Катаральные заболевания у детей

Что это такое?

В любом развитом обществе болезни дыхательных путей являются основной причиной заболеваемости. В моей практике на их долю приходится более трети всего объема работы.

Основную массу страдающих различными респираторными заболеваниями составляют дети (фиг. 10).

Фиг. 10. Респираторные заболевания (число обращений в год).

Среди детей в возрасте до 10 лет, ежегодно находящихся под наблюдением врача, две трети переносят те или иные катаральные заболевания. Как видно из фиг. 11, уровень респираторных заболеваний у детей превышает уровень всех других заболеваний.

Фиг. 11. Группы болезней у детей (число обращений в год).

Показателен уже один тот факт, что так много детей поражается обычной респираторной инфекцией. Это существенно увеличивает объем работы врачей и обслуживающего медицинского персонала. И все-таки не это самое главное. Важно, что респираторные заболевания отрицательно сказываются на здоровье детей. Они являются основной причиной пропусков школьных занятий и вызывают тревогу родителей. Лечение же этих заболеваний затруднительно, потому что недостаточно адекватно. Не исключено, что детские респираторные инфекции могут лежать в основе хронических легочных заболеваний и стать причиной инвалидности взрослых людей. Вот почему обычное рецидивирование и хроническое течение респираторных инфекций у детей, приводящее к так называемому «детскому катару», составляют важную проблему в практике домашнего врача.

Клинический синдром включает несколько хорошо различимых компонентов. Говоря о катаральных заболеваниях, мы имеем в виду детей, страдающих частыми простудами, кашлем и катаром, детей с больными ушами и пониженным слухом (острое воспаление среднего уха), детей с больным горлом (острый тонзиллит) и тех, кто перенес острые легочные инфекции (бронхиты и воспаления легких).

Трудно провести корреляцию такой клинической группировки со специфическими причинами, ибо нет одной какой-то бактерии или одного вируса, которые вызывали бы характерные клинические признаки, равно как нет и специфического синдрома, который развивался бы под воздействием определенной причины. Микроорганизмы, являющиеся возбудителями заболевания, могут вызывать различные клинические синдромы.

Помимо инфицирующих микроорганизмов на частоту, форму и течение распространенных респираторных заболеваний у детей влияет целый ряд факторов. К их числу относятся аллергия, эмоциональное восприятие, конституция, наследственные и индивидуальные черты.

Таким образом, синдром «катара» у детей может быть вызван множеством причинных агентов и факторов, которые в настоящее время трудно связать со специфической клинической картиной. Поэтому практическая польза от исследований, пытающихся выявить причинный агент в каждом отдельном случае, невелика. Подобного рода исследования важны для научной работы, но ими мало пользуются при индивидуальных бактериологических, вирусологических анализах и исследованиях крови.

В настоящее время представляется более целесообразным выделить очерченную клиническую группу и проследить, что бывает с больными, чем доискиваться причин сложными методами.

Клинические признаки. Как уже говорилось выше, могут быть выделены четыре основные клинические группы (фиг. 12).

Фиг. 12. Случаи катара у детей (клинические группы).

К ним относятся дети, страдающие простудой, кашлем и катаром1; дети, у которых основные симптомы и признаки связаны с острой инфекцией среднего уха (острое воспаление среднего уха); дети, у которых основным симптомом являются острые инфекционные заболевания горла (острый тонзиллит), и дети с острой легочной инфекцией (бронхиты и воспаления легких).

Кашель, простуда и катар. Это весьма неопределенный набор острых, подострых и хронических симптомов, выражающихся в насморке, рецидивирующем и постоянном кашле, а также в различной степени общего недомогания и состояния подавленности (впрочем, последнее характерно скорее для родителей, чем для детей).

У детей, если не считать этих симптомов и заложенности носа, редко наблюдаются другие заметные признаки заболевания. Обычно они кажутся вполне счастливыми и не страдают от своей болезни в отличие от родителей, которые за них переживают и за помощью обращаются к врачам.

