Распространенные болезни

Что это такое, кто их наблюдает и как с ними справляться?

Здоровье и болезнь. Прежде чем начать рассмотрение и обсуждение «болезни», необходимо рассмотреть «здоровье».

Что такое здоровье? Если принять определение Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), гласящее, что здоровье — это «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни», то немногие из нас могут, считаться полностью здоровыми хоть какое-то время,, Такой вывод вытекает из двух недавних обзоров, основанных на интервью и ответах на анкеты.

К. Даннел и А. Картрайт и М. Е. Дж. Уодсворт, В. Дж. Г. Баттерфилд и Р. Блени, изучив ответы на вопросы, которые дала британская общественность, считают, что население страны может быть следующим образом распределено на группы (согласно их собственной оценке в процентах):

Полностью здоровые люди (по определению ВОЗ) 10

Люди с отличным здоровьем 25

Люди с хорошим здоровьем 30

Люди с посредственным здоровьем 25

Люди со слабым здоровьем 10

Вывод о том, здоров он или болен, человек в первую': очередь делает сам и на основании этого вывода он либо прибегает к самостоятельному лечению и уходу за собой, либо требует квалифицированной медицинской помощи. Рассмотрение типов встречающихся

болезненных состояний позволяет установить определенные уровни здоровья, неполноценного здоровья и болезни (фиг. 1).

Фиг. 1. Пирамида здоровья и болезни,

Основу приведенной на фиг. 1 пирамиды составляют здоровые люди, ибо, хотя только 10% из них относятся к полностью здоровым, 25% считают, что они обладают отличным здоровьем. Следующий уровень это неполноценное здоровье, или досимптомная стадия болезни, когда самые ранние объективные показатели заболевания могут быть выявлены при диспансеризации и обследовании даже до появления каких-либо симптомов. На этой стадии уже нужны диспансерные обследования и профилактические осмотры, однако важность массовых осмотров и их эффективность в системе медицинской, помощи еще не доказаны.

При появлении симптомов болезни больной должен решить, как ему поступать: не предпринимать никаких шагов и смириться с неприятными ощущениями или что-то делать. Конечно, больной может обратиться за помощью к врачу или какому-нибудь другому медицинскому работнику, но известно, что в условиях развитого общества в трех случаях из четырех больной и его близкие предпочитают самолечение и не обращаются к врачу. Таким образом, вопрос о самолечении является чрезвычайно важным. Вполне допустимо предположить, что чем больше будут люди заниматься самолечением, тем меньше будет потребность в медицинской помощи. Однако возможности самолечения ограниченны.

Если же больной решает, что он нуждается в медицинской помощи, то тем самым он попадает в систему здравоохранения, где домашний врач первым сталкивается с отдельными проявлениями болезни, заболеваниями в целом и теми проблемами, за которых, собственно, больной и нуждается в квалифицированной помощи.

Домашний (или участковый) врач выполняет аналогичные функции во всех системах здравоохранения. К нему обращаются по поводу распространенных болезней, он ставит диагноз и решает, в каких случаях больной нуждается в специализированной медицинской помощи.

По назначению домашнего врача больной попадает в районную больницу общего типа. Это нередко диктуется не столько соображениями опасности болезни, сколько ее особенностями. В районной больнице работают специалисты общего типа: общие хирурги, терапевты, психиатры, акушеры-гинекологи, педиатры. Там же имеются диагностические службы. И наконец, в процессе болезни могут возникнуть проблемы, требующие комплексной помощи от узких специалистов — нейрохирургов, невропатологов, хирургов-кардиологов, пульмонологов, специалистов по пластической хирургии, детских хирургов и др. Следует тщательно отбирать больных для госпитализации, ибо случай, кажущийся редким на уровне домашнего врача, на уровне специалиста может оказаться обычным распространённым заболеванием.

Кто решает? Итак, в медицинской помощи имеется пересечение множества линий: между больным и домашним врачом; между домашним врачом и общим специалистом; между узкими специалистами и теми, кто направляет к ним больных.

Путь, который проходит пациент снизу вверх от уровня домашнего врача до специалистов, зависит от выраженности и сложности заболевания. Конечно, встречаются и переходы от врача к врачу на том же уровне, если врач сочтет нужным прибегнуть к помощи более опытного и квалифицированного коллеги.

