Основные методы патогенетической терапии
Шестидесятилетняя эпоха антибактериальной терапии при туберкулезе показала, что ее клинические возможности в последнее время в определенной степени ограничены и несколько снизились в современный период. Принципиальным является положение о ведущей роли состояния макроорганизма в возникновении и развитии туберкулезного процесса, от него же в значительной мере зависит и эффективность лечения. Поэтому возрастает значение средств и методов патогенетического воздействия.
Основной целью применения патогенетических средств является повышение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции, стимуляция процессов рассасывания и регенерации, ликвидация нарушений обмена веществ, вызванных туберкулезным процессом, а также побочным действием химиопрепаратов.
Режим больного, аэротерапия, рациональное питание – важные факторы патогенетического воздействия. Максимальный доступ свежего воздуха в палаты, круглосуточное пребывание на веранде в теплое время года (аэротерапия), купание в море, реке, озере (талассотерапия), закаливающие процедуры с успехом используются в санаторных условиях. В то же время действие прямых солнечных лучей, особенно ультрафиолетовой части их спектра, не рекомендуется, так как возможно обострение процесса. Немаловажное значение имеет лечебная физкультура, которая применяется как общеоздоровительное мероприятие по специальным показаниям и методикам (при плевритах, в послеоперационном периоде и т. п.).
У больных активным туберкулезом в результате специфической интоксикации наблюдается повышение основного обмена и преобладание катаболических процессов над анаболическими, аппетит часто понижен или даже отсутствует, подавляется желудочная секреция. Это следует учитывать при разработке рациона питания. Назначается стол № 11. Рекомендуется повышенное количество белка, лучше в виде хорошо усваиваемых животных белков мяса, рыбы и молочных продуктов, предпочтительнее кисломолочных. Желательно приготовление качественных вкусных блюд для стимулирования аппетита. Количество жиров также должно быть несколько повышенным, но не более 100–120 г. Иногда в народной медицине рекомендуют «заливать» туберкулезного больного жирами, причем трудно усваиваемыми. Этого делать не следует. Не доказано какое-либо преимущество барсучьего или собачьего жира. Пищевой рацион должен содержать повышенное количество витаминов, быть разнообразным.
Санаторное лечение сохраняет свое значение как один из этапов в комплексной терапии больных туберкулезом. В санатории с его более свободным режимом, воздействием климатических факторов (в Беларуси это обычно зона хвойных лесов), качественным питанием, возможностью контроля за приемом антибактериальных препаратов и врачебным наблюдением создаются условия для более полного заживления туберкулезного процесса, медицинской реабилитации. По существу, санаторий в настоящее время следует рассматривать как реабилитационный центр, использующий в лечении помимо климатических факторов лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж и т. п.
В санатории направляются пациенты по окончании стационарного лечения, если есть необходимость в восстановлении нарушенных функций, при наличии отягощающих факторов, например сахарного диабета и других заболеваний, после хирургических вмешательств.
В санатории целесообразно проводить курсы противорецидивного лечения, химиопрофилактики пациентам с большими остаточными изменениями после клинического излечения (III А группа диспансерного учета).
Лечение детей и подростков, больных туберкулезом, целесообразно длительно проводить преимущественно в санаторных условиях, сочетая с учебой в школе.
В лечении больных туберкулезом издавна с успехом применялся кумыс. Он представляет собой продукт брожения молока кобылиц с использованием кумысной закваски, состоящей из кумысных бактерий Tonila Kumis и Вас. orenburgi (оренбуржи). С помощью этой закваски возможно получение кумыса и из коровьего молока. Кумыс содержит частично расщепленные. легко усваиваемые белки, витамины, микроэлементы, небольшое количество алкоголя, органические кислоты. Он стимулирует желудочную секрецию, способствует улучшению сна и аппетита, в высоких концентрациях in vitro доказан его бактериостатический эффект в отношении МБТ. Назначается в среднем по стакану (иногда больше) 3 раза в день за 15- 20 мин до еды.
При лечении туберкулеза применяются гормональные препараты. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.) обладают противовоспалительным, антиаллергическим действием, предупреждают или уменьшают развитие фиброзных изменений. Применяются при инфильтративном, милиарном, диссеминированном туберкулезе, туберкулезном менингите, плеврите. Курс лечения в среднем 1–1,5 месяца с применением умеренных доз (20–30 мг преднизолона) с постепенным снижением после трех недель. Следует помнить, что глюкокортикоиды в целом негативно влияют на иммунорезистентность к туберкулезу. Поэтому их применение возможно при надежной антибактериальной защите и опасно при множественной лекарственной устойчивости МБТ. Анаболические стероиды способствуют стимуляции репарации и регенерации, ввиду чего рекомендуются при деструктивных процессах. Аналогичным, но негормональным действием, обладает метилурацил. Он стимулирует факторы неспецифической резистентности, хорошо сочетается с туберкулином и ультразвуком, может применяться при желудочной патологии, дозы – от 1,5 г до 3,0 г в сутки.
Препараты, повышающие и регулирующие клеточный иммунитет: ронколейкин, тималин, тактивин, пирогенал, рибомунил, полиоксидоний и др. Наиболее эффективным в настоящее время следует считать ронколейкин, представляющий собой синтетический препарат интерлейкина-2 человека, который образуется Т-лимфоиитами-хелперами. Он назначается по 500 000 ЕД внутривенно или подкожно в подмышечную область или загрудинную зону трижды через 48 ч – непрямой лимфотропный метод (Е. Н. Кроткова). Тактивин, тималин – препараты вилочковой железы. Применяются 1,0–0,25% раствор внутримышечно в течение 7–8 дней, затем 1 раз в неделю – 4–6 недель. Лучше их назначать после проведения иммунограммы. Однако о снижении иммунорезистентности можно ориентировочно судить и по данным клинико-рентгенологического обследования, наблюдения за пациентом в процессе лечения.
