Милиарный и диссеминированный туберкулез
Общие сведения
Милиарный туберкулез может развиваться у лиц с тяжелой патологией различных органов и систем при длительном и малоуспешном их лечении.
Диссеминированный туберкулез встречается относительно часто и составляет 815% от общего числа больных туберкулезом органов дыхания.
Данные клинические формы туберкулеза возникают на фоне резкого снижения сопротивляемости организма, вызванного плохими, материально-бытовыми условиями (мигранты, бомжы), недостаточным питанием, алкоголизмом; таких заболеваний, как сахарный, диабет, опухоли, а также при наличии множественной лекарственной устойчивости МБТ. Симптомы этих заболеваний нередко затемняют проявления туберкулеза, который длительное время не диагностируется. Милиарный туберкулез развивается также при длительном приеме глюкокортикоидов без проведения курсов химиопрофилактики.
Милиарный туберкулез был описан еще Р. Т. Лаэннеком (рис. 20 на форзаце). Клиническое и морфологическое описание этой формы было сделано также Н. И. Пироговым. Инфекция распространяется обычно лимфогенным, гематогенными или смешанным путями, имеют место эпизоды бактериемии. Источником этой формы туберкулеза являются обострившиеся старые очаги в легких или прикорневых лимфатических узлах, реже суперинфекция. Реактивация процесса во внутригрудных лимфоузлах может быть проявлением хронически текущего первичного туберкулеза при их неполном заживлении, или вторичного, когда происходит рецидив старых изменений в лимфоузлах, иногда сопровождающийся их экзацерба цией, подчас через много лет после затихания первичного туберкулеза. В последнее время все большее значение приобретает суперинфекция, особенно при инфицировании лекарственно-устойчивыми МБТ. Считают, что бактериемия является важнейшим компонентом в патогенезе диссеминированно го туберкулеза.
Однако бактериемия не всегда влечет за собой развитие туберкулезного процесса. Для этого необходимо сочетание ряда факторов.
При милиарном туберкулезе в межальвеолярных перегородках и альвеолах, формируются мелкие очаги (диаметром до 2 мм), в большей степени продуктивного характера, преимущественно состоящие из скоплений туберкулезных бугорков. При очень резком снижении резистентности иногда могут развиваться генерализованные процессы с экссудативно-казеозными очагами в различных органах и клинической картиной септического состояния.?
При гематогенно-диссеминированном процессе обычно имеется лимфогенная фаза, когда МБТ распространяются по лимфатическим путям. При этом в процесс вовлекаются и сосуды, вызывая васкулит, являющийся следствием бактериемии. Поражается как инстерстициальная ткань, в которой периваскулярно образуются туберкулезные гранулемы, так и паренхима легких с формированием ацинозных и ацинознонодозных очагов. Фиксации микобактерий в лёгких и появлению в них очагов способствует сенсибилизация легочной ткани, легочных кровеносных и лимфатических сосудов к туберкулезной инфекции, возникающая в условиях повторных волн бактериемии. Таким образом, в патогенезе милиарного и диссеминированного туберкулеза ведущую роль играет сочетание значительного снижения резистентности организма, повторной бактериемии местной сенсибилизации. Милиарный туберкулез может быть генерализованным с поражением паренхиматозных органов, мозговых оболочек и мозга, сетчатки глаза или поражением только легких.
Клинические проявления
Милиарный туберкулез чаще начинается остро с повышения температуры до 38–40°С в течение 35 дней, ухудшения общего состояния, потери аппетита, головных болей, иногда бывают диспептические расстройства (рис. 22). В зависимости от клинических проявлений выделяют тифоидную (тифоподобную), легочную и менингеальную (с развитием туберкулезного менингита) формы. Наиболее выраженная интоксикация и тяжелое общее состояние бывает при тифоидной форме. Иногда при высокой лихорадке ремиттирующего или гектического типа возникают нарушение сознания, бред. Отмечаются одышка, тахикардия, приглушение тонов сердца, цианоз. При этом в легких при перкуссии – без существенных изменений, при аускультации выслушивается только жесткое дыхание или небольшое количество сухих хрипов. При легочной форме наблюдаются более выраженные симптомы со стороны органов дыхания: кашель, сильная одышка, в легких могут выслушиваться влажные хрипы. При менингеальной форме наряду с проявлениями интоксикации развиваются симптомы, характерные для туберкулезного менингита.