Однако мы мало знаем о факторах, обусловливающих описанный выше переход больного с одного уровня медицинской помощи на другой. Почему больной решает обратиться к врачу или вообще в систему Здравоохранения? Почему и на каком этапе домашний врач решает, что его больному необходима специализированная помощь? Причины, влияющие на то или иное решение, зависят от взглядов, обычаев, привычек, надежд, связанных с особенностями больного, его семьи, а также от местного и национального культурного уровня. Если оставить в стороне социологические аспекты проблемы, то представляется, что причины, по которым больной обращается за медицинской помощью, зависят от того, как он понимает следующие вопросы.

Что такое норма? Представление людей о понятии «норма» нередко бывает неясным и ошибочным. Некоторые заболевания встречаются столь часто, что воспринимаются почти как нормальное состояние. Определенные индивидуальные ощущения, неудобства, расстройства также могут считаться нормой. Действия заболевшего зависят от того, насколько больным он себя считает. А это в свою очередь зависит от воспитания и социального положения человека, качества и характера медицинского просвещения и информации.

Что такое индивидуальная переносимость? Люди по-разному переносят те или иные неприятные ощущения. Во многом это обусловлено индивидуальными или семейными особенностями человека, его умением «мобилизовать» свой организм в надежде на улучшение.

Можно ли вылечиться? То, как человек понимает этот вопрос, зависит от его культуры, жизненного опыта и влияет на его решение, следует ли прибегать к медицинской помощи.

Можно ли предотвратить заболевание? Решение этого вопроса зависит от возможностей человека самостоятельно поддерживать свое здоровье. Однако он часто делает это, не отдавая себе отчета, между тем как в вопросе о том, обратиться ли к врачу, проявляет осторожность.

Распространенные болезни. Конечно, тяжелые заболевания со смертельными исходами относятся к числу наиболее серьезных, но помимо них есть множество хронических болезней, которые хотя и не заканчиваются смертью, но доставляют больным большие неудобства, длительные страдания. Широкое распространение таких несмертельных заболеваний с самыми различными неприятными последствиями, которые они за собой влекут,— серьезная проблема для здравоохранения и профилактики.

Смертельные заболевания. При рассмотрении основных причин смерти следует проводить различия между населением развитых и развивающихся стран. Сейчас средняя продолжительность жизни около 70 лет. В большинстве высокоразвитых стран основная масса смертельных заболеваний связана с процессами старения. Главнейшей причиной заболеваний, ведущих к смерти, является патология сердца, которая выражается в виде ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонии, поражения клапанов сердца. Не менее важное место в этом списке занимают различные формы рака разных органов; их локализация в мире варьирует. К группе смертельных заболеваний относятся также болезни, сопровождающиеся закупоркой артерий мозга и их разрывом, что приводит к инсульту. Смерть происходит и в результате несчастных случаев, травм, от инфекционных заболеваний, в особенности болезней, поражающих дыхательные пути и ведущих к развитию воспаления легких и острых бронхитов.

В развивающихся странах причины смерти многообразны. И на жизнь, и на особенности смерти там влияют социальные условия: недоедание, многодетность, перенаселенность, невежество, предрассудки. Действие этих факторов, усугубляемое различными ограничениями и национальными проблемами, приводит к тому, что продолжительность жизни во многих развивающихся странах не превышает 50 лет; особенно высок уровень смертности среди новорожденных и маленьких детей. От одной трети до половины детей умирает, не достигнув пяти лет.

Многие случаи смерти объясняются недостаточным питанием, заразными болезнями, распространенными специфическими лихорадками, респираторными и желудочно-кишечными инфекциями. Сюда же можно добавить насильственную смерть. Гораздо меньшее значение в развивающихся странах в качестве причин смерти имеют болезни сердца, рак, инсульт.

Заболеваемость. Как уже отмечалось, картина распространенных болезней зависит от того, где и кто их наблюдает. Имеет значение и субъективная оценка заболевания.

Наиболее распространенные симптомы болезней, выявленные выборочным методом обследования среди взрослого населения Великобритании в двухнедельный период (по данным К. Даннела и А. Картрайта, 1972)

Симптомы	% выявления в течение двух недель
Респираторные инфекции
кашель, катар, мокрота	32
простуда, грипп, обильные выделения из носа	18
одышка	15
воспаление горла	12
Нервные, и эмоциональные расстройства
головные боли	38
сонливость	16
общая утомляемость	16
утомляемость, глаз	14
Ревматические боли
боли в конечностях или суставах	29
боли в спине	21
боли в области стоп, костные шпоры	19
Расстройства желудочно-кишечного
тракта
расстройства желудка	18
запор :	10
понос ,	3
рвота :	3
изменения в весе тела	10
Несчастные случаи	9

В среднем у одного больного встречается 3,9 симптомов

В табл. 1 представлены наиболее распространенные симптомы заболеваний, которыми страдает взрослое население Великобритании. Данные получены выборочным методом обследования. При этом учтены также индивидуальные и семейные особенности.