Витаминотерапия, включая антиоксидантные комплексы, назначается в лечении туберкулеза. При туберкулезе развивается полигиповитаминоз, который может усугубляться в условиях химиотерапии, так как противотуберкулезные препараты, являясь антиметаболитами, способны негативно влиять на баланс витаминов. Может нарушаться поступление витаминов в организм (нарушение аппетита), их всасывание, а также усвоение (например, превращение в коферментные формы и т. п.). Значительно выражена недостаточность витаминов С, группы В (В,, В2, В3, В6, РР и др.), а также ЕиА.
Для коррекции этого состояния необходимы повышенные дозы витаминов. На начальном этапе лечения рекомендуется 2 раза в сутки витаминный комплекс следующего состава (И. С. Гельберг):
Аскорбиновая кислота – 0,25 г Рибофлавин (витамин В2) – 0,005 г Пантотенат кальция – 0,1 г Пангамат кальция (витамин В]5) – 0,075 г Витамин Е – 0,1 г
Никотинамид 0,15 г 2 раза в сутки через день Тиамин-хлорид 5% раствор (витамин Bj) по 1 мл Витамин В6 5% раствор внутримышечно по 1 мл
При дальнейшем лечении, когда витаминный дисбаланс уменьшается, назначение витаминов рекомендуется более короткими курсами, в среднем по 10 дней в месяц. Целесообразно принимать аскорбиновую кислоту, витамины BJf В^ никотинамид, а также витамины Е и А (как антиоксиданты). Применение витаминов имеет значение при побочных реакциях на противотуберкулезные препараты. При такой методике учитывается не только восполнение дефицита, но и межвитаминные взаимодействия.
Туберкулинотерапия вызывает очаговую реакцию, что способствует лучшему проникновению химиопрепаратов в туберкулезный очаг. Стимулирует иммунорезистентность, способствует лучшему рассасыванию и уменьшению остаточных изменений. В малых дозах проявляет специфический десенсибилизирующей эффект. Применяется при преобладании продуктивных реакций, в частности при туберкулемах, полостях распада без выраженного перифокального воспаления. В настоящее время туберкулинотерапия применяется реже из-за опасения обострения процесса при наличии лекарственной устойчивости МБТ.
Физиотерапевтические методы широко используются при лечении больных туберкулезом.
Ультразвук стимулирует процессы заживления, улучшает регионарный легочный кровоток, повышает проникновение антибактериальных препаратов в очаг поражения, обладает бронхоспазмолитическим эффектом, улучшая бронхиальную проходимость. Все это способствует более полноценному рассасыванию специфических изменений, с успехом применяется при туберкулемах, а также кавернах малых и средних размеров с наличием небольших или умеренных фиброзных изменений. Назначение метилурацила в сочетании с ультразвуком повышает частоту заживления полостей. Применяется по методике, разработанной в Гродненском медицинском университете двумя курсами по 15 сеансов (B. C. Авласенко).
При наличии плевральных наложений и для их предупреждения больным плевритом полезно назначение фонофореза с гидрокортизоном. Используется лазерная, магнитно-лазерная терапия, волны крайне высокой частоты. Применение лазерной и магнитно-лазерной терапии оказывает иммуностимулирующее действие, способствует рассасыванию специфических изменений. Установлено определенное ингибирующее действие лазера на рост МБТ in vitro. Миллиметровая резонансная терапия (МРТ) может применяться при различных формах туберкулеза, обеспечивая нормализацию ряда метаболических процессов, стимулируя иммунорезистентность и повышая эффективность терапии при инфильтративных и диссеминированных с распадом, кавернозных формах туберкулеза легких с распадом (Д. В. Шевчук).
Электрофорез лекарственных веществ как этиотропного, так и патогенетического действия (например, лидазы, ацетилцистеина) применяется у больных с плевритами, плевральными наложениями и т. п. Хороший эффект был получен при ингаляциях, а также внутривенном введении противотуберкулезных препаратов в сочетании с ионогальванизацией в проекции пораженного участка легкого. Установлено повышение их концентрации в данной зоне.
При туберкулезе активируется свободнорадикальное окисление и подавляется антиоксидантная активность, что приводит к нарушению жизнедеятельности клеточных мембран и клеток в целом. Происходит также накопление токсических продуктов. Для коррекции применяется энтеросорбентно-антиоксидантный комплекс (ЭАК), состоящий из энтеросорбента белосорба до 100 мг/кг (2,0 г 3 раза в день) или активированного угля и антиоксидантных витаминов Е (200–300 мг/сут), А (до 30 мг 100 тыс. ME). С (0,3–0,5 в сутки) (С. Б. Вольф). Показано назначение натрия тиосулы^шта. Антиоксидантным эффектом обладает также селен, недостаточность которого наблюдается при туберкулезе. Препарат селена селекор может применяться в системе антиоксидантного лечения.
Биологически активные добавки трофосан и биотроф обладают гепатопротекторным, белковостимулирующим, иммуномодулирующим, определенным антиоксидантным эффектом, способствуют значительному снижению частоты побочного действия химиопрепаратов. Применяются по 5 драже 3 раза в день в течение месяца или в ингаляциях 10% раствора, что приводит к повышению местного иммунитета. Существуют и другие методы патогенетической терапии.