Среди упомянутых неопределенных клинических групп имеются подгруппы, такие, как острые ларингиты, которые проявляются в «каркающем» раздражающем кашле и в некотором сужении гортани. Острый ларингит чаще всего встречается у детей в возрасте от полутора до трех лет. Нередко на протяжении этого периода у ребенка бывают рецидивы болезни. При этом обнаруживается, что подобные заболевания прежде наблюдались в семье родителей или у близких родственников. Обычно симптомы резче проявляются ночью: ребенок в страхе просыпается от сильного кашля, голос у него хриплый, дыхание затруднено. Отмечается небольшое повышение температуры, но у большинства детей значительных общих расстройств не наблюдается. Исследования кала или грудной клетки особых отклонений не показывают. Осматривать гортань не обязательно.

Как полагают, причинным инфекционным агентом заболевания являются вирусы респираторно-синцитиальной группы, аденовирусы, вирусы парагриппа или гриппа.

Большинство детей быстро выздоравливают при применении таких простых мер, как теплое питье, простой лекарственный сироп и мягкие седативные и антигистаминные препараты, например прометазингидрохлорид (пропазин). Антибиотики не показаны.

Вместе с тем имеется опасность выраженного затруднения дыхания из-за отека гортани. Это случается редко, лично мне пришлось наблюдать только два случая среди 320 больных. Ребенок с опасными нарушениями дыхания очень неспокоен, он обычно бледен и покрывается потом, ему трудно вдохнуть. Такое состояние не всегда сопровождается высокой температурой, но пульс учащен и достигает 100 ударов в минуту. Детей с отеками гортани следует помещать в отделение интенсивной терапии, где есть возможность в

случае необходимости произвести экстренную трахеостомию.

Встречается очень редкое, но более опасное заболевание— острое воспаление надгортанника. Это острая инфекция с поражением надгортанника, обычно вызванная бактерией инфлюэнцы (Haemophilus influenzae). Она поражает детей в возрасте от полугода до двух лет и представляет опасность вследствие неожиданного и быстрого отека надгортанника, вызывающего выраженное затруднение дыхания. В результате может произойти смерть от удушья.

Начало болезни острое. У ребенка резко повышается температура, он с трудом дышит и кашляет. Нередко наблюдается внезапная потеря сознания, сопровождающаяся шоком и заканчивающаяся смертью.

Классическим признаком служит появление вишнево-красного отека за языком; его можно обнаружить при осмотре горла, когда больному опускают язык. Это — воспаленный и отечный надгортанник. Больному ребенку следует немедленно сделать внутримышечную инъекцию кристаллического пенициллина G, после чего направить его в больницу, где имеются условия для принятия экстренных мер.

Острое воспаление среднего уха. Из 10 детей возрасте до 10 лет, которые ежегодно осматриваются врачом, один, а то и больше обязательно перенес один или несколько приступов воспаления среднего уха. У детей, начавших ходить в школу, уровень заболеваемости выше: 1 на 5 детей.

Острое воспаление среднего уха — важный компонент катарального синдрома у детей. Эпителий, выстилающий полость среднего уха, связан со слизистой оболочкой глотки и полости носа посредством евстахиевой трубы. Инфекции, воспалительные процессы и другие поражения верхних дыхательных путей вовлекают в процесс и среднее ухо.

Клиника зависит от возраста ребенка. Острое воспаление среднего уха чаще всего встречается у 3—8-летних детей, но может поражать как младенцев, так и детей более старшего возраста. У младенцев заболевание проявляется в недомогании, повышении температуры; ребенок капризничает, что, очевидно, указывает на наличие боли. Диагноз может быть поставлен обычным осмотром барабанной перепонки, которая при этом заболевании будет воспалена и в ухе могут быть выделения.

У детей более старшего возраста, которые уже в состоянии говорить, основным признаком служит боль в области уха. Чаще всего она появляется ночью, от боли ребенок просыпается и начинает кричать, чем очень пугает родителей. Встречаются разные степени общих расстройств с повышением температуры, рвотой и недомоганием. Когда острая фаза проходит, остается небольшая глухота, обычно замечаемая матерью; при этом могут также продолжаться выделения из уха.

За последние 25 лет природа острого среднего отита претерпела значительные изменения. Он более не является длительным заболеванием с возможными серьезными осложнениями, такими, как внутричерепная инфекция и постоянная глухота, вызванная разрушением среднего уха. Теперь это относительно доброкачественное, хотя и болезненное состояние, с повторяющимися приступами и некоторой степенью глухоты, которая какое-то время может рецидивировать, но при этом имеется тенденция к самопроизвольному восстановлению слуха.

