Ишемическая болезнь сердца

Что это такое?

Клинический синдром, вызванный сужением просвета венечных коронарных артерий сердца вследствие нарастающих атеросклеротических изменений в их стенке, является лишь проявлением общего заболевания — распространенного атеросклероза.

Последствия атеросклеротической закупорки просвета венечной артерии могут быть драматическими: внезапная смерть, острый сердечный приступ или нарастающая сердечная недостаточность. Все эти проявления связаны с повреждением мышцы сердца в результате острого или постепенно нарастающего нарушения ее кровоснабжения. Однако следует помнить, что выраженные острые приступы — это не что инее, как «клинический айсберг», иными словами, многие проявления ишемической болезни сердца могут развиваться исподволь, или субклинически. Проявления ишемической болезни сердца с сужением его коронарных артерий представляют собой широкий спектр различных, подчас совсем не явных признаков, а нечетко очерченный комплекс симптомов, имеющих единую клиническую основу. Коронарную болезнь сердца в широком смысле следует рассматривать как часть более распространенного в организме процесса— атеросклероза, который весьма серьезно проявляется и в других органах. В головном мозгу это выражается в тромбозе (закупорке) сосудов мозга; при поражении сосудов почек может приводить к почечной недостаточности; поражение сосудов ног сопровождается перемежающейся хромотой и даже может привести к гангрене; атеросклероз аорты может закончиться ее разрывом, а атеросклероз сосудов глаз ухудшает зрение. У больных одним видом атеросклероза может впоследствии проявиться и другой.

Ишемическая болезнь сердца снискала печальную известность, получив почти эпидемическое распространение в современном обществе. Трудно сказать, чем объясняется такое повсеместное распространение — особенностями нашей жизни, более точной постановкой диагнозов, которая стала возможной благодаря усовершенствованным методам и аппаратуре, или тем, что это болезнь пожилого возраста, а так как сроки жизни удлинились, то большее число людей «доживают» до проявлений этой болезни. Причины заболевания по-прежнему не ясны, но сейчас исследуются факторы, которые способствуют предрасположенности к нему. К таким факторам относятся: случаи внезапной смерти от сердечных приступов в семье, повышенное артериальное давление, избыточный вес, курение, диабет, повышенный уровень холестерина в крови, сидячая работа, недостаточно активный образ жизни.

Делались попытки отобрать людей, наиболее расположенных к рассматриваемому заболеванию, и повлиять на вероятные причинные факторы. Однако нет доказательств, что это действительно помогло уменьшить заболеваемость и смертность. В настоящее время обычные медицинские осмотры играют небольшую роль в ранней диагностике или предупреждении ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца — важнейшая проблема современного здравоохранения. По целому ряду причин она — одна из главных причин смерти среди населения промышленно развитых стран. Она поражает работоспособных мужчин (в большей степени, чем женщин) неожиданно, в разгар самой активной деятельности. Те, кто не умирает, часто становятся инвалидами. Ведение больных ишемической болезнью сердца сопряжено с большой нагрузкой больничного персонала, врачей общей практики, оно доставляет немало забот и общественным организациям. Особенности ведения больных все еще являются предметом обсуждения и часто подвергаются изменениям.

Важность этой болезни заключается также в том, что ею приходится заниматься всем звеньям системы здравоохранения и особенно врачам общей практики (домашним врачам). Они первые ставят диагноз и оказывают экстренную помощь, занимаются лечением развитых стадий заболевания, а в некоторых случаях длительно наблюдают и лечат людей, перенесших тяжелую форму болезни. Домашние врачи занимаются и профилактикой, пытаясь изменить, улучшить образ жизни людей, склонных к сердечным заболеваниям.

Частота заболеваний. За двадцать лет (с 1951 по 1972 г.) я наблюдал 406 вновь заболевших, что по частоте составляет 5 заболевших на 1000 человек населения. Из этих 406 человек — 286 мужчин и 120 женщин (то есть соотношение почти 2,5: 1). Это значит, что английский врач общей практики, обслуживающий 2500 человек в год, встречается с 10—15 новыми случаями ишемической болезни сердца. При этом под его наблюдением постоянно находятся 50—75 человек, ранее заболевших ишемической болезнью сердца; из них примерно 25—30 человек в год обращается к врачу.

Ишемическая болезнь сердца — это недуг стареющих людей.