Из таблицы видно, что к числу наиболее распространенных болезней в этой группе относятся: респираторные инфекции, эмоциональные и нервные расстройства, ревматические боли, расстройства желудочно-кишечного тракта, кожные сыпи, одышка и несчастные случаи.

Средний объем практики английского домашнего врача (или врача общей практики) составляет 2500 человек всех возрастов. В табл. 2 представлены распространенные и менее распространенные заболевания, с которым он сталкивается.

Таблица 2 Число обращений к врачу или случаев заболеваний, встречающихся в общей практике английского врача объемом 2500 человек (по данным Дж. Фрая, приведенным в Medicine in Three Societies, Med. and Techn. Publ. Co., Ltd., Lancaster, 1969)

Наиболее распространенные заболевания разделены на группы легких, тяжелых (угрожающих жизни), хронических и ведущих к инвалидности. При этом учтены социальные проблемы и влияние окружающей среды. К такого рода заболеваниям относятся респираторные инфекции, инфекции желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания с поражением кожи, эмоциональные расстройства, несчастные случаи, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ и старением, сопровождающимися изменением в артериях, что в свою очередь ведет к сердечно-сосудистым заболеваниям, инсультам, а также заболевания, связанные с возрастными изменениями суставов, органов зрения и слуха.

Кто видит эти заболевания? Место и роль домашнего врача. Таковы наиболее распространенные заболевания, которые встречаются у английского населения, живущего в пригородах, и которые подробнее будут рассматриваться в следующих главах. Однако, прежде чем мы перейдем к их рассмотрению, необходимо объяснить место, которое занимает начальное медицинской помощи, и характерные его черты.

Фиг. 2. Двойная пирамида медицинского обслуживания.

На диаграмме (фиг. 2) представлены уровни медицинского обслуживания и его организации. Как можно видеть, в этой системе домашний врач по-своему положению находится между районной больницей (а иногда и в ее составе) и больным. Именно к домашнему врачу впервые обращается больной или члены его семьи, когда им требуется медицинская помощь.

Фиг. 3. Путь медицинского обслуживания. П —педиатр; Т—терапевт; Г —акушер-гинеколог.

Если же изобразить это другим способом (фиг. 3), то нужно, что независимо от системы медицинской помощи ней всегда должно быть лицо, выполняющее функции домашнего врача и вступающее в первый контакт с больным. В Великобритании — это врач общей практики. В США — домашний врач общей практики, специалист (терапевт или педиатр) или же персонал кабинета неотложной помощи при местной больнице. В СССР — участковый специалист— педиатр или терапевт (врач общей практики), производстве. В развивающихся странах такую функцию выполняет помощник врача, работающий в периферийном медицинском учреждении и не имеющий достаточного контакта с врачом.

Во всех описанных выше системах основные черты начального звена медицинской помощи схожи. Они наилучшим образом подходят для организации медицинской помощи в районе с населением 250 000 чело. инк (фиг. 4).

Фиг. 4. Район и начальное звено медицинского обслуживания.

Для начального звена медицинской помощи характерно, что больной имеет прямой доступ к своему домашнему врачу, тогда как консультации у больничных специалистов обычно производятся после отбора больных домашним врачом. Поскольку именно домашний врач первым видит больного, в его обязанности входят оценка заболевания, постановка диагноза и лечение несложных недугов, а также выявление тяжелых заболеваний, которые требуют обращении к специалистам на самых ранних стадиях. Существенной особенностью начального звена является то обстоятельство, что домашний врач и его помощники имеют дело с относительно небольшой и меняющейся группой населения. В развитых странах домашний врач обслуживает в среднем 2000- 3000 человек в зависимости от местоположения участка и социальных условий. Районная же больница обслуживает в среднем 250 000 человек.

Обслуживая небольшую и малоизменяющуюся группу населения, домашний врач имеет возможность проводить длительное наблюдение и лечение больных— во всяком случае до тех пор, пока пациент и врач поддерживают взаимный контакт. Не удивительно, что домашний врач хорошо знает своих больных, их семьи, проблемы, связанные с окружающей

средой и обществом. В этом его отличие от больничных специалистов, которые в силу обстоятельств вынуждены довольствоваться лишь оказанием экстренной и эпизодической помощи своим больным.