Трудно сказать, что привело к изменению характера рассматриваемого заболевания — естественное ли падение вирулентности вызывающих его микроорганизмов или же широкое применение антибиотиков. Первое объяснение кажется более вероятным. Как бы то ни было, в настоящее время острый средний отит относят к числу неопасных заболеваний. И хотя оно по-прежнему требует лечения и внимания со стороны врача, нет необходимости в каждом отдельном случае применять интенсивное лечение антибиотиками (см. также стр. 63).

Острый тонзиллит. Специфическое заболевание с поражением миндалин — так называемый острый тонзиллит (инфекция, в значительной степени ограниченная миндалинами), встречается реже, чем острое воспаление среднего уха у детей, однако более распространенное воспаление глотки часто сопровождает многие вирусные инфекции верхних дыхательных путей.

Острый тонзиллит редко встречается у детей, не достигших четырех лет. Имеются два пика частоты заболевания — между 5-8 годами и после 10 лет. Клинические признаки: боль в горле (когда ребенок сам может на нее пожаловаться), а у детей младшего возраста основными симптомами могут быть боль в животе, увеличение верхних шейных лимфатических узлов, их болезненность, общее недомогание и температура. Миндалины увеличены, покрыты слизисто: гнойным налетом, который может быть очаговым и фолликулярным или более равномерно распространяться по миндалинам. Инфекция ограничена миндалинами, кроме редких теперь случаев осложнений — перитонзиллярных абсцессов.

Регулярное бактериологическое исследование мазков из горла, взятых тампоном, менее чем в половине случаев выявляет как специфическую причину болезни следующие микроорганизмы: гноеродный стрептококк (Streptococcus pyogenes), палочку Венсана (Vincent's organisms) или грибы кандида (Candida albicans). Предполагается, что в остальных случаях заболевание вызвано вирусами.

В связи с природой болезни встают вопросы, обусловленные ее лечением. Нужно ли во всех случаях лечить антибиотиками или в более легких случаях положиться на естественное выздоровление? (См. также стр. 76.)

Острые респираторные инфекции. Острые инфекционные заболевания органов дыхания, характеризующиеся выявлением патологических симптомов при обследовании грудной клетки или отклонений при рентгенологическом исследовании, поражают одного ребенка из двадцати в любом возрасте.

Различают две клинические группы. К одной из них относятся так называемые «хрипящие дети», у которых подобное состояние является реакцией на воспаление дыхательных путей с острым диффузным сужением бронхов, клинически выражающимся двусторонними свистящими хрипами и различной степенью общего недомогания. Эти заболевания в детстве часто рецидивируют, но в подавляющем большинстве случаев их нельзя считать ранними признаками астмы или начальной стадией других хронических респираторных заболеваний у взрослых. Описанные признаки — характерные проявления острой инфекции бронхов.

К другой клинической группе относятся дети с раздражающим постоянным кашлем и общим недомоганием, у которых при обследовании обнаруживается ограниченная область «влажных» или «хрустящих» хрипов на вдохе, обычно у корня одного или обоих легких. Эти признаки указывают на воспаление легких, даже если они и не сильно выражены. Дети часто чувствуют себя при этом превосходно и жалуются только на кашель.

Оба этих распространенных типа острых респираторных инфекций у детей протекают сравнительно легко, хорошо поддаются лечению и почти не сопровождаются осложнениями. Возможно, они вызваны смешанной вирусной и бактериальной инфекцией низкой вирулентности (см. также стр. 88).

Течение и исход. Характерной чертой всех заболеваний, входящих в состав катарального синдрома у детей, являются особенности течения болезни. У большинства детей в возрасте трех-четырех лет и старше (чаще всего в пять-семь лет) заболевание начинается с простуды и кашля, боли в ушах, воспаления горла или инфекции органов дыхания. У детей старше семи-восьми лет болезнь отступает сама, симптомы ее ослабевают. У некоторых детей характер заболевания таков, что, раз начавшись, оно имеет тенденцию к рецидивированию в форме респираторной инфекции в течение двух-трех лет с последующим выздоровлением. Для большинства детей характерно течение болезни по следующей схеме: начало — пик — выздоровление, но имеются исключения. Так, есть дети, у которых воспаление среднего уха или респираторная инфекция могут продолжаться довольно долго.

