Острое воспаление среднего уха

Что это такое?

Острый средний отит, или острое воспаление среднего уха, — результат инфицирования микроорганизмами, вирусами и бактериями, но имеется множество других факторов, осложняющих начало, развитие и исход этого заболевания.

Острый средний отит является частью катарального синдрома у детей и встречается в раннем детстве (3—8 лет), именно в тот период, когда ребенок впервые вступает в контакты со сверстниками, и происходит обмен возбудителями респираторных инфекций. Слизистая оболочка, выстилающая верхние дыхательные пути, продолжается в полость среднего уха, проходя через евстахиеву (барабанную) трубу. В раннем детстве эта труба короче, более изогнута и потому больше подвержена закрытию разросшейся лимфатической тканью аденоидов. Это упрощает проникновение микроорганизмов в полость среднего уха и затрудняет дренаж через закрытый просвет евстахиевой трубы.

Знание причин острого среднего отита важно по многим обстоятельствам.

Во-первых, это очень распространенное заболевание. В моей практике за последние 25 лет от одной четверти до половины всех детей (в среднем 40%) в первые десять лет жизни заболевали острым средним отитом разной степени тяжести. Каждый год один из восьми детей, не достигших 10-летнего возраста, страдает от приступов острого среднего отита, Это значит, что английский практикующий (домашний) врач может ожидать 50—60 больных отитом ежегодно.

Во-вторых, хотя многие приступы отита переносятся относительно легко, все же они вызывают плохое самочувствие, боль и частичное ухудшение слуха, что, естественно, сказывается на состоянии больного ребенка и вызывает тревогу родителей.

В-третьих, хотя острый отит не относится к числу опасных заболеваний, он может вызвать постоянные функциональные расстройства, глухоту и хроническое воспаление. Тяжелые осложнения, такие, как местное распространение инфекции на сосцевидный отросток или в полость черепа с развитием абсцесса мозга, теперь очень редки. Мне не приходилось сталкиваться ни с одним случаем мастоидита более 20 лет. Постоянное и хроническое воспаление среднего уха теперь также бывает редко, но все еще встречается. Трудно сказать, является ли оно прямым следствием предшествующей острой инфекции. Как полагают, многие случаи хронического среднего отита связаны с хроническим воспалительным процессом в полости среднего уха, то есть не являются прямым результатом неразрешившегося или невылеченного острого среднего отита.

Однако, несмотря на то что осложнения, ведущие к серьезным повреждениям среднего уха или распространению опасной для жизни инфекции, в настоящее время встречаются гораздо реже, чем раньше, функциональные последствия острого среднего отита еще не преодолены. Тщательное обследование детей, перенесших приступы острого среднего отита, обнаружило дефекты слуха у 10—20% в течение некоторого времени (до пяти лет). В 1967—1968 гг. я вел наблюдение над 403 детьми, пять-десять лет назад перенесшими острый средний отит, и отметил некоторое снижение слуха у 17% детей, в то время как у группы контрольных детей, не болевших острым отитом, эта цифра достигла только 5%. Полученные данные должны побудить нас к более тщательному лечению и достижению лучших функциональных результатов.

Выраженность острого среднего отита и конечный исход болезни зависят от состояния окружающей среды и бытовых условий. В менее обеспеченных семьях и в районах с повышенным загрязнением атмосферы это заболевание дает более тяжкие осложнения. Не исключена некоторая индивидуальная и наследственная склонность к заболеванию в семьях, где ранее встречались заболевания уха,— в этом случае исходы отита хуже.

Течение заболевания и частота. Острое воспаление среднего уха требует амбулаторного лечения. Как показала практика, более 90% больных наблюдают и лечат домашние врачи и только в отдельных случаях требуется вмешательство узких специалистов.

Течение болезни такое же, как при катаральном синдроме у детей (см. стр. 51—52).

Фиг. 15. Острый средний отит (число обращений в год).

