Дифференциальная диагностика шаровидных образований легких (туберкулема, круглый инфильтрат)

Дифференциальная диагностика шаровидных образований легких (туберкулема, круглый инфильтрат)

Термин «шаровидное образование» подразумевает наличие одиночного (иногда нескольких) округлой формы патологического фокуса с более или менее четко очерченными контурами. Основными признаками многих заболеваний этой группы является отсутствие четких клинических симптомов при наличии шаровидной тени в легком. Вследствие этого диагностика их трудна и вместе с тем очень ответственна, так как вероятность злокачественной природы шаровидной тени весьма реальна. От достоверности диагноза зависит не только лечение, но в ряде случаев и судьба больного. Поэтому, базируясь на клинико-рентгенологических данных, диагноз должен быть подтвержден результатами бактериологических, цитологических либо гистологических исследований. Только подтвержденный (верифицированный) диагноз позволит врачу правильно избрать тактику лечения.

Нередко круглый инфильтрат или туберкулему приходится дифференцировать с шаровидной пневмонией. При этом рекомендуется учитывать особенности анамнеза. Клинически пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез и, тем более, туберкулема. Проявления катара чаще верхних дыхательных путей, в виде насморка, ангины, бронхита чаще отмечают у больных пневмонией. У них более выражено нарушение общего состояния, повышение температуры. Больные с круглым инфильтратом и туберкулемами нередко чувствуют себя здоровыми, легочный процесс выявляется у них при профилактическом рентгенофлюорографическом обследовании. При туберкулемах, как правило, катаральные явления в легких отсутствуют. Напротив, наличие хрипов указывает на пневмонию. Изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ) более выражены при пневмонии. Следует, однако, помнить, что шаровидные пневмонии тоже могут протекать без явных клинических проявлений и быть рентгенологической находкой. В таких случаях назначение противовоспалительного лечения и повторное рентгенологическое обследование через 10–12 дней помогает правильно установить диагноз.

В рентгенологическом отображении шаровидная пневмония отличается от круглых инфильтратов и, тем более, туберкулемы, менее четким наружным контуром, меньшей интенсивностью тени и большей ее однородностью. Очаговые тени вокруг шаровидной пневмонии, как правило, отсутствуют. Напротив, наличие на рентгенограмме наряду с основным округлым тенеобразованием более старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных наслоений и др.) указывает на специфическую природу заболевания. МБТ в мокроте при круглом инфильтрате и туберкулемах выявляются не более чем у одной трети больных, тем не менее их настойчивые поиски необходимы. Ввиду того что эти больные часто не выделяют мокроту, здесь, как и в последующем, целесообразно исследование промывных вод, смыва из бронхов и т. п. Разно-видностью шаровидной пневмонии является эозинофильный инфильтрат. При этом в крови может быть эозинофилия.

Частота периферического рака среди всех шаровидных образований легких и средостения значительна, а это диктует необходимость быстрой и точной диагностики. Ни о каком выжидании, динамическом наблюдении и пробном лечении в большинстве случаев не должно быть и речи. Диагноз устанавливается без промедления, ибо только точный и своевременный диагноз позволяет назначить рациональную терапию, пока не развились метастазы (при раке). Вместе с тем, дифференциальная диагностика круглого туберкулезного инфильтрата и туберкулемы от периферического рака представляет болышие трудности. Оба этих заболевания при рентгенологическом исследовании дают наличие в легких изолированного округлого тенеобразования, отграниченного от здоровой легочной ткани. Следует отметить, что наряду с большим сходством рентгенологической картины в клинике по существу также нет патогномоничных симптомов, на основании которых можно было бы провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями в ранних стадиях.

Для правильной диагностики необходимо тщательное все-стороннее клинико-рентгенологическое обследование больного с вдумчивым анализом всех получаемых при исследовании данных. Так, в анамнезе больных раком легкого нередко отмечают частые бронхиты, курение в течение многих лет, повышение температуры неправильного типа. При туберкулезе можно иногда установить контактирование с больными в прошлом или настоящем, наличие специфических легочных или внелегочных поражений, длительную субфебрильную температуру, наличие отягощающих факторов (зависимость от алкоголя, пребывание в заключении, сахарный диабет и др.). В целом больные туберкулезом более молодого возраста.