Фиг. 13. Случаи катара у детей (число обращений в год).

На фиг. 13 можно видеть распределение частоты этого заболевания по возрастам. Объяснение приведенной закономерности, по-видимому, заключается в том, что дети младшего возраста (три-четыре года) начинают больше общаться со своими сверстниками и персоналом детских учреждений; передача инфекции достигает пика в первые два года учебы в начальной школе (пять-семь лет), и требуются два-три

года, чтобы у ребенка сформировалась невосприимчивость к ней.

Для удовлетворительного лечения и ведения больных важно знать о естественной тенденции болезни к затуханию и исчезновению симптомов примерно после восьми лет. Течение и исход заболевания зависят от ряда факторов, в том числе социальных и наследственных. В некоторых семьях наблюдается склонность детей к ушным болезням, респираторным заболеваниям или же заболеваниям горла.

Предрасположенность к респираторным инфекциям и частым осложнениям может быть либо врожденной, либо наследственной, но может зависеть и от социальной среды. Уровень заболеваемости зависит от места жительства, степени загрязнения атмосферы, климатических условий —там, где отмечается значительная загрязненность воздуха, сырость и холод, этот уровень выше.

Хотя частота заболеваний непосредственно не связана с принадлежностью ребенка к тому или иному классу общества — уровень заболеваемости примерно одинаков как в нижней, так и в верхней социальных группах,— тем не менее среди детей из малообеспеченных семей чаще встречаются тяжелые случаи воспаления среднего уха с остаточной глухотой и гноетечением, а также осложнения со стороны органов дыхания после респираторных заболеваний. Дети, у которых есть старшие братья или сестры, и более общительные дети больше подвергаются риску катаральных заболеваний, чем единственные или малообщительные дети или же те, кого родители умышленно стараются изолировать от сверстников.

В целом следует заметить, что теперь исход рецидивирующих инфекционных заболеваний благоприятный и, конечно, значительно лучше, чем у детей предыдущих двух поколений. Глухота и хроническое гноетечение из ушей — довольно редкое следствие рецидивирующего среднего отита. Бронхоэктазы и другие формы хронических легочных заболеваний теперь очень редко сопровождают повторяющиеся респираторные инфекции. Еще реже наблюдается у детей хронический инфекционный синусит.

Как отмечают, эти удовлетворительные результаты достигнуты частично благодаря более совершенным методам лечения, ставшего теперь доступным, Частично благодаря улучшению социальных условий, таких, как питание, жилье, образование и личная гигиена, и частично вследствие меньшей вирулентности микроорганизмов.

Общий подход. Синдром рецидивирующих респираторных инфекций является совершенно определенным заболеванием у детей и встречается очень часто. Однако имеется множество редких заболеваний, которые также могут быть связаны с рецидивирующей респираторной инфекцией, но у которых исход бывает гораздо менее благоприятным.

При фиброкистозной болезни (или муковисцидозе) в процесс вовлекаются легкие и придаточные пазухи носа, наблюдаются повторяющиеся приступы выраженного бронхита, воспаление легких и воспаление придаточных пазух носа (синусит) с возможной дыхательной и сердечной недостаточностью. В анамнезе у таких детей отмечается постоянный усиливающийся кашель с зеленой или желтой мокротой, стул рыхлый, содержащий жир и дурно пахнущий; мать может обратить внимание на то, что кожа ребенка имеет соленый привкус.

Очень редкое заболевание, гипогаммаглобулинемия, связано с недостаточностью иммунной системы организма. Его распространенным признаком является выраженное инфекционное заболевание органов дыхания.

При бронхоэктазах бронхи становятся хронически инфицированными, что приводит к множественным обострениям воспаления.

В некоторых случаях необходимо уточнить, не играет ли аллергия большую роль, чем инфекционное начало. Клиническими признаками, наводящими на мысль об аллергической основе, являются частое чихание, зуд и потирание носа; симптомы наиболее отчетливо выражены утром вскоре после пробуждения. Рецидивирующие хрипы в дыхательных путях не связаны с предшествующей простудой; их появление вызвано пылью, контактом с некоторыми животными, запахом цветов, растительными или животными продуктами, а в анамнезе имеются указания на сенную лихорадку, астму или экзему. Все это признаки, позволяющие предполагать аллергический диатез.