Фиг. 31. Ишемическая болезнь сердца (распределение по возрастам). D мужчины; X женщины.

На фиг. 31 представлено распределение частоты заболеваний и зависимости от возраста, которое я вывел па основе собственных наблюдений более чем за 20-летиюю практику. Рост заболеваемости с возрастом отмечается как у мужчин, так и у женщин, но у женщин этот процесс идет медленнее. Разница в частоте заболеваний между полами прогрессивно уменьшается с возрастом. Так, мужчины в возрасте 40 лет в семь раз чаще заболевают, чем 40-летние женщины, а после 70 лет только в два раза чаще.

Общая характеристика заболевания. Различают три клинических типа ишемической болезни сердца внезапная смерть без предшествующих болезненных проявлений, инфаркт миокарда, который в свою очередь имеет три степени тяжести (выраженный, умеренный или слабо выраженный — микроинфаркт), и стенокардия напряжения. На фиг. 32 представлены пропорциональные соотношения частоты всех трех типов болезни по моим наблюдениям за 20 лет практики.

Внезапная смерть составляет 17% всех случаев ишемической болезни сердца. На вскрытии во многих случаях внезапной смерти обнаруживают рубцы в сердечной мышце, что свидетельствует об имевшихся ранее повреждениях, связанных с прогрессирующим атеросклеротическим сужением венечных артерий. В прошлом у таких больных нередко отмечались «расстройства желудка» или «боли в груди» без соответствующего подтверждения на электрокардиограмме или каких-либо других данных, которые указывали бы на инфаркт миокарда.

Подтвержденный инфаркт миокарда составляет 55%, а стенокардия напряжения — 28% всех случаев. Следует, однако, отметить, что у некоторых больных, перенесших инфаркт, позднее развивается стенокардия, и, наоборот, у тех, кто вначале болеет стенокардией, нередко случается инфаркт.

Течение болезни зависит от возраста, пола и общего состояния больного. В целом, насколько я могу судить на основании собственных наблюдений, люди, страдающие ишемической болезнью сердца, умирают в 2,5 раза чаще, чем их сверстники того же пола, не страдающие этим заболеванием (см. фиг. 32).

Фиг. 32. ишемическая болезнь сердца

Частота смертельных исходов связана со следующими факторами:

Возраст. В возрастной группе 40—64 года она в четыре раза выше, а у больных старше 65 лет— в два раза выше средних цифр.

Пол. Смертность среди мужчин втрое выше, чем среди женщин.

Клинический тип болезни. Опасность смертельного исхода вдвое выше у больных стенокар дней и возрастает в зависимости от степени выраженности инфаркта миокарда. Она на 0,7 выше при микроинфаркте, в два раза выше при инфаркте средней тяжести и в пять раз выше при тяжелом инфаркте.

Фиг. 33. Исход ишемической болезни сердца.

Исследование уровня смертности и состояния здоровья больных (фиг. 33) за 20 лет моих наблюдений показало, что процент ранних смертей (в первый месяц болезни) составил 25, в более позднем периоде 35; 20% больных стали инвалидами, а 20% полностью оправились после болезни.

Анализ ранних смертей, происшедших в течение первого месяца после начального приступа, показал, что 60% смертей падает на первый день болезни, 10%—на один из последующих шести дней, а 30% —на последующие вторую, третью и четвертую недели (фиг. 34).

Фиг. 34.

При рассмотрении особенностей смертей, происшедших в первый день, выявляется следующая закономерность: половина больных этой группы умирает скоропостижно в первые полчаса после начала приступа, 30% больных — в течение следующего часа и только 20% — в течение следующих 23 часов. Таким образом, возможности экстренной помощи ограниченны (фиг. 35).

Фиг. 35. Ишемическая болезнь сердца (частота смертей в< первые сутки).

Фиг. 36. Ишемическая болезнь сердца (места, где умирают больные в первые сутки).

В первый день приступа 70% больных умирают дома, 13%—в больнице, 17%—в других местах (на работе, на улице и т. п. местах) (фиг. 36).

Клинические симптомы. Признаки ишемической болезни сердца разнообразны (см. стр. 146). Они зависят не только от степени выраженности заболевания, но и сами по себе представляют весьма широкий спектр.

В своей основе клинические симптомы зависят от малокровия (ишемии) сердечной мышцы, распространенности и скорости нарастания закупорки венечной артерии сердца. Основные признаки: боль в грудной клетке и различные проявления повреждения сердечной мышцы и ухудшения ее деятельности.