Как известно, при обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у больных периферическим раком, как вообще при раке легкого, имеет своеобразный характер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще наблюдают покашливание или же редкий сухой кашель. Однако нередко в начальных стадиях кашель при периферическом раке отсутствует. У больных периферическим раком легкого боли в грудной клетке встречаются в 2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышка у больных туберкулемами легких, как правило, не отмечается, тогда как одышка при раковом поражении является довольно ранним симптомом. Причем характерно несоответствие между дыхательной недостаточностью и объемом поражения опухолевым процессом. У больных, страдающих раком легкого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, жидкой, иногда с примесью прожилок крови. Ценным дифференциально-диагностическим симптомом является нахождение в мокроте отдельных эритроцитов или их скоплений. При подозрении на периферический рак легкого следует производить многократное (не менее 5- 10 раз) исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипические клетки и МБТ; рекомендуют также бронхоскопию с БАЛ и исследование БАС на атипические клетки и МБТ. При подозрении на периферический рак, растущий из мелких бронхов, целесообразно проводить фибробронхоскопию, однако она менее информативна, чем при центральном раке. Следует иметь в виду, что однократное нахождение в мокроте МБТ не всегда решает вопрос в пользу туберкулеза, так как обнаружение МБТ может быть случайной находкой или связано с расплавлением (экзацербацией) старого туберкулезного очага в зоне распадающейся опухоли.

Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и раком имеет анализ данных рентгенологического исследования. Целесообразно не ограничиваться традиционными методами, а производить компьютерную томографию. При этом периферический рак легкого дает отображение в виде тени округлой или овальной формы. Интенсивность тени в основном определяется объемом патологического образования (впрочем, как и при туберкулеме), все же значительная интенсивность тени больше свойственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака легкого не всегда четкие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберкулемах же контуры тени обычно более ровные. Наряду с этим отмечается неровность по контурам тени ракового образования за счет лучистости. Сочетание этих симптомов (бугристости и лучистости) является важным доказательством наличия периферического рака легкого. По мнению одних авторов, лучистость обусловлена раковым лимфангитом; по мнению других пластинчатым ателектазом. Тень периферического рака легкого в подавляющем большинстве случаев имеет однородный характер, однако при томографическом исследовании в некоторых случаях выявляют неоднородность структуры тени. Это может быть обусловлено несколькими причинами: мультицентрическим ростом опухоли на разных фазах ее развития, наличием перибронхиальных уплотнений, развитием опухоли на местах Рубцовых изменений (рубцовый рак). При туберкулемах же структура тени обычно неоднородная, что особенно выявляется при томографическом исследовании, особенно при РК.Т. На томограммах часто обнаруживают известковые включения, уплотненные очаги, фиброзные тени или мелкие участки просветлений. Наличие распада более характерно для туберкулемы, чем для периферического рака, причем участок распада у больных с туберкулемами чаще располагается по периферии тени (эксцентрично), чем в центре. При периферическом раке реже наблюдают «дорожку» к корню легкого, но если она есть, то имеет характер грубых, широких, интенсивных тяжеобразных теней. Могут увеличиваться прикорневые лимфоузлы за счет метастазирования в них опухоли. При туберкулемах же «дорожка» к корню наблюдается чаще и имеет при этом более нежный вид.

Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем в ряде случаев является установление локализации патологической тени; периферический рак чаще располагается в 3, 4, 5-м сегментах, туберкулемы – в 1, 2, 6-м сегментах (рис. 75–77).

В окружающей опухоль легочной ткани, как правило, отсутствуют какие-либо патологические изменения.

При туберкулемах в легочной ткани в близлежащих или более отдаленных бронхолегочных сегментах того же или другого легкого часто определяют другие изменения туберкулезного характера: плотные или обызвествленные очаги, фиброзные тени, плевральные изменения. При периферическом раке легкого, как правило, наблюдается прогрессирующий рост опухолевого узла.

В большинстве случаев периферический рак легкого в течение года наблюдения увеличивает свой объем. При туберкулемах подобного увеличения размеров тени не наблюдается. Определенное значение в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза легких придают данным гематологических исследований, причем в пользу рака говорит нахождение в протоплазме нейтрофилов патологической зернистости. Изменения в динамике количества тромбоцитов, а также постепенное нарастание числа старых и дегенеративных форм тромбоцитов некоторые авторы (Ф. Г. Углов) также считают характерными для ракового заболевания. По мнению А. Е. Рабухина, А. Я. Цигельника, в пользу рака легкого говорит также повышение фибриногена крови, обнаружение С-реактивного белка и значительное увеличение СОЭ. В настоящее время проводятся исследования на наличие маркеров раковой опухоли, которые также следует производить в неясных случаях.