Итак, работники начального звена медицинской помощи сталкиваются лишь с теми проблемами, которые могут встретиться в относительно небольшой группе населения, насчитывающей 2000—3000 человек. Квалифицированный опытный домашний врач в основном имеет дело с очень распространенными и менее распространенными болезнями, которые с обычной частотой возникают в группе населения такого масштаба. Между тем к больничным специалистам попадают с необычными заболеваниями больные из числа тех, кого сотни раз наблюдал врач общей практики и кого он сам направил в больницу. Именно на »той категории болезней принято обучать студентов, медсестер и молодых врачей. Однако эти формы болезней и ситуации, в которых находятся больные, значительно отличаются от того, с чем приходится сталкиваться врачу за пределами больницы в своей практике.

Для тех распространенных болезней, которые врач наблюдает вне больницы, характерно следующее: они протекают доброкачественно, быстро проходят, причем имеется явная тенденция к самопроизвольному выздоровлению. Что же касается их клинической картины, то она довольно туманна. Ее трудно вместить в определенные рамки на основании четких критериев патологии. На протяжении всей болезни ей нередко трудно дать четкое определение. Часто клиническая патология, лежащая в основе болезни, неотделима от социальных проблем, и при ведении больного надо учитывать оба фактора.

Самую большую группу распространенных заболеваний в общей практике составляют различные инфекции дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта с вовлечением кожи; болезни, связанные со старением и перерождением различных органов, а также психические и эмоциональные нарушения, которые встречаются у легкоранимых людей.

Домашний врач должен быть таким же хорошим диагностом, тактиком, терапевтом, как и больничный и любой другой врач. Но помимо этого он должен уметь координировать действия специальных диагностических служб и использовать на благо своих больных льготы, предоставляемые органами социального обеспечения. Он также призван оберегать своих пациентов от ненужной госпитализации и чрезмерных диагностических и лечебных мер со троны своих коллег врачей-специалистов, а после — от больных, которым в действительности специализированная помощь не требуется.

Как и в прошлом, хороший домашний врач не только личный врач, но и руководитель, советчик и друг больного.

Правильное лечение и ведение больных. Правильное и эффективное лечение любого заболевания должно основываться на четком и реалистическом понимании врачом болезни, больного, лечения, доступности специфических препаратов, знания местных условий. Важную роль играют также опыт и квалификация врача. Остановимся вкратце на перечисленных условиях.

Болезнь. Цель всеобъемлющего медицинского образования — обучить молодого врача диагностике, лечению болезней и знанию их природы. Так в идеале. На самом же деле характеристике, особенностям течения и исходу распространенных болезней уделяется недостаточно внимания. В большинстве случаев больные склонны к самопроизвольному выздоровлению, что мало связано с лечением.

У большинства детей, страдающих рецидивирующими респираторными инфекциями и астмой, приступы с возрастом проходят. Многие люди, страдающие мигренью, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сенной лихорадкой и другими формами аллергии слизистой оболочки носа, через несколько лет выздоравливают. Во многих случаях такие болезни, как ишемическая болезнь сердца, гипертония, ревматоидный артрит, хронический бронхит, инсульт, рассеянный склероз, со временем также протекают легче, чем принято считать. Далеко не все больные умирают от этих заболеваний. Более того, прогрессирующее течение с развитием инвалидности также совсем не обязательно.

Особенности больного. Каждый больной имеет индивидуальные особенности, по-своему реагирует на болезнь, стрессовые ситуации и другие жизненные обстоятельства. Он испытывает влияние семьи, среды, в которой живет, профессии и целого ряда социальных факторов.

Естественно, что каждый больной нуждается в индивидуальном подходе и лечении. Одну и ту же болезнь у различных больных приходится лечить совершенно различными, а подчас и противоположными способами.

Только домашний врач, который знает своих больных, наблюдает за ними в течение многих лет и учитывает индивидуальные особенности каждого, способен проводить надлежащее лечение.

Лекарства и другие формы лечения. Не надо думать, будто существует какой-то особый ключ к излечению большинства заболеваний. В действительности большая часть болезней не имеет специфического лечения. К счастью, многие болезни при поддержке врачом больного со временем проходят сами.