Для практических целей клинические симптомы лучше описывать по традиционному признаку синдромов ишемической болезни сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть и «немые», субклиннческие формы. Однако при этом следует помнить, что все эти синдромы по существу являются формами одного и того же заболевания.

Стенокардия напряжения. Симптом стенокардии напряжения проявляется появлением боли в груди при некотором физическом усилии или в условиях, вызывающих временное кислородное голодание миокарда.

Обычно болезнь начинается с тупой, тяжелой боли и передней части грудной клетки; впервые она появляется, когда человек идет против ветра в холодный. Боль может проявляться по-разному и не всегда зависит от степени вызвавшего ее напряжения. Приступ стенокардии может быть вызван гневом, возбуждением, половым актом, страхом. Он может произойти и холодную погоду (иногда боль возникает даже в тех случаях, когда больной ложится в холодную постель), а также может быть связан с малейшим физическим напряжением после плотной еды. Многие больные отмечают, что им бывает хуже по утрам. По пути на работу они чувствуют себя неважно, возвращаясь же вечером домой—вполне прилично. Ходьба провоцирует приступы стенокардии, езда же на велосипеде — нет.

Иногда появлению болей способствует курение; у особо чувствительных людей оно может вызвать приступ стенокардии в течение нескольких минут. Чаще развитие стенокардии происходит на фоне анемии, в частности железодефицитной анемии, связанной с менструальными кровотечениями, с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, или пернициозной анемии. Симптомы стенокардии могут быть также вызваны приступами пароксизмальной тахикардии или перемежающимся нарушением ритма сердца, .особенно у пожилых людей.

Обычно врачебный осмотр не выявляет специфических патологических признаков со стороны сердечнососудистой или других систем. Помутнения на краю роговицы глаз, связанные с отложением холестерина, могут свидетельствовать о повышении уровня холестерина и других жиров в сыворотке крови. Электрокардиограмма при исследовании как в покое, так и при нагрузках также бывает в норме. Иногда наблюдается снижение зубца S, особенно при пробе с нагрузкой, но значение этого признака не совсем ясно. Ферменты сыворотки крови не изменяются.

Течение заболевания. Течение стенокардии трудно предугадать. Отнюдь не всегда болезнь протекает постоянно и с постепенным ухудшением.

Обследовав почти 200 больных, я выяснил, что у четверти из них (24%) боли со временем прошли. У 27% больных симптомы были выражены не сильно и легко снимались тринитрином (нитроглицерином), 6% были тяжелобольны. Анализ данных, накопленных за 20 лет, показал, что 43% больных умерли, многие от развившегося впоследствии инфаркта миокарда или сердечной недостаточности. У женщин прогноз лучше, чем у мужчин, а у пожилых лучше, чем у молодых.

Стенокардию необходимо отличать от невротических болей в сердце; от болей, связанных с заболеваниями пищевода, таких, как обратное поступление пищи из желудка в пищевод с раздражением слизистой оболочки пищевода (рефлюксэзофагит); диафрагмальной грыжи; артроза грудного отдела позвоночника.

Инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда боль имеет тот же характер, что и при стенокардии, то есть бывает сильной, тупой и давящей. Она ощущается за грудиной, но отдает в шею, нижнюю челюсть, в кисти рук, особенно в левую, и в спину.

Клинически это проявляется болями в грудной клетке, шоком и нарушением деятельности сердца, ведущим к сердечной недостаточности. Сочетание этих признаков и их выраженность зависят от масштаба п природы патологического процесса. Боль при инфаркте миокарда длительная и не зависит от физического усилия. Степень шока и связанное с ним развитие сердечной недостаточности, а также нарушения ритма разнообразны.

Выделение трех клинических типов инфаркта миокарда имеет практическое значение, ибо прогноз у них различен.

Слабо выраженный инфаркт миокарда (микроинфаркт). Для этого клинического варианта инфаркта характерно, что больные сами приходят на прием к врачу или в больницу.

При обычном обследовании отклонений от нормы не выявляется, но электрокардиограмма подтверждает диагноз врача и свидетельствует о недавно перенесенном инфаркте. Количество ферментов в сыворотке крови повышено.