Распределение частоты заболевания по возрасту (фиг. 15) показывает повышение заболеваемости с 2—3-летнего возраста, пик приходится на детей в возрасте 4—8 лет g последующим снижением. Как уже говорилось в главе о катаральных заболеваниях у детей, начало, пик и ремиссия заболевания не связаны с лечением. Эту тенденцию к спонтанному улучшению следует учитывать при назначении лечения, но вместе с тем она не должна ограничивать мер, которые направлены на достижение благоприятных функциональных результатов.

Клиническая патология. Этиология и причины острого отита сходны с происхождением катарального синдрома у детей. Инфекция среднего уха обычно проявляется после предшествующего воспаления верхних дыхательных путей. Она часто вызывается вирусами, но при специальных исследованиях острого среднего отита примерно в половине случаев можно обнаружить гноеродный стрептококк, пневмококки и палочку инфлюэнцы (Streptococcus pyogenes, Pneu-mococci и Haemophilus influenzae).

Инфекция проникает в полость среднего уха по евстахиевой трубе, которая может быть закрыта вследствие воспалительного набухания слизистой оболочки или прилежащих к трубе аденоидов. При воспалении среднего уха образуется гной, который выделяется через евстахиеву трубу, если она не полностью закрыта. В случае большого скопления гноя с блокадой содержимое может выделяться через барабанную перепонку.

Обострение обычно разрешается без гноетечения через барабанную перепонку, но иногда им сопровождается. Наличие вязкой слизи в полости среднего уха («склеенное ухо») может вызвать глухоту.

Клинические формы. Клиническая выраженность острого среднего отита зависит от особенностей патологического процесса.

Различают четыре клинические формы (фиг. 16).

Фиг. 16. Острый средний отит (основные симптомы).

Наиболее частым признаком (в моей практике он встречается в 70% случаев) является боль в области уха при наличии неповрежденной покрасневшей барабанной перепонки. У заболевшего ребенка повышается температура, среди ночи он начинает плакать, часто просыпается. Дети постарше жалуются на боль в ушах, в области лица и рта, но у детей младшего возраста заболевание обычно начинается с повышения температуры, общего недомогания, рвоты и отчаянного плача. Чтобы избежать ошибок в диагностике острого среднего отита, у больного ребенка следует прежде всего проверить уши и осмотреть барабанную перепонку.

Среди наблюдаемых мною детей у 20% обнаруживались выделения из ушей. Выделения могут начаться через несколько часов после острого приступа, сопровождаемого болями в ушах и общим недомоганием. С их появлением боли нередко сразу ослабевают.

Выделения могут также служить первым симптомом болезни у маленьких детей и младенцев, у которых, помимо повышенного беспокойства, не наблюдается никаких других признаков болезни. В таких случаях появление выделений бывает неожиданностью для матери. Дети с рецидивирующим средним отитом, у которых раньше наблюдались выделения, часто страдают от гноетечения и при последующих приступах болезни.

Во всех случаях острой инфекции среднего уха отмечается некоторая степень глухоты, но как ведущий признак глухота встречается лишь в 5% случаев.

Как уже отмечалось, у младенцев заболевание может проявляться в виде неожиданного повышения температуры и беспокойства, сопровождаемого рвотой и общим недомоганием. Но такая форма заболевания встречается менее чем в 5%^ всех случаев острого среднего отита.

Течение. Насколько я имею возможность судить по собственному опыту, острое воспаление среднего уха у детей в настоящее время относится к числу заболеваний с благоприятным исходом. Тем не менее необходимо внимательно наблюдать за больными и вести их до полного выздоровления и возвращения им нормального слуха.

Для типичных случаев характерны боль в ухе, недомогание, повышение температуры и покраснение барабанной перепонки. Острая фаза длится день-другой с ухудшением в вечерние и ночные часы. В большинстве случаев (примерно у половины — двух третей всех больных) боли проходят в течение двух дней даже без применения антибиотиков. Однако барабанная перепонка остается тусклой и розовой еще на протяжении двух-трех недель. Глухота также сохраняется несколько недель.

Выделения, если таковые имеются, вначале могут быть кровянистыми, но затем они становятся слизисто-гнойными. Они непрерывно идут несколько дней, после чего их интенсивность обычно уменьшается и они «высыхают» за одну- две недели. У некоторых детей выделения могут быть длительными, и тогда лечение усложняется.

