Психологические особенности больных туберкулезом
Болезнь, являясь значимым событием в жизни человека, не только вызывает широкий «отклик» в смысле физического ответа со стороны пораженного органа или системы, но также затрагивает эмоционально-психическую сферу, чувства. Она влияет на личность и изменяет ее, может привести к переоценке системы ценностей, возникновению новых мотивов деятельности. Какой бы болезнью ни страдал человек, она непременно накладывает отпечаток на всю его личность в целом. Соматическое или психическое заболевание представляет собой сложнейшую цепь взаимно связанных звеньев, включающих особенности реактивности и адаптационных механизмов, нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, метаболических процессов, психогенные воздействия, свойства личности, ее реакции и особенности социальной среды. В результате заболевания нередко переоцениваются ценности, меняется отношение к жизни, работе, родственникам, самому себе. Больной страдает не только физически, но и душевно.
С древних времен, задолго до установления причины туберкулеза, врачи, наблюдавшие больных с клиническими проявлениями заболевания, отмечали разрушающее влияние длительного хронического процесса не только на тело, но и на психику пациента. Состояние психики, особенности эмоциональных реакций в свою очередь также влияют на течение туберкулеза.
У каждого больного формируется свое видение развившегося у него заболевания: его причин, тяжести, основных проявлений и исхода. Внутренняя картина болезни (ВКБ), или еще ее называют аутопластической картиной болезни, в сущности, является картиной субъективного восприятия ее больным. ВКБ имеет следующие стороны (или составляющие): сенситивную (локальные боли и расстройства); эмоциональную (страх, тревога, надежда); волевую (усилия справиться с болезнью, обследованием и лечением); рациональную, информативную (знание о болезни и ее оценка).
В ВКБ велика и сложна связь между субъективными переживаниями и объективными данными, и порой она не является прямой.
На аутопластическую картину болезни оказывают влияние следующие причины.
1. Характер заболевания (острое или хроническое течение, сильные боли, ограничение подвижности, появление косметических дефектов и пр.). Применительно к туберкулезу уместно будет упомянуть дефекты, связанные с костно-суставным туберкулезом и его последствиями, последствиями туберкулезного менингита, послеоперационными деформациями грудной клетки, особенно после торакопластики.
2. Обстоятельства, сопутствующие заболеванию (возникшие проблемы и неуверенность в будущем, изменения в домашней обстановке и взаимоотношениях с родными, коллегами и пр.). При туберкулезе возникают проблемы с сохранением профессии, бактериовыделители испытывают сложности в общении не только с коллегами, соседями, которые неизбежно узнают о факте заболевания, но и с родными и близкими людьми.
3. Преморбидные особенности личности (характер, возраст, социальное положение, сопутствующие заболевания и т. п.). Подавляющее большинство больных туберкулезом – это люди с низким образовательным уровнем, малообеспеченные, с асоциальным поведением, курящие, злоупотребляющие алкоголем, побывавшие в заключении, нередко без определенного места жительства, не имеющие нормальных семейных отношений.
Для психологического комфорта человека важно качество его жизни, степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках окружающего общества. Туберкулез оказывает значительное влияние на качество жизни человека. При этом возможны различные варианты этого влияния. С одной стороны, для человека, который вследствие болезни лишается работы на длительный срок либо навсегда (если его работа связана с детьми, пищевыми производствами и т. п.), снижается и степень психологического комфорта. С другой стороны, как это ни парадоксально, для пациента без определенного места жительства, нигде не работающего больница (санаторий) становится местом, где комфортность пребывания, безопасность, удобство, уход, питание, не говоря уж о лечении, гарантированы на весьма длительный срок. Туберкулез, несомненно, повышает степень комфортности его жизни.
Наиболее подвержены изменению такие компоненты качества жизни, как психологическая составляющая здоровья и уровень адаптации в обществе.
Личностная реакция на заболевание зависит от длительности, тяжести заболевания и интеллектуальных возможностей человека. Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза связано с основными ситуационными факторами:
1. перспективой длительного стационарного лечения;
2. возможностью инвалидизации и даже смертельного исхода;
3. потерей работы, невозможностью вести привычный образ жизни и т. д.
У социально адаптированных, ответственных и информированных пациентов этот диагноз вызывает обоснованный страх и беспокойство не только за свое здоровье и жизнь, но и за здоровье близких им людей, особенно детей. Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эта реакция достигает уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. У больных в связи с сообщением им диагноза возникают психические расстройства по типу навязчивых мыслей, сомнений и страхов, появляется необоснованный страх смерти.