Инфаркт миокарда средней тяжести. В таких случаях врача вызывают на дом или больного привозят в больницу на машине скорой помощи в связи с тяжелым состоянием. Боль в груди резкая и постоянная. Она в основном имеет загрудинный характер, бывает сильной, сжимающей, давящей. Отдает в руки и шею.

Больной чувствует себя очень плохо, но признаков шока не наблюдается, и артериальное давление устойчиво. Могут появиться аритмия сердца и некоторые признаки сердечной недостаточности. Электрокардиограмма обычно определяет признаки свежего инфаркта, показатели сывороточных ферментов повышены.

Хотя больной плохо себя чувствует и испытывает сильную боль, его вид в первый момент встречи с врачом не вызывает больших опасений. Боль в грудной клетке обычно снимается сильными болеутоляющими препаратами — морфином, диаморфином или петедином.

Тяжелый инфаркт миокарда. К этой категории тяжелобольных относятся люди, страдающие сильными болями в груди и находящиеся в шоке. Они бледны, покрыты потом. Нередко пульс не прощупывается. Больные теряют сознание или находятся в полубессознательном состоянии; у них развивается одышка. Артериальное давление низкое, а электрокардиограмма выявляет серьезные нарушения.

Врачу достаточно только взглянуть на такого больного, чтобы понять, что жизнь его в опасности и требуются срочные реанимационные меры. Для этих больных более характерны тяжелый шок и сердечная недостаточность, чем только болевые ощущения в груди. Течение болезни. Течение инфаркта миокарда предугадать трудно, но известно, что исход зависит от степени выраженности болезни. Прогноз более благоприятный при микроинфаркте и инфаркте средней тяжести, чем в тяжелых случаях. Имеется прямая связь прогноза с выраженностью инфаркта. По моим наблюдениям, смертность при микроинфаркт те составила 15%, в случаях инфаркта средней тяжести— 20%, в тяжелых случаях — 50%.

Осложнения, такие, как шок, сердечная недостаточность, кислородное голодание, нарушения кислотно-щелочного равновесия, встречаются в основном при тяжелой форме болезни. Однако нарушения ритма сердца, в частности опасная фибрилляция желудочков, асистолия, сердечный блок, могут развиваться при любой форме инфаркта. Поскольку эти осложнения возникают неожиданно и могут иметь фатальный исход, всех больных инфарктом миокарда следует лечить в специальных кардиологических отделениях, где им обеспечено постоянное наблюдение. 1 % поздним осложнениям относятся перикардит, постинфарктный синдром с перикардитом, лихорадка, эмболия легочной артерии, разрыв сердца, аневризма сердца и невроз сердца.

Внезапная смерть. В 20% случаев у заболевших ишемической болезнью сердца происходит быстрая и внезапная смерть. Умершего находят дома, в постели или на стуле, на рабочем месте или за рулем машины. Смерть вызвана опасными и непредвиденными расстройствами.

Больной может потерять сознание от шока и боли и груди и умереть в течение нескольких минут, прежде чем ему будет оказана помощь.

Сопутствующие заболевания. Имеются болезни, при которых выявляется склонность к заболеванию инфарктом миокарда (фиг. 37).

Фиг. 37. Ишемическая болезнь сердца (сопутствующие заболевания).

К ним относятся хронический бронхит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертония, перемежающаяся хромота, инсульт, болезни желчного пузыря.

Общий подход. Столкнувшись с пациентом, который, как полагают, болен ишемической болезнью сердца, врач должен ответить на следующие вопросы:

1. Верен ли диагноз?

2. Какие меры следует принять немедленно и какое длительное лечение проводить?

3. Какие профилактические меры можно рекомендовать?

Верен ли диагноз ишемической болезни сердца? В большинстве случаев внимательное изучение анамнеза является важнейшим фактором в постановке диагноза. Локализация, характер, продолжительность и иррадиация болей в грудной клетке, наличие предшествующих «желудочных» болей, одышка, стенокардия напряжения, случаи сердечных заболеваний в семье — все это данные, помогающие поставить правильный диагноз.

При осмотре больного, помимо оценки общего состояния и проявлений сердечной недостаточности, можно выявить несколько специфических симптомов. Диагноз подтверждается электрокардиографически и исследованием сыворотки крови, повышенным содержанием в ней ферментов — сывороточной глютаминово-щавелевоуксусной трансминазы и лактатдегидрогеназы. Однако и ЭКГ, и исследование ферментов не всегда позволяют обнаружить отклонения от нормы при стенокардии и в некоторых случаях инфаркта миокарда, особенно слабо-выраженных. Нужны повторные тесты.