Для этого заболевания характерны повторные приступы. Так, у двух третей детей, страдающих острым средним отитом, отмечено свыше одного приступа. Осложнения нечасты, если не считать некоторого снижения слуха. Последнее может объясняться накоплением выделений в полости среднего уха (так называемое «склеенное ухо») или повреждением слуховых косточек.

Хронический средний отит может быть результатом острого приступа болезни или рецидивов, но часто возникает без предыстории. Острый мастоидит теперь встречается редко. Обычно он выражается в виде длительных выделений из ушей, продолжающегося общего недомогания ребенка и болезненности сосцевидного отростка с наличием в нем рентгенологических изменений.

Внутричерепная инфекция встречается крайне редко, но о ней нужно помнить, особенно если у ребенка после острого отита остаются недомогание, сонливость, рвота и повышенная температура.

Исход заболевания зависит от целого ряда факторов, в том числе социальных и наследственных. В больших семьях опасность инфекции больше. Кроме того, исход зависит от семенной склонности к заболеванию ушей и наличия выделении, Вольные, у которых происходит выделение у них чище склонны к остаточной глухоте.

Искусство успешного лечения острого среднего отита, как и любых других заболевании, зависит от того, насколько правильно сумеет врач распознать болезнь, чего он добивается и какие средства ему доступны.

Имея дело с больным ребенком (а почти все случаи острого среднего отита теперь наблюдаются у детей младшего возраста; небольшое количество взрослых с острым отитом встречается в основном во время эпидемии гриппа или после предшествующей патологии среднего уха), следует прежде всего определить, действительно ли он страдает острым средним отитом, в чем должно заключаться немедленное лечение и какие меры необходимо предпринять для достижения лучших функциональных результатов.

Клинический диагноз ставится на основании осмотра барабанной перепонки. Однако сделать это не всегда просто. Во-первых, больной ребенок беспокоен и осмотр его затруднителен; для этого ребенка надо придерживать и правильно посадить. Во-вторых, наружный слуховой проход может быть заполнен ушной серой. И тогда проблема сводится к следующему: приступать ли к лечению ребенка, предполагая, что у него острый средний отит, или прежде удалить из ушей серу. По-моему, надо руководствоваться конкретными клиническими данными. Чтобы размягчить серу, следует накапать в уши капли и перенести осмотр на следующий день. Если остатки серы смягчить не удастся, их надо удалить. Отоскоп должен быть в рабочем состоянии с расширителем нужного размера и хорошим светом.

Особых исследований, которые могли бы понадобиться на ранней стадии острого среднего отита, не существует. Попытки выделить микроорганизмы, вызывающие отит, из горла или полости носа успеха не приносят. Делать аудиограмму в этот период также нет необходимости.

Поставив правильный диагноз, врач выбирает соответствующий курс лечения, но для этого он должен иметь ясное представление о заболевании, его течении и исходе и о том, какие меры следует принимать. Мой метод лечения излагается ниже, но я должен подчеркнуть, что это только моя точка зрения, возможны и другие методы. Успешное лечение требует от врача внимательного и длительного обследования и наблюдения за больным до полного его выздоровления. Первоначальные впечатления должны быть подкреплены данными, которые можно получить лишь при регулярном исследовании, соответствующем анализе и его оценке.

Оценка. Острый средний отит принадлежит к числу распространенных заболеваний и вопрос о надлежащем лечении должен решать домашний врач. В больничной практике это заболевание встречается редко, и те случаи, с которыми там приходится сталкиваться, связаны с особыми проблемами и осложнениями.

Клиницисты и преподаватели имеют возможность обучать студентов только на тех формах заболеваний, которые они наблюдают в больничных условиях. Не удивительно, что студенты и младшие интерны изучают средний отит таким, каким он выглядит в больнице и не встречается повседневно. Вот почему истинную картину заболевания и выбор путей его лечения лучше всего установить в общей практике домашнего врача, амбулаторно.