Отмечается также появление истериоформных реакций, для которых характерны требования к себе повышенного внимания («иначе не поправлюсь»), немедленного выполнения любых просьб и капризов, подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости страданий и переживаний, постоянное описание всех ощущений, бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.
Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь игнорирования со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании больного. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что они вызывают чувства брезгливости, унизительной жалости, презрительного снисхождения. Психогенные реакции могут быть обусловлены дополнительными психогенными влияниями – неразумным поведением родственников больного, отсутствием с их стороны достаточного сочувствия, внимания и заботы к заболевшему, откровенной или плохо скрываемой брезгливостью, грубостью, отчуждением. Часто при этом возникает реальная угроза распада семьи.
Появлению психогенных реакций может способствовать и неправильное обращение с больным медицинского персонала, внезапное, без всякой подготовки сообщение диагноза, неподходящая форма этого сообщения, иными словами, все то, что носит на себе печать ятрогенности патологических реакций, связанных с неправильным поведением врачей, медицинских сестер, младшего медперсонала.
Естественно, что подобные формы реакций наиболее легко возникают у людей изначально слабых, тревожных, мнительных, впечатлительных, ранимых. Тем не менее такой серьезный диагноз, как туберкулез, является мощным травмирующим фактором, настолько выраженным, что оказывается пусковым моментом психогенных реакций даже для человека без каких-либо характерологических особенностей в анамнезе.
Напротив, могут наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания (зачастую больные недооценивают тяжесть своего состояния); нежелание считаться с заключениями врачей, их рекомендациями; отрицание или игнорирование болезни.
Нередко болезнь переживается амбивалентно, так как кроме отрицательных сторон она иногда имеет и положительные, вытекающие из тех выгод, которые дает заболевание. Применительно к туберкулезу – это, например, возможность льготного получения жилья для бактериовыделителей, как можно более длительного пребывания в условиях стационара или санатория с хорошими бытовыми условиями и питанием в них (очень важное условие для бомжей и неработающих). Иногда возникает культ болезни – это может стать социальным явлением и тесно связано с отношением к болезни окружающей больного микросреды.
Помимо психологического стресса, связанного с фактом постановки диагноза туберкулеза, могут появиться нервно-психические расстройства вследствие воздействия туберкулезного процесса на организм, а также расстройства, связанные с поражением при туберкулезе различных органов и систем. Психические расстройства чаще всего могут возникать при диссеминированном и милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.
Явные психические нарушения в современных условиях выявления и комплексной терапии встречаются редко. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс, галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, отношения и преследования. Встречаются шизофреноподобные картины и состояния. Типична соматогенная астения. Основные жалобы в это время – вялость, слабость, утомляемость, снижение интереса к жизни, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности, как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения. Астенический синдром, предваряя другие синдромы и симптомы, может служить одним из диагностических клинических признаков. При этом постепенное исчезновение астенического синдрома отмечается раньше (нередко уже в течение месяца после начала специфической терапии), чем рентгенологическая и лабораторная динамика. Однако астенический синдром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще длительное время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание или слово окружающих. Неадекватное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных «на своем состоянии», но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.
Наряду с астенией у туберкулезных больных довольно часто описывается эйфория – немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, способностей и возможностей, отсутствие критики к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью, вплоть до злобно-агрессивных вспышек, или же безразличием так же. как и двигательное беспокойство быстрой утомляемостью и истощаемостью. Выраженная интоксикация вызывает развитие апатии, безразличия. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.
Степень выраженности нервно-психических изменений коррелирует с клинической формой и характером течения болезни (имеют значение степень выраженности интоксикационного синдрома, распространенность и характер локальных поражений в органах).
Больные туберкулезом при многолетнем хроническом его течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам либо тормозимыми, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми. Иногда отмечается так называемый «госпитализм» – стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара. Длительное течение туберкулеза может привести к развитию хронического легочного сердца, одним из основных клинических проявлений которого является одышка. Одышка служит препятствием к удовлетворению даже самых низших личностных потребностей.
