Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Что это такое?
Имеется много описаний язв желудка и двенадцатиперстной кишки — клиническое, рентгенологическое и патологоанатомическое.
По существу, язва двенадцатиперстной кишки или желудка представляет собой совокупность признаков, которые выявляются рентгенологически либо по характеру морфологических изменений в участке органа, удаленного на операции, или обнаруженных на вскрыши.
Патологоанатомические изменения при язве желудка или двенадцатиперстной кишки заключаются в изнашивании слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки обычно в начальной части двенадцатиперстной кишки или на малой кривизне желудка. Как правило, лапа бывает единичная, но могут быть и множественные язвы. Хотя обычно язва располагается либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке, у одного и ого же больного могут сочетаться язвы обоих органон.
Клинически характерными признаками являются Поли п верхней части живота, проходящие после приеме пищи или щелочного питья. Их периодичность с приемом пищи и рядом других факторов.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с контрастированием барием. И хотя результаты исследования обычно бывают вполне определенными и совпадают с данными клинического и морфологического анализов, в некоторых случаях имеются ложно отрицательные и изредка ложно положительные результаты. Отчасти это объясняется нередко встречающимися неязвенными нарушениями пищеварения (диспепсиями), которые клинически имеют те же симптомы, но рентгенологически язва не определяется. При длительном наблюдении за таким больным в четверти случаев со временем обнаруживается пептическая язва.
Таким образом, имеется ряд определенных симптомов язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые при получении рентгенологического подтверждения позволяют поставить совершенно точный диагноз.
Частота заболеваний. Язвенная болезнь достаточно распространена. В моей более чем 20-летней практике ежегодно встречались 4—5 новых больных среди 1000 наблюдаемых. Иными словами, практикующий домашний врач, обслуживающий 2500 человек, каждый год сталкивается с 10—12 новыми случаями язвенной болезни. Если же к ним прибавить тех, у кого эту болезнь когда-то диагностировали и кто до сих пор находится под наблюдением врача, то окажется, что врач в своей практике имеет дело с 40 язвенными больными на 1000 человек населения. Тем самым домашний врач со средним объемом практики в 2500 человек должен постоянно наблюдать или вновь выявлять 100 больных язвенной болезнью.
Однако в действительности к нему ежегодно обращаются за помощью (включая вновь диагностированные случаи) лишь 15 больных на 1000 человек, что при среднем объеме практики составляет 35—40 больных. Это значит, что многие больные, которым поставлен диагноз язвенной болезни, затем не обращаются к врачу либо потому, что следят за заболеванием сами, либо потому, что оно вообще их не беспокоит. Дуоденальные язвы (то есть язвы двенадцатиперстной кишки) выявляются гораздо чаще, чем желудочные, по моему опыту — в четыре раза.
Фиг. 45. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (число обращений в год).
Фиг. 46. Язвенная болезнь желудка (число обращений в год) в мужчины; X женщины.
Распределение заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка различное (фиг. 45—46). Язва двенадцатиперстной кишки поражает чаще людей молодого и среднего возраста. Язвой желудка болеют в более позднем возрасте.
Неязвенные диспепсии встречаются примерно с такой же частотой, как и язвенная болезнь, и с таким же соотношением у мужчин и женщин.
Общая характеристика. Характер заболевания и течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка различны.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки начинается в основном в 20—40 лет (фиг. 47).
Фиг. 47. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (начало заболевания, распределение по возрастам).
В типичных случаях раз проявившиеся симптомы болезни периодически повторяются в течение 5—10 лет, после чего частота и выраженность их уменьшаются и в конце концов с возрастом они совсем проходят.
Такая картина начала, разгара болезни, спонтаН1 ных ремиссий и выздоровления наблюдается в 60% случаев язвы двенадцатиперстной кишки. Однако в 20% случаев наблюдаются тяжелые обострения болезни и возникает необходимость в хирургического вмешательства.
Фиг. 48. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (течение
и исход).
Фиг. 49. Язвенная болезнь желудка (начало заболевания, распределение по возрастам).
Клинические симптомы. Основным клиническим признаком язвенной болезни является боль в животе.
Боль может локализоваться в центре живота или в области желудка (в надчревье). Она может быть тупой и грызущей. Боль обычно совершенно четко локализована, и пациент показывает, где болит, дотрагиваясь пальцем до больного места, а не прикладывая всю ладонь к верхней части живота. Боль может отдавать в спину, в грудную клетку, в область грудины. Обычно боли в надчревье начинаются вскоре после еды (через 1—2 часа), причем, чем меньше съедено, тем раньше они наступают. На ран» них стадиях заболевания боли быстро проходят приема пищи, молока или щелочного питья.