Я уже говорил о том, что, как мне кажется, острый средний отит в настоящее время протекает совсем не так, как раньше. И хотя сейчас он так же распространен, но переносится легче. Это заболевание очень часто бывает в раннем детстве и имеет явную тенденцию к естественному, спонтанному завершению с хорошими функциональными результатами. Вместе с тем результаты эти следует улучшать.

Успешное лечение в первую очередь зависит от правильного понимания характера заболевания. Острый средний отит — инфекционное заболевание среднего уха, но до сих пор не ясно, в каком случае оно вызвано чувствительными к антибиотикам микроорганизмами, а в каком — нечувствительными. Родителям следует рассказать о природе и течении заболевания и об избранном методе лечения.

Применение антибиотиков и хирургическое вмешательство сопряжены с определенным, правда, небольшим риском, и об этом не следует забывать.

Домашний врач должен знать, каковы возможности местных специалистов в проведении особых исследований и специфического лечения. Очень важен плодотворный контакт между специалистами и домашним врачом. К помощи специалиста следует прибегать только в тех случаях, когда нужно решить сложную проблему, требующую особого врачебного искусства, но заботиться о больном в первую очередь должен домашний врач.

Общий подход. Осматривая ребенка с острым средним отитом, врач прежде всего должен облегчить боль и успокоить ребенка и родителей. Боль в ушах почти всегда можно успокоить простыми болеутоляющими средствами в полных дозах.

Далее нужно решить вопрос, следует ли сразу прописывать больному антибиотики или можно немного подождать. Решение зависит от конкретных обстоятельств. Но независимо от этого ребенок должен находиться под наблюдением врача до тех пор, пока не наступит полное функциональное восстановление.

Если выздоровление затягивается или возникают другие проблемы, или же начинаются осложнения, нужно обратиться за советом к специалисту.

Итак, в первую очередь надо облегчить состояние больного. Почти всегда это достигается назначением полной дозы растворимого аспирина (0,3 г) через каждые два часа два-три раза в день, что обычно снимает боль. Ушные капли не показаны, за исключением тех случаев, когда надо размягчить ушную серу. Капли в нос, применяемые для снятия отека и гиперемии слизистой оболочки носоглотки и улучшения дренажа из евстахиевых труб, дети воспринимают плохо, поэтому обычно к ним не прибегают.

Хотя и принято говорить об улучшении общего состояния больного ребенка, нет никаких оснований считать, что тонизирующие вещества, витамины и другие подобные меры способны изменить течение болезни. А кроме того, подчас нельзя улучшить семейно-бытовые условия, в которых находится ребенок.

Антибиотики. В своей практике я не назначаю антибиотики поголовно во всех случаях острого среднего отита и полагаю, что хороших результатов можно достигнуть, назначая их менее чем половине больных.

Моя тактика назначения антибиотиков сводится к следующему:

я полагаю, что эти сильные средства следует применять с осторожностью и выборочно, а не слепо назначать во всех случаях;

я считаю, что в большинстве случаев приступ отита можно ликвидировать, используя естественные защитные силы организма;

в отборе детей, нуждающихся в применении антибиотиков, я руководствуюсь практическим опытом.

При назначении антибиотиков важное значение имеет выраженность заболевания. Детям, которые испытывают очевидное недомогание, сопровождаемое высокой температурой, интоксикацией и сильными болями, я рекомендую давать антибиотики на ранней стадии.

Если в течение суток с начала заболевания выделения через барабанную перепонку не прекращаются, я также назначаю антибиотики.

Если же имеются указания на предшествующие и повторные приступы болезни, я более охотно назначаю антибиотики. Наличие в семье склонности к ушным заболеваниям является плохим прогностическим признаком и также требует раннего применения антибиотиков.

Какие антибиотики назначать? По моему мнению, для детей с острым средним отитом пенициллин до сих пор остается лучшим антибиотиком. Назначение внутрь фаупенициллина высокоэффективно и его следует давать в течение 5—7 дней. С другой стороны, ампициллин предпочтительнее, поскольку он теоретически обладает более широким спектром действия. Детям с повышенной чувствительностью к пенициллину можно назначать эритромицин. Тяжело больным детям пенициллин первые дни следует вводить внутримышечно до тех пор, пока не будет заметного улучшения, а затем можно давать внутрь.