Для мужчин с хроническим туберкулезом на первый план выступают физиологический дискомфорт, ощущение собственной слабости, физическая немощь. Для них характерны следующие черты: стремление избежать неудачи как ведущая мотивация поведения; выраженная пассивная позиция, несмотря на внутреннее стремление противоречить указаниям и социальным нормам. Активность подавляется страхом потерпеть «фиаско». Они ранимы, склонны занимать содержательную позицию, глубоко переживать, пессимистически оценивают свои перспективы. Эти особенности касаются негативно окрашенных переживаний из-за их склонности фиксироваться на субдепрессивном аффекте. Они скептичны, неуверены в себе, периодически «срываются», делая импульсивные поведенческие или словесные выпады. В травмирующей ситуации замыкаются, уходят в себя, погружаются в негативные переживания. Отмечен нарциссический паттерн поведения как формы защиты от переживания одиночества и неудовлетворенности. При этом проявляются черты самовлюбленности, предпочтение собственного мнения. Подавляющее большинство мужчин-хроников не удовлетворены сферой межличностных отношений, в первую очередь сексуальных. У таких мужчин преобладает вторичная социальная выгода болезни.
Психологический профиль женщин, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, характеризуется выраженной дезадаптацией личности. Основной конфликтной сферой является сфера межличностных, и прежде всего сексуальных, отношений, где пациенткам не хватает тепла, эмоций, чувственности. Для личности этих женщин во многом присущи черты мужественности, независимости, стремление к эмансипации, самостоятельности в принятии решений. Их жесткая роль не предусматривает эмоционально близких отношений. Больных этой группы можно охарактеризовать как внутренне конфликтных. Они сдержанны, погружены в себя, угрюмы, не склонны давать ярких реакций, могут быть мстительными, замкнутыми, раздражительными. В такие периоды они могут огрызаться на обращение к ним близких, быть агрессивны.
Больные туберкулезом легких, особенно бактериовыделители, представляют реальную социальную опасность. У всех больных туберкулезом легких, независимо от пола и длительности течения заболевания, появляются специфические психологические особенности, меняется поведение, отношение к себе и окружающим, что приводит к социально опасному проявлению поведенческой агрессии. Последствием агрессивного поведения больных туберкулезом легких является сплевывание мокроты в общественных местах с целью заражения окружающих, зачастую они намеренно сокращают дистанцию при общении с окружающими.
Врач общается с больным и его родными на протяжении очень долгого периода времени, зачастую годами. При этом непременно возникает определенная степень проникновения врача во все сферы жизни пациента, создаются весьма доверительные отношения.
К сожалению, имеют место и ситуации, когда врачу очень трудно «подобрать ключик» к пациенту. Это случается, как правило, с пациентами, у которых имеется выраженный уровень дезадаптации (наркоманы, алкоголики, бомжи, лица из ИТУ). В таких ситуациях трудно переоценить помощь психолога как пациенту, так и лечащему врачу в налаживании контакта.
Важно, чтобы врач-фтизиатр в своей повседневной работе находил и осуществлял индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывал его психологические особенности. В ряде случаев бывает необходима помощь медицинского психолога и психотерапевта.
Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания
Дифференциальная диагностика это распознавание заболевания несмотря на сходство его проявлений с симптомами других заболеваний (А. Г. Хоменко). Туберкулез органов дыхания, несмотря на его неблагоприятный патоморфоз, имеет сходство с другими заболеваниями в клинических, рентгенологических проявлениях, данных лабораторных и инструментальных исследований. Постановка правильного диагноза в ряде случаев затруднена, требует от врача умения правильно интерпретировать информацию, полученную при различных методах исследования, знания не только клинической картины туберкулеза, но и многочисленных заболеваний, относящихся к смежной патологии. Вероятно, определенное значение имеет и врачебная интуиция, если понимать ее как возможность благодаря приобретенному опыту при высоком уровне знаний распознавать заболевание по сохранившимся в памяти врача аналогиям и моделям. При дифференциальной диагностике используется весь объем обязательных методов исследования: клиническое обследование – анализ данных анамнеза и объективного исследования, общепринятые анализы крови, мочи, мокроты, рентгено-томографическое исследование, туберкулинодиагнсстика. Большое значение приобретают современные усовершенствованные методы выявления МБТ в материале.
В настоящее время в распоряжении врача-диагноста имеется ряд важных дополнительных методов: бронхологическое обследование с биопсией, исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, пунктатов, ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также инвазивные методы, из которых на первое место в настоящее время выходит видеоторакоскопия, заменившая целый ряд других методов (медиастиноскопия, открытая биопсия, трансбронхиальные пункции лимфоузлов), а также биопсия периферических лимфоузлов.
Немаловажное значение могут иметь биохимические и иммунологические исследования. Иногда решающую роль играет морфологическая верификация при цитологических и гистологических исследованиях материала, полученного при пункциях, биопсиях, операциях и т. п.
Однако при всем разнообразии методов исследования необходимо прежде всего анализировать клинические проявления заболевания, правильно их интерпретировать и обязательно учитывать при формулировании диагноза.
