Первичный туберкулезный комплекс и бронхаденит
В патогенезе первичного туберкулезного комплекса, особенно при выраженных клинических формах, имеет значение массивность туберкулезной инфекции, обычно при семейном контакте с бактериовыделителем и снижением иммунорезистентности. Первичный комплекс состоит из легочного очага специфической туберкулезной пневмонии (первичный аффект), откуда по лимфатическим, сосудам, по ходу которых образуются туберкулезные бугорки (лимфангит), МБТ проникают в регионарные лимфатические узлы – лимфаденит). Эти три элемента и образуют первичный туберкулезный комплекс. Одновременно нередко обнаруживается специфический эндобронхит. В легочную ткань МБТ попадает чаще лимфогенным путем из лимфоузлов, или по бронхам, или же непосредственно при эндогенном инфицировании. Здесь возникает пневмонический участок, величина которого зависит от количества вовлеченных в процесс альвеол. Он может быть ацианозным, лобулярным, располагается чаще субплеврально. Вначале он носит неспецифический характер, но быстро развивается творожистный некроз. Очаг окружен зоной перифокального воспаления, в процесс вовлекается прилежащий участок плевры, при алиментарном заражении возможно образование первичного аффекта в кишечнике.
В регионарных лимфатических узлах также развиваются участки казеозного некроза. При, заживлении процесса исчезает зона перифокального воспаления, участки казеоза инкапсулируются, развиваются грануляции, в очаге откладываются соли кальция. Медленнее протекает этот процесс во внутригрудных лимфоузлах. Неосложненное течение характеризуется ограниченными изменениями: очаг диаметром 23 см в легких, небольшое увеличение внутригрудных лимфоузлов и слабовыраженный лимфангит. Прогрессирующее течение наблюдается редко. Важное значение имеет анамнез: выявление контакта, перенесенных заболеваний, данные туберкулиновых проб за предыдущие годы. Иногда заболевание начинается остро или подостро с фебрильной температуры (38–38,5°С) и кашля, который усиливается при поражении бронхов. Однако "общее состояние при этом обычно остается удовлетворительным. В большинстве же случаев начало постепенное, обнаруживаются описанные выше симптомы специфической интоксикации. К ним обычно прибавляется умеренный кашель, сухой или с небольшим выделением мокроты. При объективном исследовании чаще всего отклонения не выявляются, иногда отмечается укорочение или притупление перкуторного звука, еще реже скудные мелкопузырчатые хрипы. В анализе крови небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Микобактерии туберкулеза обнаруживают редко. Необходимо исследовать промывные воды бронхов, а у младших детей желудка. Туберкулиновые пробы положительные, относительно часто гиперергические, может обнаруживаться вираж туберкулиновой реакции.
Целесообразно проведение бронхоскопии для выявления туберкулеза бронха и исследования материала из бронхов на МБТ.
Рентгенологически выявляется затенение в легочной ткани, связанное с тенью корня легкого (пневмоническая стадия). К ней относятся также случаи, когда процесс начинается с поражения легочной ткани, а внутригрудные лимфоузлы еще не увеличены. Тень первичного аффекта обычно однородна, контуры нечеткие. В дальнейшем происходит частичное рассасывание воспаления и можно видеть тень в легком, «дорожку» к корню и увеличенные регионарные лимфатические узлы. Это симптом биполярности. Важный признак стадии рассасывания более четкое отграничение первичного очага. При правильном лечении рассасывание продолжается, очаг в легком уплотняется (стадия уплотнения), обызвествляется и образуется петрификат, называемый (очагом Гона) Обызвествление наступает и в регионарных лимфоузлах (стадия кальцинации, заключительная).
При дифференциальной диагностике следует помнить о неспецифической пневмонии. Последняя начинается более остро, клинические проявления интоксикации выражены сильнее, значительно повышены СОЭ и лейкоцитоз. Лечение проводится в стационарных и санаторных условиях, длительно. Применяется не менее 3 антибактериальных препаратов.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит) наиболее частая локальная форма первичного туберкулеза. Имеется несколько схем и классификаций внутригрудных лимфатических узлов. В клинике наиболее часто используется схема В. А. Сукенникова. Согласно ей внутригрудные лимфоузлы делятся на паратрахеальные, трахебронхиальные, бифуркационные: бронхопульмональные, правые и левые.?