Сейчас в острой фазе не прибегают к проколу барабанной перепонки и удалению содержимого из полости среднего уха. На более поздней стадии у детей с остаточной глухотой и предполагаемым наличием остаточной слизи в полости среднего уха («склеенное ухо»)удаление содержимого может последовать самопроизвольно при применении несложных манипуляций. Принимает решение и производит манипуляцию специалист.

При очень редких осложнениях, таких, как мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости) или внутричерепная инфекция, ребенка необходимо госпитализировать и интенсивно лечить антибиотиками и хирургическим методом.

При рецидивах встает вопрос об удалении аденоидов и миндалин. Эти операции производятся с учетом того, что увеличенные аденоиды препятствуют оттоку отделяемого из евстахиевых труб.

Обследование и наблюдение. Мне пришлось рекомендовать удаление аденоидов у 10% наблюдаемых детей с приступами острого среднего отита. Показаниями были повторные приступы болезни, длительная глухота и рецидивирующие выделения из ушей, которые свидетельствовали об обострении.

Всех больных с острым воспалением среднего уха следует периодически осматривать и наблюдать до тех пор, пока состояние барабанной перепонки не вернется к норме и слух не восстановится. У некоторых детей это может продолжаться недели и даже месяцы. В тех случаях, когда имеется прогрессирующее улучшение, достаточно одного наблюдения без лечения.

Объективная оценка слуха с помощью аудиограмм производится у детей старше пяти лет и лишь при условии, что процедура выполняется квалифицированным средним медперсоналом. Для тех, кто занимается лечением таких детей, аудиометры должны быть доступны. В идеале проверку слуха таким способом должны проходить все дети старше пяти лет примерно через три месяца после последнего приступа болезни. В случае нарушения слуха (более чем на 20 децибел на одной или более частотах) дальнейшую проверку надо проводить с месячными интервалами. Если остается глухота, необходимо обратиться к специалисту.

Результаты и нерешенные проблемы. Острый средний отит по-прежнему распространен среди маленьких детей. Его лечение сопряжено с целым рядом проблем и неясностей.

Результаты лечения в моей практике были хорошими, но имеется очевидная необходимость дальнейшего изучения и совершенствования различных подходов к лечению. Так, до сих пор не ясно, нужно ли во всех случаях применять антибиотики, как относиться к хирургическому вмешательству. Но не вызывает сомнения одно: чтобы достигнуть наилучших функциональных результатов, необходимо внимательно наблюдать за больным ребенком и правильно его лечить.

Заключение

Острый средний отит — чрезвычайно распространенное заболевание среди детей младшего возраста. Им болеет около половины всех малышей. Ежегодно более 10% всех детей младшего возраста переносят один или несколько приступов. Другими словами, английский практикующий врач каждый год сталкивается с 50—60 детьми, страдающими от острого воспаления среднего уха.

В наши дни это заболевание протекает значительно благоприятнее, чем раньше.

Основные клинические проявления (в процентах):

боль в ушах и покраснение барабанной перепонки 70;

выделения из уха 20; глухота без других симптомов 5; лихорадка и общее недомогание 5. Острый средний отит — заболевание рецидивирующее, и у двух третей детей бывает несколько приступов. Исход благоприятный. Серьезные осложнения редки. Для достижения хороших функциональных результатов необходимы тщательные осмотры и длительное наблюдение за больным. При соблюдении этих условий у 83% детей, которых я вел, удалось восстановить нормальный слух.

Лечение основано на специфических воздействиях, уменьшающих боль и облегчающих течение болезни; на применении антибиотиков, которые необходимы не во всех случаях (лично я применял их менее чем к половине больных); на хирургических вмешательствах, таких, как удаление миндалин и/или аденоидов или же дренаж полости среднего уха.

Основным условием правильного ведения больного является внимательное наблюдение за ним до полного восстановления нормальных слуха и внешнего вида барабанной перепонки.