Рвота не такой уж частый признак язвенной болезни. Она бывает в тех случаях, когда затруднена
К осложнениям относятся кровотечение и прободение. Кровотечение может проявляться кровавой рвотой, черным дегтеобразным стулом с характерным едким и прогорклым запахом. К ранним проявлениям кровоточащей язвы относится внезапная слабость пли обморок у ранее здорового человека, боли в груди, нарастающая сердечная недостаточность.
Прободение язвы встречается все реже, но о нем помнить как о возможной причине развития Острых болей в животе у больного, у которого бывали «расстройства пищеварения». Прободение может быть и первым проявлением язвы.
Общий подход. При выработке тактики ведения язвенного больного важно обратить внимание на следующее:
1. Обусловлены ли имеющиеся симптомы язвенной болезнью? Есть ли язва в настоящее время?
2. Какова активность болезни? Какими неприятными последствиями она грозит?
3. Каковы наиболее вероятное течение болезни и ее исход у данного больного?
Диагноз язвенной болезни ставят на основании рентгенологического исследования с контрастированием барием. Если язва не обнаружена, исследование необходимо повторить. При прогрессирующей язве двенадцатиперстной кишки, когда диагноз уже ясен, не обязательно делать повторную рентгеноскопию. Повторные рентгенологические исследования могут нередко явиться причиной спазма, отека, развития Рубцовых изменений. Действия врача в таких случаях диктуются выраженностью симптомов.
Иное положение при язвенной болезни желудка. Здесь данные рентгенологического исследования могут дать гораздо больше и от них многое зависит.
Гастроскопия помогает различить доброкачественные и злокачественные поражения желудка. Однако это исследование не обязательно при обычном обследовании.
Обнаружение скрытой крови в кале и наличие анемии свидетельствуют о том, что у больного имеется кровоточащая язва.
Анализ желудочного сока для определения кислотности не обязателен при обычном обследовании.
Оценка положения должна осуществляться с учетом индивидуальных особенностей больного, ранее перенесенных им болезней, выраженности симптомов и наличия язвенной болезни у родственников. На основе полученных сведений врач прогнозирует вероятность обострений и их тяжесть и решает вопрос о выборе тактики лечения: надо ли применять хирургическое лечение или положиться на естественный ход со* бытии и ждать улучшения, а затем и выздоровления.
Псипенная диспепсия — это широкое определение относится к большой группе людей, страдающих болями в области надчревья, которые периодически появляются во время приема пищи, ослабевают после еды или щелочного питья, по при которых язва не выявляется при рентгенологическом исследовании с барием. Тем не менее за этими больными нужно наблюдать до тех пор, пока у них имеются упомянутые симптомы. Время от времени их необходимо обследовать, ибо у многих из них со временем может развиться дуоденальная язва.
Диагноз «диафрагмальная грыжа» стал частым с тех пор, как было введено контрастное рентгенологическое исследование с барием в особом положении.
Заболевания желчного пузыря проявляются болями в верхней части живота, которые время от времени испытывает больной. Приступы желчной колики бывают очень острыми и нередко сопровождаются рвотой и обмороком. Они совершенно не зависят от приема пищи и не снимаются после еды и щелочного питья.
Поражения толстой кишки, в частности рак слепой, восходящей и поперечноободочной кишок, вызывают неопределенные боли в области живота, что может привести к ошибочной диагностике пептической язвы. Подробный анализ характера болей показывает, что они располагаются в центре живота, а не в области надчревья. Боли обычно носят острый характер, сопровождаются вздутием кишечника и в большинстве случаев некоторыми расстройствами его функции.
Тревожно-депрессивное состояние встречается у плохо владеющих собой, болезненных людей. Оно может приводить к различным болезненным проявлениям, которые легко спутать с симптомами язвенной болезни. Эти проявления обычно носят неопределенный характер. Больной страдает от газов и постоянных болей в верхней части живота. Ведение больных. Ведение больных язвенной болезнью требует от врача соблюдения ряда условий, приводящих к облегчению состояния больного. Методы лечения следует выбирать простые, по возможности не доставляющие неприятности больному; они должны соответствовать данному типу заболевания с учетом вероятного исхода. В конце курса лечения больному нужно предложить совершенно конкретные рекомендации относительно образа его жизни, питания и дальнейшего лечения.