Необходимо дифференцировать от ишемической болезни сердца следующие болезни.

Болезни пищевода — диафрагмальную грыжу и забрасывание пищи из желудка в пищевод. В этих случаях бывает длительное нарушение пищеварения и жжение в области сердца.

Эмболия легочной артерии сопровождается той же картиной, что и инфаркт миокарда, с болями в груди, обмороком и шоком.

Иногда инфаркт трудно отличить от острых респираторных инфекций, протекающих с болью и одышкой.

Диагноз спонтанного пневмоторакса легко поставить при тщательном осмотре грудной клетки и рентгенографии.

Современный домашний врач должен иметь хорошую подготовку, знать электрокардиографию, уметь разбираться в рентгенограммах, результатах патологоанатомических исследований; все эти знания он обязан безотлагательно использовать при выборе метода лечения.

Как лечить? Поставив диагноз ишемической болезни сердца, сразу же нужно составить план лечения. Это далеко не так просто — трудно выбрать наилучший метод. Цель лечения — сохранить жизнь больного, поддержать функцию его сердца и предотвратить рецидивы.

Первый вопрос, который возникает при лечении инфарктного больного,— лечить ли его дома или в больнице? Существует немало веских аргументов в пользу того, что всех больных с подозрением на острый инфаркт миокарда следует помещать в специальное отделение интенсивной терапии, где имеется возможность длительного целенаправленного наблюдения. Однако мой опыт говорит о том, что больных с легкими и умеренными формами инфаркта миокарда лучше лечить дома (фиг. 38).

Фиг. 38.

Смертность же от тяжелого инфаркта у больных, лечившихся дома и в больнице, одинакова — 50%.

Каждый врач определяет наилучший путь лечения больных. При этом он отдает себе отчет в том, что вполне безопасным может быть и лечение на дому. Принимая решение о таком лечении, он учитывает семейные и жилищные условия больного, а также возможность обеспечения его медицинским персоналом для ухода. Он определяет, какие лекарства необходимо назначать в острой стадии инфаркта, решает, когда можно разрешить больному подниматься с постели, можно ли позволить ему выходить вскоре после улучшения и нужно ли рекомендовать антикоагулянты.

Цель сложного и длительного лечения — полноценное восстановление здоровья пациента, а для этого требуется личная и семейная поддержка. Очень важно морально поддержать больного, помочь ему преодолеть тревогу и страх, сделать так, чтобы он вернулся к активной деятельности после длительного периода вынужденного покоя. Врач должен выбрать

наиболее действенные препараты для лечения органических расстройств, связанных с болезнью.

Членам семьи обязательно нужно разъяснить состояние больного и подсказать, чем они могут ему помочь. Профилактика. Профилактические меры при ишемической болезни сердца не очень ясны, так как недостаточно известны ее причины. Установлено, что развитие болезни влияют определенные факторы: избыточный вес, курение, сидячий образ жизни, эмоциональный стресс, диабет, гипертония, болезни желчного пузыря. Вот почему рекомендуется сбросить лишний вес, отказаться от курения, ежедневно выполнять больше физических упражнений (настолько, насколько это позволяют дела) сообразно с удобствами, интересами и физическими возможностями больного. Нужно вести размеренный образ жизни, выработать самообладание, а также по необходимости лечить сопутствующее заболевание.

Лечение. Прежде чем обсуждать специфическое лечение ишемической болезни сердца, следует еще раз сказать о том, что же это за болезнь.

Как уже говорилось, коронарная болезнь сердца развивается в результате закупорки венечных артерия вследствие атеросклеротических изменении их стенок. Атеросклероз — процесс, неизбежно связанный со старением. Надежных методов специфической профилактики этого заболевания нет. Современная медицина имеет дело лишь с конечной стадией длительно протекающего процесса. Можно помочь больному при острой закупорке больших венечных артерий сердца. Можно помочь при повреждении сердечной мышцы. Можно хирургически удалить тромб, закупоривающий артерию, и заместить пораженный участок или сделать операции при аневризме сердца. Но все это относится уже к лечению последствий. До тех пор пока не будут выработаны специфические первичные методы профилактики атеросклероза, лечение останется неполным и будет заключаться лишь в оказании первой помощи и поддерживающей терапии.

