболеваний естественно выделяются хорошо известные заболевания — шизофрения, слабоумие, умственная отсталость и другие тяжелые психические расстройства. Но они представляют собой лишь небольшую часть тех заболеваний, с которыми повседневно приходится сталкиваться домашнему врачу. Основную массу таких расстройств составляют тревожные состояния, депрессии, проблемы личности, напряженность, ощущения, вызванные горем и несчастьем, неудовлетворенность — иными словами, реакции на жизнь и ее проблемы. Подход к больным и понимание этих заболеваний базируются на личном опыте врача и знаниях, полученных им при изучении случаев, встречающихся в практике.

Частота заболеваний. Эмоциональные расстройства часто встречаются в обществе. Если применить жесткие критерии отбора, исключить те случаи, при которых симптомы обусловлены каким-то первичным заболеванием, то окажется, что ежегодно регистрируется 15% больных с различными эмоциональными расстройствами. Это значит, что домашний врач при среднем объеме практики в 2500 человек встречается с 400 случаями эмоциональных расстройств в год, не считая случаев психических реакций, вызванных другими заболеваниями.

Эмоциональные нарушения встречаются в любом возрасте, но чаще в среднем. Женщины страдают в два-три раза больше, чем мужчины. Нередко обнаруживается, что в семье больного было много случаев заболеваний со сходной картиной.

Характеристика заболевания. Как можно было помять из сказанного выше, мне представляется, что эмоциональные расстройства обусловлены комплексом индивидуальных особенностей человека. Характер расстройств в значительной степени зависит от способности человека справляться с трудными жизненными ситуациями, от его среды, степени эмоционального напряжения, которое он испытывает, от поддержки и помощи, которую он получает от семьи, друзей и врачей.

Если принять, что излечение невозможно и поддержка врача может продолжаться в течение многих лет, все же нельзя не отметить, что у одних больных дела обстоят лучше, чем у других.

Очень грубо и приближенно больных с эмоциональными расстройствами я делю на три группы. Одна группа — это люди с хроническими расстройствами, требующими длительного лечения и поддержки. Другая группа — это люди, испытывающие периодические ухудшения в результате эмоционального стресса. У, лиц, принадлежащих к третьей группе, эмоциональное нарушение возникает однажды и потом может никогда не повториться.

Хронические эмоциональные расстройства и случаи рецидивов чаще встречаются у тех людей, в семье которых ранее наблюдались такие заболевания. К такому течению склонны лица, у которых болезненные явления начались после 50 лет, а также те, кто страдает от семейных неурядиц, тяжело переживает вдовство, потерю близкого человека.

Депрессия. Из всей массы эмоциональных нарушений следует выделить состояние депрессии. При ягой форме угнетенное настроение сочетается с какими-нибудь внутренними изменениями в организме. Депрессия, как полагают, обусловлена нарушениями обмена веществ, поэтому применение антидепрессивных препаратов бывает эффективно.

Частота заболеваний. Из-за отсутствия четких критериев для диагностики трудно получить достоверные данные относительно частоты депрессивных состояний.

Фиг. 54. Депрессия (число больных с депрессивным состоянием, встречающихся в год в общей практике объемом 2500 человек).

Насколько я мог судить на основании личной практики (фиг. 54), ежегодно на 1000 человек встречается 40 случаев. Однако это составляет лишь 25% того числа людей, которые переживают депрессивное состояние, но не обращаются к врачу. Поэтому общее число больных составляет 160 на 1000. Лишь 10% моих больных с депрессией потребовалась помощь психиатра.

Характеристика заболевания. Депрессия—это заболевание взрослых. У детей оно встречается очень редко,

Депрессия может начаться в любом возрасте, но чище всего в 30—50 лет, преимущественно у женщин (фиг. 55).

Фиг. 55. Депрессия (число обращений в год). Щ мужчины; X женщины.

Более поздние случаи обычно обусловлены тяжелой утратой близкого человека.

В течение года наибольшее число случаев падает HI людей в возрасте 30—60 лет с заметным увеличением частоты у пожилых. Независимо от возраста заболевание чаще встречается у женщин (см. фиг. 55). Особенности течения заболевания и его исход в каждом конкретном случае предугадать трудно (фиг. 56).

Фиг. 56. Депрессия (исход).