Рентгенологические изменения могут выявляться только через 710 дней после начала заболевания, что затрудняет своевременную диагностику. Следует помнить о необходимости повторного рентгенологического исследования в неясных случаях. В обоих легких обычно обнаруживается тотальная мелко-очаговая диссеминация. Очаги диаметром не более 2 мм располагаются в легких симметрично, чаще на всем протяжении легочных полей довольно равномерно, или диссеминация более выражена в верхних отделах легких, иногда в средних или нижних. При активном лечении во многих случаях удается добиться родного рассасывания очагов с сохранением некоторой эмфизематозности и усиления легочного рисунка.
Микобактерии туберкулеза находят довольно редко из-за отсутствия деструктивных изменений в легких. В крови повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз или нормальный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и моноцитозом.
Реакция Манту при тяжелом течении может быть отрицательной (отрицательная анергия). После улучшения состояния она становится положительной. Следует отметить, что в ряде случаев клинические проявления при милиарном туберкулезе не столь тяжелые: начало менее острое, температура 38–38,5 °С, умеренный интоксикационный синдром.
В доантибактериальную эпоху милиарный туберкулез был одной из форм «скоротечной чахотки» и приводил к летальному исходу. В настоящее время при своевременной диагностике и активном лечении, направленном наряду с химиотерапией на повышение резистентности организма и коррекцию метаболических нарушений, возможно достижение полного выздоровления.
Диссеминированный туберкулез легких протекает в виде двух клинико-рентгенологических форм – подострой и хронической.
Патогенез в значительной степени сходен с таковым при милиарном туберкулезе. Можно также выделить гематогенный, вернее, смешанный и преимущественно лимфогенный или лимфобронхогенный путь распространения инфекции. При сохранении активности процесса в зоне источника бактериемии, обычно внутригрудных лимфоузлах, диссеминация будет связана с первичным туберкулезом, а при реактивации заживших (неактивных) изменений и суперинфекции – со вторичным. Чем чаще отмечаются волны бактериемии, тем больше вероятность возникновения легочной диссеминации ввиду развития местной сенсибилизации. Здесь также имеют значение факторы риска, приводящие к снижению резистентности организма.
Морфологически для подострого диссеминированного туберкулеза характерна более или менее равномерная и симметричная диссеминация в обоих легких, хотя иногда может быть и односторонний процесс лимфогенного генеза. При данной форме в различной степени сочетаются элементы продуктивного и экссудативного воспаления, иногда с наличием казеозного нёкроза. ,Очаги имеют обычно однотипный характер и располагаются в верхних и средних отделах легких. При более выраженной экссудативной реакции возникают крупные очаги с тенденцией к слиянию, развиваются также лимфангиты, периваскулиты, перибронхита, отек и клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок, а при затихании процесса – хронический фиброзный лимфангит. При обратном развитии изменений образуется диффузный сетчатый пневмосклероз, приводящий к атрофическим изменениям стен альвеол и эмфиземе легких, в отличие от милиарного туберкулеза, где возможно (не всегда) полное рассасывание. Струков сформулировал основные морфрлогические особенности диссеминированного туберкулеза – двусторонность и симметричность поражения легких, преобладание продуктивной реакции с развитием диффузного пневмосклероза и формированием эмфиземы при обратном развитии; отсутствие выраженной склонности к распаду легочной ткани, а при наличии его – возникновение штампованных каверн с тонкими стенками; поражение плевры, развитие внелегочных метастазов, чаще в почках и половых органах, гортани, костно-суставной сстеме, мозговых оболочках; гипертрофии правого сердца как следствия пневмосклероза?
При подостром диссеминированном туберкулезе клинические проявления выражены обычно меньше чем при милиарном. Температура чаще субфебрильная, иногда до 38°С и выше, отмечаются умеренный кашель с мокротой, изредка кровохарканье, общая слабость, потливость, снижение аппетита, небольшая или умеренная одышка» тахикардия, т. е. выражены проявления дисфункции преимущественно вегетативной нервной системы. Нередко процесс сопровождается развитием экссудативного плеврита. В случае поражения гортани появляются осиплость голоса, боль при глотании,
Иногда эти проявления впервые приводят пациента к отоларингологу, и лишь при рентгенологическом обследовании выявляется диссеминированный туберкулез.