После инфицирования микобактерии проявляют лимфотропность, оседая в различных отделах лимфатической системы, в основном в лимфоузлах. Поражается обычно несколько групп внутригрудных лимфатических узлов,/но чаще бронхо пульмональные. Морфологические изменения различны: могут быть специфическое гранулематозное воспаление, частичное или полное казеознонекротическое перерождение лимфоузлов.
В зависимости от размеров увеличенных лимфоузлов, характера морфологических изменений в них, выраженности воспалительной реакции вокруг, различают несколько форм, отличающихся по морфологии, клинической и рентгенологической картине.
При инфильтративной форме увеличение лимфоузлов небольшое, казеозное перерождение отсутствует или незначительное, вокруг них перифокальное воспаление в прикорневой зоне легочной ткани. На рентгенограммах и томограммах тень корня расширена, с нечеткими размытыми контурами. При туморозной (опухолевидной) форме лимфоузлы значительно увеличены, внутри казеозно-некротические изменения.
На рентгенограмме контуры их более четкие, выпуклые, нередко бугристые. При развитии процесса в паратрахеальных лимфоузлах отмечается расширение серединной тени. Малые формы бронхоаденита характеризуютсянебольшим увеличением внутригрудных лимфатических узлов без развития казеоза, который на обычной рентгенограмме не всегда определяется и может быть выявлен только при томографии легочных корней, а также при компьютерной томографии, использование которой позволяет уточнить характер процесса и при других формах бронхоаденита. Процесс еще односторонний. Но возможно и двустороннее поражение. Следует отметить, что при туберкулезном бронхоадените (за исключением малых формул) специфический процесс часто вовлекаются крупные бронхи, сосуды, клетчатка средостения, плевра.
Клиническая картина зависит от формы, распространенности и возраста больного. Различают неосложненное и осложненное течение. Более тяжелое течение характерно для туморозной (опухолевидной) формы. В то же время для малых форм типичны незначительные проявления интоксикации или бессимптомное течение. Обычно появляются субфебрильная температура, кашель, иногда приступообразный, боли в области, другие проявления туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, снижение аппетита, похудание). Более острое начало встречается редко, может быть в раннем возрасте. Иногда у таких детей возникает «битональный кашель». При объективном исследовании определяются бледность .кожных покровов, снижение массы тела, гиперплазия нескольких групп периферических лимфоузлов, притупление перкуторного звука в области I-IV грудных позвонков паравертебрально и в IIII межреберье парастернально. В течение многих лет при клиническом обследовании обращалось внимание на ряд перкуторных и аускультативных симптомов: притупление звука при тихой перкуссии по остистым отросткам III-V грудных позвонков (симптом Кораньи), в межлопаточном пространстве на уровне II-IV грудных позвонков (симптом де ла Кампа), в области рукоятки грудины и двух первых межреберий (симптом «чаши» Философова). Аускультативно определяется бронхофония в зоне грудных позвонков, в то время как у здоровых она выслушивается только в шейном отделе до I грудного позвонка (симптом д`Эспина) и др. В настоящее время с развитием томографии и КТГ симптомы почти потеряли клиническое значение. Со стороны крови – небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Микобактерии также выявляются относительно редко. Рентгенологически поражение обычно одностороннее, удается обнаружить одну из вышеприведенных форм. Наряду с рентгенограммами в прямой и боковой проекциях используется томография легочных корней и РКТ по показаниям. Бронхологическое исследование позволяет иногда выявить туберкулезный эндобронхит, наличие свищей в стенке бронха, взять материал для исследования на МБТ провести при необходимости трансбронхиальную пункцию внутригрудных лимфатических узлов, бронхоальвеолярный лаваж с исследованием БАС. Последнее особенно необходимо "при дифференциальной диагностике с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и другой патологией, сопровождающейся их поражением. Проба Манту положительная, может быть гиперергическая, нередко выявляется вираж. В настоящее время в диагностике поражений внутригрудных лимфоузлов широко применяется видеоторакоскопия с удалением патологически измененного Мимфбузла и гистологическим его исследованием. Гистологическая верификация позволяет быстро установить правильный диагноз и начать своевременную терапию.