Достаточно широко используются инструментальные методы диагностики шаровидных образований в легком: катетеризационная и пункционная биопсия, как трансторакальная, так и трансбронхиальная при бронхоскопии. Используется также щеточная биопсия, когда производится скарификация слизистой бронха, расположенного наиболее близко к тенеобразованию. Однако в настоящее время все шире используется видео-торакоскопия с биопсией, после которой в случае подтвержде-ния наличия опухоли производится резекция легкого по расширенным показаниям, возможно, с удалением внутригрудных лимфоузлов, а при установлении туберкулезного характера процесса – резекция пораженного участка легкого (возможно, путем торакоскопии) или вылущивание туберкулемы; продолжается консервативная терапия.

По тем же принципам производится дифференциальная диагностика туберкулемы с одиночными метастазами в легкое. Здесь важны данные анамнеза о наличии у пациента онкопатологии. Необходимо произвести углубленное обследование с целью обнаружения первичной опухоли, а при первичном периферическом раке выявления возможных метастазов: УЗИ внутренних органов, обследования уролога и гинеколога, фиброгастрои бронхоскопию и т. д. Следует отметить, что через небольшой срок после возникновения одиночного метастаза в легких начинают появляться новые округлые тени (симптом «разменной монеты») и диагноз становится ясным.

Округлое образование в легком может наблюдаться также при реже встречающихся доброкачественных опухолях легких. К ним относятся аденома, фиброма, фиброаденома, миома, хондрома, ангиома, гамартома, невринома, остеома и др. Клинические проявления доброкачественных опухолей чрезвычайно скудны и могут полностью отсутствовать. При большой величине опухоли могут появляться симптомы сдавления бронхов, сосудов, стенки грудной клетки.

Доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании обычно отображаются в виде округлых, реже овальных тенеобразований, не очень больших размеров, с четкими гладкими или, иногда, с нерезко выраженными полициклическими контурами (хондромы). Тень их интенсивная, обычно однородная, однако бывают включения, характер которых определяют костные частицы и частицы извести. Эти неравномерно расположенные в центре опухоли хрящевого типа крупинки извести и кости более отчетливо видны на обычной и особенно компьютерной томограммах и напоминают тающий сахар (симптом «тающего сахара»). В некоторых случаях в центре обнаруживают мелкие кистовидные полости.

Вокруг доброкачественных опухолей легочная ткань обычно не изменена, но когда опухоль достигает больших размеров (5–6 см и более), она может обусловить изменение легочного рисунка; опухоль раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви, вследствие чего происходит их сближение и сгущение «рисунка по периферии опухоли. Это особенно отчетливо видно на компьютерной томограмме (рис. 78–80).

При дифференциальной диагностике круглых инфильтратов доброкачественных опухолей следует руководствоваться следующим: тень туберкулезного инфильтрата менее резко отграничена от справа (рентгенограмма, прямая окружающей легочной ткани; часто встречаются очаговые тени вокруг инфильтрата; отмечаются изменения гемограммы, характеризующие воспалительный процесс (не всегда). Локализация патологического округлого образования в передних сегментах легкого (III, IV, V) больше говорит о наличии опухоли. Труднее дифференцировать доброкачественные опухоли от туберкулемы. Стабильно устойчивое клиническое состояние наблюдают и при туберкулемах, и при доброкачественных новообразованиях, наличие известковых отложений в туберкулеме также не может являться ее отличительным признаком, например, от хондромы. Однако при хондроме у некоторых больных одновременно отмечают наличие пороков развития хряща и в других органах (например, хондродистрофия трубчатых костей). Кроме хондромы, включения могут наблюдаться и в гамартомах в виде эмбриональных зачатков (волосы, зубы и т. п.). Имеют значение и другие рентгенологические признаки туберкулемы, описанные выше. В дифференциальной диагностике используются также описанные выше инструментальные и оперативные методы.

Заполненные кисты легкого по своей рентгенологической картине также могут симулировать туберкулемы или круглые инфильтраты, дифференциальная диагностика их часто представляет значительные трудности.

Как известно, кисты легкого бывают врожденные и приобретенные. Первые представляют собой аномалию развития и обычно встречаются у детей раннего и младшего возраста. Приобретенные кисты возникают и развиваются на почве перенесенных воспалительных процессов, а также после травмы грудной клетки. Закрытые кисты наполнены жидкостью, характеризуются чрезвычайной скудностью клинических про-явлений, во многих случаях они вообще бессимптомны и обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании. Они имеют вид округлых или овальных, гомогенных, четко контурированных тенеобразований, расположенных обычно среди здоровой неизмененной легочной ткани. Локализуются кисты в различных участках легочных полей, в их периферических отделах, часто в глубоких слоях легкого.

