Стратегия DOTS в выявлении и лечении больных туберкулезом, ее сущность и недостатки
Данная глава предназначена преимущественно для студентов иностранного факультета (отделения), прибывших из государств, где выявление и лечение больных туберкулезом осуществляется согласно стратегии DOTS.
DOTS (Directly Observed Treatment Short-course chemoterapy) – стандартное контролируемое лечение путем химиотерапии с укороченным сроком. В стратегию DOTS, рекомендуемую Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для широкого внедрения в большинстве стран мира и принятую во многих странах, входит система не только лечения больных туберкулезом, как это видно из названия, но и его выявления. Глобальной целью программы, по мнению ее авторов, является уменьшение заболеваемости, смертности и распространения туберкулеза. В развивающихся странах борьба с туберкулезом будет успешно проведена только путем организации Национальной программы борьбы с туберкулезом.
Основной целью или задачей Национальной программы в развивающейся стране должно быть достижение высокого показателя излечения новых больных, у которых при бактериоскопическом исследовании мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (положительный мазок). Необходимо стремиться к показателю излечиваемости, равному 85% новых больных с положительным мазком.
Для достижения этого результата рекомендуется краткосрочный курс химиотерапии с разделением его на интенсивную фазу и фазу продолжения. Методика проведения химиотерапии, согласно категориям больных с определенными изменениями, описана выше.
Применяется следующая классификация случаев туберкулеза.
1. Новый случай. Больной, который никогда не получал терапию по поводу туберкулеза или получал противотуберкулезные препараты не более 4 недель.
2. Рецидив. Больной с любой клинической формой туберкулеза, который, по заключению врача, выздоровел после полного курса химиотерапии и у которого снова появилось бактериовыделение.
3. Неудача лечения. Больной туберкулезом, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев или позже после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после 2 месяцев терапии стали положительными.
4. Лечение после перерыва. Больной туберкулезом, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца, затем вновь его начал, причем у него в мокроте вновь обнаруживаются МБТ или имеются клинико-рентгенологические данные, подтверждающие активный процесс.
5. Хронический случай. Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после полного повторного курса терапии.
Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.
Обращается внимание на необходимость обеспечения регулярной поставки в медицинские учреждения противотуберкулезных препаратов.
Важнейшим элементом стратегии DOTS является организация контроля за постоянством приема лекарств больными. Аккуратность приема считается ключевым элементом успеха лечения. Контроль за лечением означает, что медицинский работник или другой специально подготовленный человек (супервайзер) каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки. Лечение под непосредственным контролем может осуществляться в поликлиниках, амбулаторных учреждениях и т. п. Необходимо организовать получение больным лечения в максимальной близости к месту жительства, иногда по месту работы. Специализированная терапия проводится силами учреждений общемедицинского профиля. Для лиц, проживающих вблизи медицинских учреждений, супервайзерами будут сотрудники этих учреждений, для далеко проживающих – патронажные местные жители – волонтеры. Возможна интеграция с другими программами, например использование структур, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным.
Показателем эффективности лечения является получение двух последовательных отрицательных результатов бактериоскопического исследования мазка мокроты через 5 месяцев после начала лечения и в конце его курса.
Выявление туберкулеза (согласно стратегии DOTS) производится путем распознавания больных, имеющих симптомы туберкулеза на ранней стадии заболевания и бактериоскопии мокроты у этих лиц. Симптомом, который позволяет заподозрить наличие заболевания туберкулезом, является постоянный кашель в течение 3 недель, чаще с выделением мокроты, но вначале возможен и без нее. Он обычно сопровождается одним или несколькими клиническими проявлениями: потерей массы тела, слабостью и повышенной утомляемостью; лихорадкой, чаще всего в виде субфебрильной температуры, но иногда может быть и выше; ночной потливостью; болями в груди; одышкой; снижением и потерей аппетита; кровохарканьем. При выявлении внелегочного туберкулеза имеют значение как общие симптомы – лихорадка, потливость, снижение аппетита, массы тела, так и связанные с пораженным органом, например увеличение лимфоузлов, боли и увеличение в объеме суставов, боли в пояснице и дизурия, менингеальные симптомы и др. В этих случаях больной направляется к врачу-специалисту.
При подозрении на туберкулез органов дыхания у больного берется мокрота на исследование. Придается большое значение правильному сбору мокроты. Медработник должен взять 3 пробы мокроты больного с подозрением на туберкулез в течение 2 дней. Первая проба берется в лечебном учреждении, затем больной собирает утреннюю мокроту и в лечебном учреждении под контролем медработника берется третий образец мокроты.
В лаборатории просматриваются 100 полей зрения в каждом мазке мокроты.
Данная система используется во многих странах мира, однако она имеет весьма существенные недостатки, не позволяющие применять ее в полном объеме в Беларуси.
1. Пассивный метод выявления туберкулеза только у лиц с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез, недопустим, так как не позволяет осуществить своевременное выявление у значительной части заболевших (не менее 30%).
2. Не все больные даже с симптомами выделяют мокроту.
3. Метод простой бактериоскопии недостаточно чувствителен и позволяет выявить МБТ не у всех бактериовыделителей при скудном бактериовыделении.
4. Не предусматривается рентгенологическое обследование всех заболевших, что не позволяет определить характер туберкулезного процесса, адекватно назначать и контролировать эффективность лечения.
5. Не предусматривается рентгенологическое обследование контактов с бактериовыделителями.
6. Критерий эффективности лечения, основанный только на прекращении бактериовыделения при простой бактериоскопии совершенно недостаточен.
7. Не предусматривается патогенетическая терапия туберкулеза, необходимая в современных условиях.
Система выявления и лечения больных туберкулезом в Республике Беларусь изложена в соответствующих главах. Из стратегии DOTS нами используется бактериоскопия мокроты как один из методов выявления туберкулеза, а также контроль за лечением больных в стационарных и амбулаторных условиях.
В современных условиях предлагаются дополнения к указанным мероприятиям, позволяющие в какой-то степени адаптировать данную стратегию к условиям нашей страны. Стратегия DOTS+ предполагает бактериологическое исследование и определение лекарственной чувствительности МБТ у выявленных бактериовыделителей методом микроскопии мазка.
Там, где позволяют финансовые возможности, рекомендуется проводить флюорографическое обследование пациентов повышенного риска заболевания туберкулезом.
Однако полномасштабного проведения всей стройной и логически обоснованной системы противотуберкулезных мероприятий, принятой у нас, ни DOTS ни DOTS+ не предполагают.