Стенокардия. При лечении стенокардии врач должен руководствоваться следующими основными методами: установить меру физической нагрузки в зависимости от состояния функции сердца больного, иными словами, попытаться устранить причинные факторы болезни; помочь больному избавиться от лишнего веса и привычки курить; снять болевые ощущения с помощью тринитрата глицерина и, возможно, бетаадренергические блокаторов.

Тринитрат глицерина (тринитрин)1 — самый старый и все еще самый лучший препарат для снятия стенокардических болей. Его можно применять и при болях и с профилактической целью. Ограничений в количестве применяемых таблеток нет.

В тех случаях, когда приступы возникают часто и длятся долго, прибегают к помощи бетаадренергических блокаторов — пропранололу или практололу, которые уменьшают количество приступов и повышают выносливость к физической нагрузке.

Стенокардия характеризуется тем, что в то время как почти половина больных длительное время страдает от приступов и в конце концов умирает от сердечной недостаточности, другая половина либо полностью избавляется от приступов, либо у них остаются лишь небольшие признаки болезни. Следовательно, можно говорить об обнадеживающих перспективах.

Инфаркт миокарда. Сталкиваясь со случаем возможного инфаркта миокарда, врач обязан прежде всего уточнить диагноз. В клинической практике первым шагом в этом направлении является выяснение обстоятельств возникновения болезни, после чего решение врача должно быть подтверждено срочной электрокардиограммой, а также анализом ферментов сыворотки. Эти исследования надо повторять несколько раз п течение первых 48 часов болезни.

Как уже отмечалось, при тяжелом состоянии прогноз хуже и больные с тяжелой формой инфаркта подлежат госпитализации. Это также необходимо в том случае, если имеет место шок, боли не снимаются и выявляется выраженная аритмия.

Чем продолжительнее симптоматика, тем меньше вероятность смертельного исхода. Большинство смертей от острого инфаркта происходит в первые часы; если же больной чувствует себя сравнительно хорошо через четыре или более часов после приступа, то, очевидно, можно считать, что наиболее опасный период прошел.

2. Особенности больного. У молодых больных приступы обычно протекают тяжелее и отдаленные прогнозы хуже. Мужчины переносят болезнь тяжелее, чем женщины. Для решения вопроса о госпитализации надо учитывать характер больного, его нервозность, имелись ли в прошлом проявления ишемической болезни сердца, есть ли в семье склонность к сердечным заболеваниям.

3. Семья. В вопросе о госпитализации нужно учитывать желание семьи. Госпитализация необходима, если близкие не хотят брать на себя обязанности по домашнему уходу за больным, если у больного нет семьи, или же в том случае, если близкие слишком напуганы и не в состоянии справиться с уходом.

4. Домашние возможности для лечения. Больного лучше госпитализировать, когда нет возможности спокойно ухаживать за ним: предоставить отдельную комнату, организовать постоянное наблюдение врача, проводить электрокардиографическое и другие исследования. Однако если больница, в которую должен поступить больной, не имеет специального отделения для интенсивной терапии больных ишемической болезнью сердца, больного лучше лечить дома.

5. Врач. Если врач ведет больного на дому, он должен часто навещать его и нести полную ответственность за обеспечение медицинской помощью.

Интенсивная терапия. Специфическое лечение направлено на то, чтобы снять болевые ощущения, предотвратить развитие осложнений и поддерживать общее состояние больного.

Боль в области сердца часто бывает очень сильной, для ее снятия требуются мощные болеутоляющие средства. С этой целью прежде всего вводят морфин, подкожно или внутривенно, при необходимости инъекцию можно повторить. По мнению некоторых врачей, морфин не самый лучший препарат, поскольку он вызывает рвоту, падение артериального давления, и они рекомендуют другие препараты, в частности диаморфин (в тех случаях, когда он под рукой). Можно также внутримышечно вводить петидин.

Шок лечить трудно, но если тут же поднять ноги больного, его состояние можно облегчить.

Нарушения ритма. В качестве профилактического и лечебного препарата при нарушениях ритма желудочков сердца назначают лигнокаин, а при замедлении ритма сердца — атропин.

Кислородное голодание встречается при обширных поражениях миокарда и в этих случаях обязателен кислород.