При назначении потенциально опасных современных препаратов и других форм активной терапии всегда должен применяться метод плацебо. Важно осуществлять метод выборочного контроля за лечением и по возможности делать из этого выводы.

Искусство ведения больного и успех лечения отнюдь не заключаются в неразборчивом поголовном применении новейших и самых активных препаратов или в сверхрадикальном хирургическом лечении. Безопаснее, удобнее, экономичнее и эффективнее всего — осторожно пользоваться апробированными, хорошо, изученными методами. Методы эти могут быть старыми или новыми, но всегда должны применяться с учетом индивидуальных особенностей больного для разрешения конкретных проблем.

Значение местных условий. Каждый домашний врач в процессе работы узнает местные возможности для диагностики болезней, лечения и социального обеспечения больных. Он знакомится со своими коллегами, знает, какие службы здравоохранения могут и должны помочь ему в лечении его больных.

Со временем он становится опытнее и квалифицированнее, что позволяет ему контролировать деятельность специалистов, помогающих обслуживать больных.

Опыт показывает, что лучше всего работать в содружестве с небольшим числом специалистов, уровень квалификации и возможности которых изучены, чем иметь кратковременную и случайную связь с более широким кругом специалистов.

В системе начального звена квалифицированную помощь в состоянии оказать хороший специалист общего профиля, и лишь иногда возникает необходимость обращаться к узкому специалисту.

Врач. Опыт подсказывает, каковы наши возможности, и учит нас тому, что можно, а что нельзя делать хорошо и безопасно. Мы обязаны подвергать себя постоянной переоценке и уметь анализировать собственные поступки. Истинное положение дел в системе здравоохранения. Прежде чем перейти к подробному обсуждению клинических особенностей специфических распространенных болезней, необходимо выяснить некоторые основные реальные возможности. Поскольку они применимы ко всем формам медицинского обслуживания, их оценка повлияет на наш подход к оказанию медицинской помощи.

Состояние полного здоровья — это та иллюзорная цель, мираж, который исчезает, как только мы к нему приближаемся. Мы уже говорили, что здоровье определяют как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни». Такое состояние достигается редко и ненадолго.

Многие распространенные болезни неизбежно развиваются, имеют тенденцию к самоограничению, протекают легко или, наоборот, длятся долго и инвалидизируют больного, При этом специфического лечения нет. Но облегчить состояние больного, пытаться создать для него максимальные удобства возможно всегда, и эта задача по-прежнему является первостепенной в современном здравоохранении.

Профилактика болезней — нужная и важная цель. Но показано, что большего успеха в масштабах общества и здравоохранения в целом можно добиться за счет проведения широких мероприятий по улучшению среды обитания и условий жизни человека— очистки воды и воздуха, улучшения питания, строительства благоустроенных жилищ, чем за счет простого стремления человека путем самолечения улучшить состояние своего здоровья.

Невозможность решить проблему. Нереально надеяться и ждать, что по мере расширения исследовательских работ, увеличения ассигнований на нужды здравоохранения, увеличения числа врачей, медсестер, больниц и лекарств заболеваемость снизится, а плата за медицинскую помощь и расходы на нее со временем уменьшатся.

Этого никогда не случится. Расходы на медицинскую помощь — это бездонная бочка, поглощающая массу средств. Проблему решить невозможно. И гели мы в конце концов научимся контролировать заболеваемость такими тяжелыми болезнями, как болезни, связанные с недоеданием, туберкулез и пк, то в образовавшийся вакуум потоком хлынут менее тяжелые болезни, на которые раньше вынужденно обращали меньше внимания.

Неразрешимое уравнение. Перед теми, кто планирует, и теми, кто осуществляет идеи на практике (фиг. 5), всегда стоит неразрешимая пробей я: несоответствие желаний реальным потребностям, а потребностей — реальным возможностям.

Фиг. 5. Неразрешимое уравнение медицинского обслуживания.

Желания всегда выше потребностей, а те в свою очередь выше возможностей. Практическая жизнь требует быстрого решения вопроса о том, как наилучшим образом использовать доступные возможности.

Проблема, стоящая перед нами, заключается в том, чтобы решить, как лучше использовать имеющиеся возможности. Это решение зависит от многих факторов и понятий, которые необходимо определить. К ним относится и понимание того, что такое распространенные болезни, которые требуют так много заботы и расходов, как их лечить, с какими результатами, и в какой мере эти результаты совпадают с чаяниями больных, врачей и работников здравоохранения.