Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких прежде всего должна проводиться с неспецифическими верхнедолевыми ограниченными пневмониями с нерезко выраженными клиническими проявлениями, а также с начальными проявлениями рака легкого, тиреотоксикозом или нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонией (НЦД).
У больных очаговым туберкулезом в анамнезе нередко указание на контактирование, перенесенный ранее туберкулез, при очаговой пневмонии нередко имеет место простудный фактор, переохлаждение. Очаговый туберкулез часто протекает скрыто, в других случаях – начало постепенное, со слабо выраженными признаками интоксикации. При пневмонии, даже без типичных клинических проявлений, начало более острое, температура выше, кашель сильнее. Нередко она может начинаться с катара верхних дыхательных путей, ринита, затем появляется кашель сухой и с мокротой, могут быть боли в горле, трахеит, трахеобронхит. Далее инфекция опускается в нижние дыхательные пути. Через 2–3 дня ухудшается самочувствие, повышается температура, появляются слабость, потливость, головная боль и т. п.
При очаговом, особенно свежем туберкулезе хрипы в легких прослушиваются редко и очень скудные, у больных пневмонией – катаральные явления обильнее, могут быть сухие и влажные мелко- и даже среднепузырчатые хрипы. Показатели крови при очаговом туберкулезе мало изменены, при пневмонии же имеется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышается СОЭ. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в мокроте после раздражающих ингаляций, так как многие больные очаговым туберкулезом мокроту не выделяют, промывных водах бронхов при тщательном многократном исследовании (до 20–30% случаев). Рентгенологически пневмонические очаги чаще всего располагаются в нижних отделах легких, однако дифференциально-диагностический интерес в данной ситуации представляют 3–6% очаговых пневмоний, которые располагаются в верхних долях. При этом излюбленной локализацией туберкулезного процесса являются 1-й и 2-й сегменты (верхушечный и задний), пневмонии часто занимают 3-й (передний) сегмент.
Если МБТ обнаружить не удалось, то ведущее место в дифференциальной диагностике занимает антибактериальная терапия пневмонии, которую следует проводить, даже если рентгенологическая картина более характерна для туберкулеза. За 12–14 дней лечения очаговые тени при пневмонии обычно рассасываются, при очаговом туберкулезе – сохраняются.
Иногда на начальных этапах развития периферического рака легкого при его локализации в верхних сегментах за счет развития дольковых ателектазов клиническая, и особенно рентгенологическая, картина может напоминать очаговый туберкулез. Здесь необходимо учитывать возраст, фактор длительного курения, поиски МБТ или атипических клеток в мокроте и содержимом бронхов, данные компьютерной томографии, позволяющие обнаружить наличие узлов в мелком бронхе. Пользу может принести постановка подкожной туберкулиновой пробы Коха в модификации А. Е. Рабухина, ПЦР Иногда приходится прибегать к пробной противотуберкулезной терапии с последующим рентгенологическом контролем. Однако в целом это нежелательно, так как за период лечения (до 2 месяцев) могут появиться метастазы. Более целесообразна в таких случаях видеоторакоскопия с биопсией.
При тиреотоксикозе возможно сходство клинических про-явлений с туберкулезом (субфебрилитет, потливость, тахикардия, похудание). Однако при тиреотоксикозе характерна монотонность субфебрильной температуры, которая не поддается действию жаропонижающих, а также противотуберкулезных препаратов. Нередко у больных отмечается блеск глаз, экзофтальм. Обычно имеется увеличение щитовидной железы, определяемое на глаз и пальпаторно, иногда узловатый зоб. УЗИ щитовидной железы позволяет выявить изменения в ней. Вопрос решает анализ рентгенологической картины, где типичные очаговые тени обычно не определяются. Следует провести исследования мокроты и промывных вод бронхов на БК. Производится определение функции щитовидной железы.