Когда больным разрешается вставать? В течение своей многолетней практики я рекомендовал и поощрял раннее вставание. Тем, у кого прошли боли и появилось желание вставать, я разрешал вставать с постели и ходить в ванную и туалет. Никаких осложнений такая тактика не давала.

Больные без признаков сердечной недостаточности должны ежедневно увеличивать свою активность. Планировать лечение следует таким образом, чтобы больной мог выходить на улицу через две-три недели, а через три-четыре недели выполнял посильную работу.

Сердечная недостаточность требует соблюдения определенных правил: хорошего отдыха, но с сохранением некоторой активности, применения дигоксина и мочегонных препаратов. При острой левожелудочковой сердечной недостаточности следует назначить морфин и/или внутривенные вливания аминофиллина или фуросемида. Ведение больных в течение длительного срока. В лечении людей, перенесших инфаркт миокарда, должна быть перспективная установка на то, чтобы как можно скорее вернуть больного к нормальной деятельности, вселять в него надежду на благоприятный исход и одновременно пытаться оздоровить его жизнь с тем, чтобы по возможности предотвратить рецидивы и улучшить общее состояние.

Самым важным компонентом лечения служит моральная поддержка, которую врач оказывает как самому больному, так и его близким. Необходимо развеять страх, тревогу, преодолеть неуверенность, рассказать, что надо делать и как идет поправка, вселять в больного оптимизм.

Оптимизм этот в общем-то оправдан. По моему опыту, половина больных, перенесших острый приступ, была жива через 10 лет после этого, а из них у половины симптомы стенокардии прошли совершенно. Правда, у другой половины выживших остались явления стенокардии или сердечной недостаточности, так что они нуждались в медицинской помощи.

Нужно стремиться к тому, чтобы больной как можно раньше (разумеется, с учетом его состояния) вернулся к активной деятельности, если только у него не наблюдаются явления сердечной недостаточности и работа не слишком тяжелая. Следует поощрять попытки больного заняться любимым делом, как только он сможет. Спокойное, постепенное возвращение больного к нормальной жизни полезнее, чем резкое, но формальное, когда у человека остается ощущение нездоровья.

Внезапная смерть. В случае внезапной смерти врач должен добиться вскрытия умершего, так как сопоставление клинических данных и результатов вскрытия очень полезно. Внезапная смерть больного требует от врача чуткого отношения к семье умершего (см. стр. 287). В этот тяжелый для родных период домашний врач не должен потерять контакт с семьей погибшего.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца — это проявление более широкого заболевания всего организма, называемого атеросклерозом. Атеросклеротические изменения стенок венечных артерий с их закупоркой вызывают остро возникающие поражения. Атеросклероз— болезнь стареющих людей, и мало кто, достигнув пожилого возраста, не имеет атеросклеротических изменений в венечных артериях.

Точные причины атеросклероза не известны. Причинными факторами, влияющими на венечные артерии, являются возраст, пол (у мужчин заболевание развивается чаще), курение, семейная предрасположенность, избыточный вес, сидячий образ жизни, эмоциональный стресс, высокий уровень холестерина крови, диабет, гипертония.

Среди больных, умерших сразу после приступа (ранняя смерть), 60% умерли в первый день, из них половина в первый час приступа, причем в 70% случаев это произошло дома.

Выделяют следующие клинические типы ишемической болезни сердца: внезапная смерть (17%), стенокардия (28%), инфаркт миокарда (55%). Различают три степени инфаркта миокарда, что существенно при выборе методов лечения.

Изучение материалов вскрытий показывает, что «немые» инфаркты приводят к развитию рубцовых изменений миокарда.

У больных, перенесших инфаркт, чаще, чем у других лиц, встречаются хронический бронхит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертония, перемежающаяся хромота, инсульт и болезни желчного пузыря.

Специфического лечения атеросклероза и ишемической болезни сердца не существует.

Для спасения жизни больного необходимы экстренные меры. Многих больных инфарктом можно безопасно и эффективно лечить дома. Длительное лечение включает в себя и моральный фактор, особенно вселение надежды на скорое возвращение к нормальной жизни.

При стенокардии лучшим средством является тринитрат глицерина (нитроглицерин). Перспективы при этой форме болезни хорошие. Длительное лечение показано при сердечной недостаточности.

Профилактические меры: снять избыточный вес, бросить курить, регулярно заниматься физическими упражнениями.