Проблем, с которыми приходится сталкиваться родителям детей, больных «катаральным синдромом», немало. От повторяющихся инфекций у детей появляются общие расстройства, они подавлены, раздражительны, плохо едят, часто просыпаются по ночам и выглядят бледными. Родители и члены семьи нервничают, дети пропускают школу, они вынуждены сидеть дома, что в свою очередь создает дополнительное напряжение для матери.

Ведение больных. При ведении больных детей с катаральным синдромом следует учитывать целый ряд факторов.

Во-первых, истинная причина болезни неизвестна. Хотя определенные чувствительные к лечению бактерии и могут вызывать некоторые заболевания, попытки выделить причинные микроорганизмы более чем в половине случаев острого тонзиллита, воспаления среднего уха и респираторных инфекций оказались безуспешными.

Во-вторых, у заболевших детей после двух-трех лет активной болезни отмечена тенденция к естественному и спонтанному выздоровлению.

В-третьих, в настоящее время исход заболевания в подавляющем большинстве случаев благоприятный.

Прежде чем применить специфическое лечение не-специфического доброкачественного синдрома, имеющего тенденцию к самоизлечению, необходимо выяснить и оценить возможные опасности лечения. На протяжении всего малоприятного периода повторных заболеваний мы должны прежде всего помочь больному ребенку, ободрять и поддерживать мать, в случае необходимости применить специфическую терапию, которая нередко помогает при этой болезни.

Для успешного ведения детей с катаральным синдромом очень важно наладить контакт с матерью больного ребенка. Для этого лучше всего в начале заболевания рассказать ей о природе синдрома и вероятном характере течения болезни. Важно подчеркнуть частоту и неизбежность заболевания, сказать о том, что почти все дети проходят через него, и это вполне естественное и нормальное явление. Необходимо также подчеркнуть, что пройдет два-три года, прежде чем у ребенка выработается естественная невосприимчивость; что не существует абсолютно успешного лечения, а исход заболевания бывает благоприятным и не угрожает жизни ребенка. Надо объяснить, что предпочтительнее лечить больных простыми и осторожными методами и не полагаться на действие сильных лекарств или хирургическое вмешательство. Мать должна знать, что она может в любое время проконсультироваться с врачом, стоит ей только почувствовать тревогу или неуверенность.

Только таким путем можно предупредить возникновение тех или иных проблем, которые беспокоят мать, помочь ей избавиться от многочисленных советов о том, как лечить больного ребенка, которые она получает от родных, друзей и в школе.

Что же касается самого лечения, то здесь следует рассматривать три метода: общее и симптоматические лечение, применение антибиотиков и хирургическое вмешательство.

Общее и симптоматическое лечение. Установить хороший контакт с матерью и объяснить ей природу синдрома, его возможное течение и исход, а также организовать постоянное наблюдение за ребенком— вот главное, что может способствовать успешному симптоматическому лечению ребенка и унять тревогу матери.

Большую роль играют регулярные консультации с врачом или медсестрами. Родители должны иметь возможность обсудить тревожащие их проблемы, когда бы они ни возникали. В период так называемой «катаральной фазы» развития ребенка полезно обычный осмотр школьников производить во время каникул, а детей младшего возраста — каждые три месяца, не считая периодов обострения. Выслушать мать, обсудить положение и дать нужный совет — значительно ценнее и безопаснее, чем делать попытки экстренно проводить псевдоспецифическую терапию.

В основном лечением «катаральных» детей занимается домашний врач, но он, в случае необходимости, должен обратиться за советом к специалистам— педиатру и отоларингологу. Основная же ответственность и окончательное решение о выборе лечения лежат на домашнем враче.

Симптоматическое лечение не играет существенной роли в достижении излечения, однако оно помогает облегчить недомогание. Сосудосуживающие капли в нос с эфедрином или сходными веществами дают временное облегчение, но они неприятны и обычно дети боятся их принимать. Поэтому давать их следует осторожно.