В то же время самочувствие больного нередко удовлетворительное, повышение температуры переносится относительно легко. При распространенном крупноочаговом диссеминированном туберкулезе общее состояние хуже, симптомы интоксикации более выражены, температура выше 38°С.
Объективно: могут быть укорочение перкуторного звука, умеренные влажные мелкопузырчаше хрипы, шум трения плевры, приглушение тонов сердца. У больных с распространенным процессом и наличием полостей распада физикальные симптомы более выражены (рис. 24).
Диагностика
При рентгенологическом исследовании выявляются более крупные очаги, чем при милиарном туберкулезе, больше в верхних и средних отделах легких, их число уменьшается сверху вниз (симптом апикокаудальности), располагаются они преимущественно симметрично. Двусторонность и симметричность поражения – важный рентгенологический признак диссеминированного туберкулеза, хотя в отдельных случаях при лимфогенной диссеминации процесс может быть одно-сторонним. Иногда у больных с так называемым «старческим» туберкулезом диссеминация возникает в нижних отделах легких не всегда симметрично. Очаги могут сливаться между собой, нередко образуются тонкостенные полости – «штампованные» каверны. Если они расположены симметрично в верхних отделах с обеих сторон, то их называют «очковыми». Иногда встречается тотальная симметричная диссеминация с наличием множественных очень крупных очагов с нечеткими контурами и тенденцией к слиянию – симптом «снежной бури» (рис. 25). В крови – небольшой или умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с эозинопенией и лимфопенией, повышение СОЭ, моноцитоз.
При длительном течении болезни, чередовании обострений и затиханий процесса, недостаточно эффективном лечении развивается хронический диссеминированный туберкулез. В легких обнаруживают как старые фиброзные и очаговые изменения (следствие прошлых диссеминаций), так и свежие, связанные с последней вспышкой процесса. Поэтому типичная для других форм симметричность поражения не выражена. Могут выявляться каверны. Постепенно развиваются пневмосклероз и эмфизема. Возникает поражение бронхов специфического и неспецифического характера, с деформацией бронхиального дерева, формированием бронхоэктазов. Специфическое поражение сосудов в дальнейшем ведет к их сужению, облитерации. Постепенно развивается легочное сердце с недостаточностью кровообращения по правожелудочковому, а затем смешанному типу. У этих больных встречаются функ-циональные расстройства с повышенной возбудимостью и лабильностью нервной системы, а также отмечаются потливость, тахикардия, кашель сухой и с мокротой, одышка различной степени. Поражение бронхов клинически проявляется в виде бронхитов, часто с бронхоспастическим компонентом.?
При перкуссии – укорочение перкуторного звука, в нижних отделах он с коробочным оттенком, сухие и немногочисленные влажные хрипы, может быть шум трения плевры. Из-за развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности для длительно протекающего хронического диссеминированного туберкулеза характерны: нарастающая одышка, акроцианоз, увеличение размеров печени, пастозность нижних конечностей.
Рентгенологически выявляются очаговые тени различной формы и интенсивности, симметричность поражения нарушается, но их больше в верхних отделах легких, где более выражены фиброзные изменения. Корни легких часто подтянуты кверху, легочный рисунок стоит вертикально на фоне повышенной прозрачности в нижних отделах за счет эмфиземы, так называемый симптом «плакучей ивы», снижение подвижности диафрагмы. Микобактерии туберкулеза при подостром и хроническом диссеминированном туберкулезе обнаруживаются часто (рис. 26).
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими двусторонними диссеминациями в легких, которые возникают при многих заболеваниях. Наиболее часто это мелко-очаговая пневмония, карциноматоз, саркоидоз легких, силикоз пневмокониозы, застойное легкое, изменения в легких при коллагенозах (СКВ, узелковый периартериит, фиброзирующий альвеолит и т. д.) и др.
Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций часто затруднена из-за сходства их рентгенологической, а нередко и клинической картины. В пользу диссеминированного туберкулеза свидетельствует наличие контакта с больными, факторов риска, проявления интоксикации, симметричность поражения, расположение очагов преимущественно в верхних и средних отделах легких, тонкостенные полости и, конечно, выявление МВТ в мокроте, анализы которой следует проводить многократно.