К каждому случаю надо подходить индивидуально, но все же в целом характеристика заболевания сводится К следующему. Среди всех больных, находящихся в депрессивном состоянии и лечащихся у домашнего врача, примерно одну четверть составляют хронические больные, страдающие частыми приступами депрессии из-за серьезных неурядиц в семейной и личной жизни.

Обострения депрессии с интервалами свыше года встречаются у трети больных. Приступы, хотя они и довольно сильно выводят больного из состояния равновесия, ограничены по времени, и в промежутке между ними человек чувствует себя совершенно нормально.

Однократный приступ выраженной депрессии встречается у 40% больных. Он может быть очень сильным и продолжительным, но, закончившись, не повторяется с такой силой. С небольшими же наплывами депрессии, которые могут случаться у таких больных, они справляются сами.

Клинические симптомы. Врачи очень часто «просматривают» депрессию, так как это заболевание имеет крайне изменчивую картину. Оно может проявляться совершенно очевидными признаками, а может проходить под маской различных псевдосимптомов внутренних болезней.

Первое правило, которого нужно придерживаться,— помнить о возможности депрессии. В настоящее время появились хорошие и достаточно специфичные лекарства для ее лечения. Диагноз депрессии сейчас ставят чаще, чем раньше. Появилась тенденция этим термином заменять ранее принятые «тревожное состояние», «неврастения», «нервное истощение».

Часто встречаются нарушения сна. Больные, как правило, просыпаются в четыре-пять часов утра и больше не могут заснуть. Кроме того, они с трудом засыпают, их мучают ночные кошмары, среди ночи они по нескольку раз просыпаются.

Характерной чертой людей в состоянии депрессии является слезливость во время визита к врачу. Плач бывает неожиданным, бурным и кратковременным. Он длится обычно не больше нескольких минут и проходит после беседы с врачом. Выходя от врача, женщина обычно смотрится в зеркало, чтобы привести себя в порядок и вытереть слезы, и приходит к выводу, что теперь она чувствует себя гораздо лучше.

Часты перемены настроения в течение дня. Люди в состоянии депрессии по утрам чувствуют себя хуже, в течение дня настроение у них улучшается. Они нередко утверждают, что «каждое утро чувствуют себя так, как утром в понедельник».

Депрессия приводит к изменению характера больного, к падению его активности. Он теряет интерес к работе и способность концентрироваться, что сказывается на ее результатах, становится безразличным к прежним увлечениям, малообщительным, не разговорчивым, перестает смотреть телевизионные передачи. Больной рано ложится в постель, чтобы в одиночестве погрузиться в свои страдания.

Другие проявления синдрома: возбуждение, раздражительность, состояния тревоги, страх. Больной перестает понимать окружающих. Помимо того что от этого страдает он сам, это раздражает его близких и друзей, и больной часто слышит окрик: «Возьми себя в руки», что лишь усугубляет его и без того тревожное, подавленное состояние.

Общие настроения вроде «жизнью сыт по горло», желание смерти влекут за собой настойчивые разговоры и мысли о самоубийстве, а подчас и акты. Случаи самоубийства предугадать трудно, и это может случиться неожиданно с больным, который длительное время находился, под наблюдением врача.

С приведенными выше признаками могут сочетаться и общие соматические симптомы. Компонентом клинической картины у таких больных может быть запор, импотенция или фригидность, потеря веса (из-за отсутствия интереса к еде) или же, наоборот, тучность (у людей, находящихся в возбужденно-депрессивном состоянии и в связи с этим поглощающих чрезмерное количество пищи), неопределенные боли в груди, диспепсия и скопление газов в кишечнике, сдавливающие головные боли.

К наиболее важным симптомам, о которых больной сообщает своему врачу, относятся угнетенное состояние, безысходность, быстрая возбудимость.

Следует проявлять повышенную настороженность к возможности развития депрессии, четко представляя себе, что совершенно определенных признаков депрессии нет. Депрессия может проявляться самым неопределенным образом. В неясных случаях допустимо назначать больному специфические антидепрессивные препараты с тем, чтобы по реакции на лечение поставить диагноз и помочь больному.