При запоздалой диагностике или после проведенного недостаточно активного лечения в области легочного корня при излечении находят кальцинированные лимфатические узлы.
Следует помнить, что увеличение внутригрудных лимфоуз у лов бывает и при лимфогранулематозе, саркоидозе, центральном и метастатическом раке, лимфолейкозе и др. С этими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика. Диагностическими критериями, свидетельствующими в пользу туберкулеза, являются в первую очередь анамнез (контакт), наличие одностроннего поражения (не всегда), вираж туберкулиновой пробы, гиперергическая реакция и, конечно, обнаружение МБТ в материале. Эффект от специфического лечения подтверждает диагноз.
Лечение длительное, проводится в стационаре и санатории. Согласно инструкции, дети и подростки, заболевшие активным туберкулезом, находятся в стационарно-санаторных условиях до клинического выздоровления.
Осложнения первичного комплекса и бронхаденита.
Осложненное течение локальных Форм первичного туберкулеза чаще встречается у детей в более раннем возрасте. При неэффективной вакцинации БШК или ее отсутствии, нарушениях иммунорезистентности, длительном семейном контакте, сопутствующих заболеваниях. Основные осложнения первичного туберкулеза у детей и подростков следующие.
• Туберкулез бронхов. Чаще он возникает при переходе инфекции из внутригрудных лимфоузлов, но возможен лимфогенный путь и спутогенный через мокроту, обычно у подростков при легочных формах. Клинически он проявляется кашлем, сухим или с выделением мокроты, иногда болями груди. Диагностируется при бронхоскопии. Рентгенологически может выявляться участок гиповентиляции или ателектаза.
• Бронхофистулезные формы и ателектаз. Развиваются в случаях, когда из казеозно измененного лимфоузла творожистые массы проникают в бронх. Между ними образуется фистула (свищ). При этом в бронхе обычно также возникает процесс, инфильтративный или язвенный, сопровождающийся сужением бронха. Казеозные массы закупоривают суженный бронху развивается обтурационный ателектаз соответствующего участка легкого, чаще в зоне средней доли. Если в дальнейшем происходит рубцовый стеноз бронха, то ателектаз не разрешается, в пораженном участке разрастается соединительная ткань, постепенно образуется цирроз пораженного участка, который при развитии в средней доле называется синдромом средней доли. Ателектаз может быть и компрессионным, когда бронх сдавливается снаружи увеличенными внутригрудными лимфоузлами.
• Очаги бронхогенпого обсеменения. Возникают при попадании микобактерий туберкулеза из лимфоузла в бронх и далее в легочную ткань. Чаще первичный туберкулезный комплекс и бронхоаденит осложняются лимфогенной диссеминацией, при которой образуются очаги отсевы, чаще всего в верхних отделах легких. Они называются очагами Симона, при заживлении кальцинируются. Им придается большое значение в патогенезе последующей реактивации туберкулезного процесса. При лимфогематогенной диссеминации очаги могут возникать как в легких, так и в других органах, вплоть до генерализации процесса с развитием милиарного, диссеминированного туберкулеза, туберкулезного менингита, что в настоящее время встречается очень редко при резком снижении иммунорезистентности.
• Плеврит. Является частым осложнением первичного туберкулеза. Обычно поражается межреберная плевра, но возможно его развитие и в других участках.
• Первичная каверна. Образуется, когда в отдельных редких случаях при первичном комплексе происходит раплавление казеозных масс первичного аффекта с отторжением их через бронх. Полости обычно небольших размеров, щелевидной формы, распознаются на томограммах и при компьютерной томографии.