Лично я придерживаюсь следующей тактики лечения язвенной болезни:
1. Образ жизни и состояние больного. Без достаточных оснований я не пытаюсь изменить образ жизни п повлиять на характер больного, даже если он и совершает ряд ошибок. Больным рекомендуется прекратить или ограничить курение, воздержаться от алкоголя, изменить сидячий образ жизни — эти советы кажутся мне вполне безвредными и их можно давать. Но вряд ли целесообразно навязывать советы относительно работы, досуга, общественной или профессиональной деятельности больного, если знать, что это не даст ощутимых результатов при лечении.
2. Передышка и пассивный отдых. Пассивный отдых, «отдых в кровати» нельзя назвать хорошим методом лечения, он таит в себе больше опасностей, чем благ. Кратковременные перерывы в напряженной работе приносят облегчение на ранних стадиях болезни, но они не должны рассматриваться как постоянный метод лечения.
3. Питание. Теперь показано, что из всех рекомендаций, касающихся питания, наибольшую пользу приносит совет питаться часто, исключать из пищи компоненты, которые могут спровоцировать приступ, по возможности для облегчения болей употреблять молоко. Если больной слишком строго придерживается режима питания, он становится излишне нервозным и придает еде чрезмерное значение.
4. Щелочные и противокислотные препараты эффективно снимают боли при язвенной болезни. Выбор препарата не имеет большою значения и лучше выбрать более простой. Я предпочитаю трисиликат магнезии или гидроксид алюминия. Их следует принимать при появлении болей, а также на ранней стадии для того, чтобы контролировать симптомы.
5. Антиспазматические препараты. Исходя из предположения, что боли вызываются сокращением мускулатуры желудка или двенадцатиперстной кишки, рекомендуют различные антиспазматические препараты. Однако не показано, что они как-то влияют на течение и исход заболевания. Я их не назначаю.
6. Успокаивающие препараты. Многие язвенники, страдающие от обострений и длительных болей, становятся раздражительными и беспокойными. Это может быть связано и с другими причинами. Обычно больных язвенной болезнью лечат седативными препаратами, транквилизаторами или антидепрессантами; при выборе лекарства врач должен исходить из конкретных условий.
7. Карбеноксолон и деглицеринизированные лакричные лепешки. Эти препараты ускоряют лечебный эффект при рентгенологически подтвержденной язве желудка. Их рекомендуется применять в тех случаях, когда у больного, несмотря на диету и лечение противокислотными препаратами, держатся боли.
8. Хирургическое лечение. Я умышленно поставил этот метод последним, ибо, несмотря на высокую эффективность операций, все-таки наблюдаются смертельные исходы в 0,1—1% случаев (в зависимости от качества работы хирургического отделения и опыта хирурга).
Нежелательные осложнения и побочные явления случаются при всех видах операций.
И даже при таком новейшем виде, как избирательная перерезка веточек блуждающего нерва. После операций на органах брюшной полости могут развиваться синдром кишечного истощения, ведущий к анемии, поражения костей, недостаток витаминов, понос, демпинг-синдром, а в более позднем периоде — рубцовое сужение просвета тонкой кишки.
Домашний врач обязан знать, кто из его больных подходит для оперативного лечения, и быть в курсе современных хирургических методов, иметь представление, какие из них производят его коллеги-хирурги в ближайшей больнице и насколько успешно. Он должен сопоставить выраженность симптомов с их продолжительностью и частотой, оценить все неприятные последствия язвенной болезни, хорошо знать своих больных, оберегать их от случайных операций и направлять на хирургическое лечение только в тех случаях, когда это необходимо.
Заключение
Язвенная болезнь клинически диагностируется по целому ряду симптомов: болям в области надчревья, их периодичности, по тому, от чего они проходят, и по данным рентгенологического исследования с контрастированием барием.
Встречается немало неязвенных диспепсий, симптомы которых весьма напоминают язвенную болезнь, но при них отсутствуют соответствующие признаки язвы, полученные рентгенологически.
Ежегодно диагностируется 4—5 новых случаев язвы на 1000 человек населения. Это значит, что домашний врач, в среднем обслуживающий 2500 человек, каждый год сталкивается с 35—40 больными язвенной болезнью, из них с 10—12 новыми.
Лечение должно быть основано на простых и эффективных методах. Излишних ограничений следует и 1беглть. Слишком строгая диета и постельный режим не обязательны.