Раздражающий кашель, мешающий детям спать, можно немного облегчить, давая ребенку сироп вроде фолкодина или антигистаминные препараты, которые к тому же обладают успокаивающим действием.

Как мне кажется, роль лечебной физкультуры, сводящейся к дыхательным упражнениям и принятию особых поз для выведения мокроты из дыхательных путей, сомнительна — эти меры улучшают состояние больного не более чем витамины и тонизирующие препараты. Это, очевидно, самообман, нужный скорее врачу и матери, чем больному ребенку.

Врач должен внушить родителям, что к ребенку следует относиться нормально, посылать его в школу, не держать взаперти и кормить тем, что ему нравится.

Антибиотики. Не нужно думать, что для излечения всех острых респираторных инфекций у детей необходимы антибиотики. Антибиотики отнюдь не принадлежат к числу безобидных жаропонижающих средств, которые можно применять без разбора и не задумываясь над последствиями при первых же признаках лихорадки и симптомах респираторного заболевания. В соответствующих обстоятельствах и при правильных показаниях они действительно творят чудеса, но вместе с тем подчас их применение сопряжено с потенциальным риском и может быть опасным.

Многие респираторные инфекции вызываются микроорганизмами, не чувствительными к антибиотикам. Они могут быть спровоцированы вирусами или возникнуть в результате воспаления, вызванного не микроорганизмами, а другими причинными агентами. Именно поэтому курс лечения антибиотиками во многих случаях не влияет на ход заболевания. Многие респираторные инфекции, даже те, которые вызваны чувствительными к антибиотикам микроорганизмами, могут проходить самостоятельно, без какого-либо специфического лечения. Лучше дать организму возможность проявить свои естественные защитные механизмы до применения активного лечения.

Многие респираторные инфекции у детей через короткие промежутки времени повторяются. Благоразумно ли применять антибиотики при рецидивирующих инфекциях? Риск аллергических реакций и появления устойчивости к антибиотикам, развивающейся у бактерий, весьма реален и вызывает тревогу.

Нередко антибиотики, предписанные врачами, не применяются больными, как рекомендовано. Во многих случаях лекарство прекращают принимать, едва заболевание начинает идти на убыль, через два-три дня, и трудно сказать, произошло ли улучшение благодаря антибиотикам или помимо них.

Лично я на протяжении последних 25 лет назначал антибиотики больным детям в следующих пропорциях:

при острых инфекционных заболеваниях горла 33% больных;

при остром воспалении среднего уха 50%; при острой инфекции органов дыхания 75%. У детей, которым не давали антибиотики, болезнь проходила без осложнений и в те же сроки.

Показания к лечению антибиотиками. Необходимость применения антибиотиков следует оценивать в каждом отдельном случае.

Возраст. Антибиотики предпочтительно назначать детям младшего возраста с респираторными инфекциями, поскольку у них выше опасность осложнений со стороны органов грудной полости и ушей.

Ранее перенесенные заболевания. Детям, у которых в прошлом были серьезные респираторные инфекции, антибиотики следует назначать более активно.

Условия. Поскольку в менее обеспеченных семьях чаще наблюдаются осложнения, а уход за больным ребенком там хуже, применение антибиотиков в этих случаях более показано.

Заболевание. На решение врача о том, следует ли применять антибиотики, оказывают влияние выраженность болезни, состояние ребенка, степень болезненности ушей, наличие выделений и ряд других факторов. Нет нужды прописывать антибиотики детям, которые в момент осмотра чувствуют себя хорошо, но у которых за несколько часов до того была боль в области уха с покраснением барабанной перепонки.

Выбор антибиотиков. Наилучшим и самым безопасным антибиотиком для детей по-прежнему остается пенициллин. Он наиболее эффективен при внутримышечных инъекциях, и назначать эти инъекции нужно лишь серьезно больным детям. В других случаях можно ограничиться пероральным приемом фаупенициллина в течение пяти-шести дней.

Удаление миндалин и аденоидов. В определенных случаях удаление инфицированных миндалин и аденоидов— единственно правильное решение, но наблюдается тенденция к злоупотреблению этой операцией и ее ошибочному применению.