Интенсивность тени заполненной кисты обычно умеренная. На фоне тени кисты хорошо видны ребра, в некоторых случаях отчетливо прослеживаются также тени сосудистых образований. При проведении дифференциальной диагностики могут помочь следующие симптомы: в пользу диагноза кисты говорит обнаруживаемое при рентгенологическом исследовании (рентгеноскопия или РКТ) изменение формы гени на различных фазах дыхания (симптом Эскудеро – Неменова); тень правильной округлой формы с четкими контурами; наиболее частая локализация кист – средние отделы легочных полей, особенно слева.

Эхинококк легких является одной из разновидностей заполненных кист. По своей рентгенологической картине он также может явиться поводом для дифференциальной диагностики от туберкулемы. Клинические симптомы эхинококка легких не характерны и не позволяют отличить эхинококк от других легочных заболеваний. Поэтому многие авторы рекомендуют использовать для диагностики эхинококкового пузыря симптом Эскудеро Неменова («дышащая тень»). Во время глубокого вдоха тень кисты теряет свою округлую форму, становится овальной, на выдохе она приобретает свою прежнюю форму. А. Е. Прозоров описал рентгенологический симптом, который он считает патогномоничным для эхинококка: вследствие проникновения воздуха между хитиновой оболочкой эхинококка и окружающей его фиброзной капсулой появляется узкое, полулунной формы просветление, на фоне которого видно смещение тени пузыря при дыхании.

При дифференциальной диагностике следует также обращать внимание на локализацию тени. Излюбленным местом расположения эхинококка является нижняя доля правого легкого (74–76%), причем легочная ткань вокруг кисты, как правило, не изменена, отсутствуют какие-либо признаки ранее перенесенного туберкулеза. Следует также обращать внимание на территориальный и профессиональный анамнез (работа с животными, овцеводство), а также содержание животных дома, проживание в местностях с распространением эхинококкового заболевания, чаще в южных регионах СНГ или дальнего зарубежья (Кавказ, Средняя Азия и др.). Беларусь не является регионом, эндемичным по эхинококку.

При прорыве эхинококкового пузыря в бронх одномоментно отделяется более или менее значительное количество прозрачной жидкости желтого цвета. При ее микроскопическом исследовании обнаруживают сколексы (крючья) эхинококка, а при рентгенологическом – округлое полостное образование с горизонтальным уровнем или без него (при полном опорожнении) (рис. 81). В крови может быть эозинофилия. Используется также реакция Каццони – внутрикожная проба с эхинококковым антигеном. В неясных случаях образование подлежит оперативному удалению, как и при постановке диагноза эхинококка.

Мицетомы (аспергил.1емы) легких встречаются в любом возрасте. Локализуются обычно в верхних долях (1–2-й сегменты). Морфологически аспергиллемы представляют собой спутанные массы грибковых мицелиев, расположенных на стенках внутрилегочных полостей различного происхождения, чаще при туберкулезных кавернах, имеющих свободное сообщение с бронхами. Известно, что в стенках этих полостей грибки обычно вегетируют в качестве сапрофитов, но при известных условиях они приобретают способность к распространению и вызывают образование в легких инфильтратов и пневмоний. Относительно частым симптомом при аспергиллеме является кровохарканье. Аспергиллемы подлежат оперативному удалению.

При изолированных аспергиллемах рентгенологически определяют округлое затемнение – отображение «грибкового шарика» с краевой прослойкой воздуха между стенкой полости и «грибковым шариком». Грибковые массы часто располагаются свободно внутри полости и рентгенологическая картина меняется в зависимости от положения больного, в котором его исследуют (симптом «погремушки»). Если масса «грибкового шарика» заполняет почти всю полость, то воздушная прослойка становится очень узкой, а иногда может вообще не прослеживаться, и тогда на рентгенограмме выявляют округлую или овальную тень. Важно в этих случаях исследовать больного в боковом или косом положении, а также проводить томографические исследования, особенно КТ (рис. 82, 83). Иногда при этом удается выявить воздушную прослойку небольшой величины. Помогает в установлении диагноза аспергиллемы исследование мокроты на грибки Aspergillus микроскопически и на среде Сабуро. Рекомендуют также производить реакцию связывания комплемента с грибковым антигеном.

Таблица 8. Дифференциальная диагностика туберкулем и периферического рака легких

Таблица 9 Дифференциальная диагностика туберкулемы, эхинококка и заполненных кист легкого