Составление специальных вопросников и анкет имеет смысл только для научных исследований и не находит практического применения. С каким типом заболевания мы имеем дело? Некоторые специалисты делят депрессивные расстройства на эндогенные (обусловленные внутренними причинами) и реактивные (реакция на какие-то внешние воздействия). При этом предполагается, что эти типы различаются природой заболевания, патологическими изменениями, симптомами, течением и исходом. Однако на практике трудно провести четкое разделение между двумя группами. В настоящее время мы еще слишком мало знаем о патогенезе и патологии депрессий, поэтому пет никакого смысла делить депрессивные расстройства на группы.

Конечно, было бы очень хорошо, если бы больных, склонных к самоубийству, можно было заранее выявить и попытаться предотвратить пагубный акт. Однако мы не располагаем объективными критериями, на основании которых это можно было бы сделать.

Так как потенциальных самоубийц выявить невозможно, в Великобритании были организованы центры экстренной помощи людям, склонным к самоубийству, или тем, кто находится в состоянии тяжелой депрессии. Такие центры существуют при Больнице самаритян или при психиатрических учреждениях в виде кабинетов «открытых дверей»; туда, как предполагается, больной может обратиться за помощью лично или по телефону. Больные знают, что они могут набрать номер телефона соответствующего отделения и получить моральную поддержку.

Как может помочь больному семья? Если есть возможность, нужно провести беседу с членами семьи больного, рассказать им о природе и сущности депрессивного состояния и подчеркнуть необходимость помощи. Благодаря личным контактам с семьей многие волнующие больного проблемы могут быть обсуждены и по возможности решены.

Как вести больного? Депрессия часто бывает хроническим и рецидивирующим заболеванием. Поэтому врач хорошо узнает больного. Он следит за тем, какое, действие оказывают на больного лекарства и другие формы лечения и выявляет наиболее эффективные из них применительно к каждому пациенту. Ведение больного. Первые шаги в этом направлении таковы:

1. Прежде чем назначать больному длительное исследование, а затем усугублять его состояние трудным и сложным лечением от подозреваемых внутренних заболеваний, необходимо установить, не депрессия ли это.

2. Больной в депрессивном состоянии требует длительного и постоянного внимания со стороны врача, лечения и моральной поддержки. Проще и лучше допустить возможность депрессии, чем пытаться энергично лечить больного от «внутреннего заболевания», отвергая такую возможность.

3. Нужно трезво отнестись к тому, что активной лечение депрессивных состояний трудно достижимо, и не отказываться от постоянного контакта с людьми, склонными к заболеванию и нуждающимися в помощи для решения своих жизненных и личных проблем.

Другие меры. В случаях хронической, а подчас тяжелой и острой депрессии прибегают к лечению электрошоком. Помощь психиатра необходима менее чем в 10% случаев. Она может потребоваться в сложных случаях для подстраховки врача, для проведения электротерапии или госпитализации больного. Госпитализация показана больным, покушающимся на самоубийство, а также тем, кто находится в тяжелых домашних или социальных условиях.

Заключение

Эмоциональные нарушения часты и встречаются у 15% населения ежегодно. Они представляют собой важную проблему из-за распространенности и трудности постановки диагноза; сущность их не вполне ясна, а лечение нередко безуспешно.

Из массы других эмоциональных нарушений следует выделять депрессивные состояния. Они с трудом поддаются четкому определению. Ежегодно к врачу обращается 4% людей в таком состоянии, но скорее всего их истинное число в четыре раза больше. Это значит, что большинство больных не обращаются к врачу.

Попытки самоубийства встречаются с частотой I на 1000 человек, но только в одном случае из десяти попытка заканчивается смертью.

Для этого заболевания характерно, что хронические формы встречаются у четверти больных, а у трети бывают рецидивы.

Депрессия представлена широким спектром симптомов. Важно проявлять настороженность в этом отношении, ибо депрессия может протекать под маской различных псевдосимптомов «внутренних болезней».

Очень важно как можно раньше поставить правильный диагноз. Легкое и быстрое излечение при депрессиях исключено. Многим больным помогает сочувственное отношение врача. Но при этом не следует отказываться от лечения антидепрессантами. Свыше 90% больных депрессией вполне можно лечить силами домашнего врача. Обращение за помощью к психиатру может понадобиться при хронической, не поддающейся лечению форме депрессии, при реальной опасности самоубийства и в тех случаях,, когда больной находится в сложных домашних и социальных условиях.