В настоящее время в Великобритании миндалины и аденоиды по-прежнему удаляют у одной трети — одной четверти всех детей. Это слишком много для заболеваний, которые имеют тенденцию к естественному и самостоятельному улучшению. Надо помнить, что операция нередко является крайней мерой и к ней следует прибегать в последнюю очередь.

Любопытно, что удаление аденоидов и миндалин чаще производят в обеспеченных слоях общества. Возрастная частота операций точно совпадает с возрастной характеристикой катарального синдрома у детей (фиг. 14).

Фиг. 14. Случаи катара у детей (сопоставление частоты удалений миндалин и аденоидов в зависимости от возраста с числом обращений к врачу по поводу респираторных инфекций).

Географически же она в большей степени обусловлена позицией домашнего врача или хирурга, чем заболеваемостью. В одних местах число операций может быть в пять-шесть раз больше, чем в других. А в таких частях света, как Африка, местным жителям практически не удаляют миндалины и аденоиды, хотя они страдают от респираторных инфекций не меньше, чем белое население. Между тем почти половине белых детей, живущих в Африке, делают эту операцию.

Показания к операции весьма различны и многообразны. Наиболее частой причиной удаления миндалин является их увеличение и очевидное инфицирование, однако исследование удаленных миндалин не обнаруживает в них большей степени инфицирования по сравнению с неудаленными. Следовательно, вид и размер миндалин не могут быть критерием для их удаления. Увеличенные шейные лимфатические узлы обнаруживаются у больных детей так же часто, как и у здоровых. Поэтому увеличение лимфатических узлов не является показанием для удаления миндалин.

Что же касается рецидивирующего острого тонзиллита, то как раз при этом заболевании удаление миндалин рекомендуется. При рецидивирующем остром воспалении среднего уха иногда помогает удаление увеличенных аденоидов, так как они нарушают функцию евстахиевых труб, закрывая их просвет. Результаты операций различные.

Дыхание через рот, рецидивирующий кашель, простуды и катар, а также общее недомогание не являются показаниями к операции.

Иными словами, удаление миндалин является полезной мерой при рецидивирующем тонзиллите, а удаление увеличенных аденоидов может помочь при рецидивирующем остром среднем отите. Но частота этих операций не должна превышать 5% по отношению к общему числу детей, тогда как в настоящее время в Великобритании она достигает 25—30%.

Заключение

По ряду причин катаральный синдром чаще проявляется в детском возрасте, и потому ему придается большое значение. Он преобладает над всеми другими детскими болезнями. Две трети детей моложе 10 лет ежегодно страдают от того или иного варианта этого синдрома. Длительное течение и рецидивы ослабляют здоровье ребенка и вызывают тревогу у родителей. Проблема усугубляется тем, что заболевание не имеет специфического лечения.

Синдром состоит из нескольких клинических форм, но все они включают в себя ряд рецидивирующих инфекций дыхательных путей у детей младшего возраста. В пределах синдрома больные разделяются по наличию рецидивирующего кашля, простуд и катара, острого среднего отита, острого инфекционного заболевания горла и острой легочной инфекции.

Причин заболевания много. Некоторые виды инфекций вызываются бактериями, однако чаще всего их причиной, вероятно, служат вирусы. Определенную роль играют и другие факторы, в частности семейная и индивидуальная предрасположенность к болезни, среда, аллергические и даже психосоматические факторы.

К счастью, естественное течение и исход заболевания имеют тенденцию к спонтанному улучшению и выздоровлению, когда дети достигают 7—8-летнего возраста. Большинство детей, даже те, у кого наблюдаются выраженные и повторяющиеся приступы среднего отита и инфекций дыхательных путей, полностью выздоравливают. Поэтому больные дети и их родители должны знать о том, что болезнь протекает благоприятно и в итоге заканчивается без последствий.

Важной составной частью лечения является хороший контакт врача с матерью больного ребенка. Регулярно осматривая больного, разъясняя особенности природы и течение болезни, врач тем самым оказывает матери большую поддержку. В большинстве случаев следует вначале прибегнуть к симптоматическому лечению, если не имеется экстренных показаний к более действенной, но потенциально более опасной терапии— лечению антибиотиками и хирургическому вмешательству (удаление миндалин и аденоидов). Результаты подобного избирательного подхода вполне удовлетворительные и не опасные.