Хирургическое лечение

Современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет достигнуть излечения не более 75–80% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, а при рецидивах, наличии ряда отягощающих факторов, лекарственной устойчивости МБТ – она еще ниже. В то же время современный уровень легочной хирургии и анестезиологии позволяет расширить объем хирургической помощи больным туберкулезом и добиться высокой эффективности.

Общими показаниями для направления больного туберкулезом фтизиохирургу являются;

1. туберкулемы легких при наличии в них распада, бактериовыделении, крупных размеров туберкулемы без тенденции к обратному развитию;

2. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе распада при рассасывании очагово-инфильтративных изменений, хотя бы частичном, но сохранении полости;

3. хроническая туберкулезная эмпиема, в том числе с бронхиальным свищом, панцирный плеврит или перикардит с нарушениями дыхания, кровообращения;

4. осложнения туберкулезного процесса: легочное кровотечение; спонтанный пневмоторакс, в первую очередь клапанный, а также осложненный гнойным плевритом; рубцовые стенозы бронхов; свищи между бронхом и пищеводом (редкое, но очень опасное осложнение); пневмофиброз с нагноившимися бронхоэктазами;

5. туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью МБТ;

6. оперативные вмешательства, производимые с диагностической целью.

К. основным методам хирургического лечения относятся следующие.

Резекция легкого – один из видов хирургического вмешательства, обеспечивающий ликвидацию основного очага инфекции. Производится в нашей стране с 1947 г., когда Л. К. Богуш впервые выполнил пульмонэктомию по поводу туберкулеза.

Основные виды резекции легкого:

1. краевые, клиновидные, сегментарные резекции, многие из которых могут выполняться с использованием видеоторакоскопических методов и лазерной техники. Наиболее экономной является прецизионная резекция, когда удаляется пораженный участок (группа очагов, туберкулема) с небольшим участком легочной ткани. Иногда туберкулему удается удалить (вылущить) в пределах капсулы, не затрагивая легочную ткань;

2. лобэктомии (удаление доли) с последующей торакопластикой и без нее;

3. пневмонэктомия (пульмонэктомия), плевропульмонэктомия – удаление всего легкого, иногда вместе с плевральным мешком.

Возможно проведение билобэктомий, комбинированных резекций (удаление доли и сегмента), двусторонних ограниченных резекций (последовательно или одновременно).

Показания:

1. ограниченные формы туберкулеза с распадом при отсутствии положительной динамики в первые 4–6 месяцев анти-бактериальной терапии (ограниченные резекции);

2. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез с отсутствием динамики с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого лобэктомия;

3. поликаверноз в пределах одного легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез с бронхогенным обсеменением; гигантская каверна, рецидив после хирургических вмешательств; казеозная пневмония – пульмонэктомия;

4. хроническая туберкулезная эмпиема плевры с поражением легкого – плевропульмонэктомия.

Наличие лекарственной устойчивости МБТ является дополнительным показанием к хирургическому лечению. Показано хирургическое лечение и у больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом ввиду медленных темпов заживления, склонности к рецидивам, быстрого развития лекарственной устойчивости МБТ. Эффективность этого метода при правильных показаниях достигает 90% (М. И. Перельман).

Торакопластика – удаление ребер. Эта операция применяется во фтизиатрии с начала XX в. В России и СССР ее усовершенствование связано с именем Н. Г. Стойко и др. При этом очаговые изменения в оставшейся части оперированного и другом легком могут рассасываться или уплотняться (рис. 53). Чаше применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков пяти-семи ребер, иногда больше. После операции накладывают давящую повязку.

Механизм лечебного действия состоит в том, что уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки, происходит спадение легкого (коллапс), уменьшается степень эластического напряжения легочной ткани. Движения легкого ограничены вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. В спавшемся легком создаются условия для заживления каверны, развивается фиброз, уменьшается всасывание токсических продуктов.

Показания: деструктивные формы туберкулеза, легочные кровотечения при невозможности выполнить резекцию, которая является операцией выбора. Торакопластика применяется также как дополнение к резекции, чтобы предупредить перерастяжение оставшейся части легкого. С этой целью может быть использован пневмоперитонеум. Иногда вместо торакопластики между грудной стенкой и отслоенным легким вместе с париетальной плеврой помещают силиконовый мешок с гелем – акстраплевральная пломбировка.

Кавернотомия – вскрытие и последующее открытое лечение каверны, являющейся основным источником интоксикации и прогрессирования процесса. В течение нескольких недель при-меняют тампонаду полости с противотуберкулезными препаратами, а также ее обработку ультразвуком или лазером.?

Показания: большие, гигантские каверны с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны. На заключительном этапе проводят торакопластику или мышечную пластику каверны.

Дренирование каверны – введение в каверну через прокол в грудной стенке катетера. Проводят постоянную аспирацию содержимого, вводят лекарственные вешества. Длительность лечения в среднем 2–4 месяца.

Чаще применяют как вспомогательный метод перед резекцией, торакоили кавернопластикой. В настоящее время местное лечение каверны включает более 10 технологических приемов, в том числе видеокаверноскопию, облучение лазером и др.

Кавернопластика – одномоментное ушивание полости каверны. Выполняется при больших или гигантских санированных кавернах и отсутствии БК в мокроте и смывах из каверны. Производят кавернотомию, обрабатывают стенки каверны, ушивают устья дренажных бронхов, а затем и стенки полости.

Торакостомия – формирование «окна» в грудной стенке для открытого лечения эмпиемы плевры путем вскрытия плевральной полости и подшивания кожи к краям операционной раны.

Плеврэктомия и декортикация легкого – удаление париетальной и висцеральной плевры у больных с хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, наличием массивных плевральных наложений. Иногда плеврэктомия выполняется в сочетании с резекцией легкого.

В настоящее время у больных одно- и даже двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом производят комбинированные вмешательства: резекции в сочетании с торакопластикой или открытым лечением каверны, а также с искусственным пневмотораксом на другой стороне. Вмешательства чаше проводят последовательно. Новым методом является видеоторакоскопическая санация полости плевры, когда из нее удаляют гной, фибрин, казеозные массы, промывают антисептическими и противотуберкулезными препаратами. Полость плевры дренируется, производится постоянная аспирация.

Кроме того, выполняются операции по удалению казеозноизмененных лимфатических узлов корня легкого и средостения, в том числе (редко) после вакцинации БЦЖ, а также периферических (шейных, подмышечных и др.) лимфоузлов. В некоторых случаях эта операция сочетается с различной по объему резекцией легкого. Операции на бронхах (резекции и пластика) применяются при их стенозах и свищах. Возможно проведение окклюзии крупных бронхов при кровотечениях, а также распространенных процессах с целью создания ателектаза.

Чаше всего больные с деструктивными формами туберкулеза и туберкулемами направляются на консультацию к фтизиохирургу через 3–4 месяца от начала химиотерапии при ее неэффективности, а при казеозной пневмонии и раньше. Срочная госпитализация во фтизиохирургические отделения показана при значительных легочных кровотечениях, особенно рецидивирующих, спонтанном пневмотораксе типа клапанного, ранениях грудной клетки у больных туберкулезом.

В целом по данным ближайших и отдаленных результатов эффективность лечения у больных туберкулезом, отказавшихся от операции, намного ниже, чем у прооперированных.

Похожие книги из библиотеки

«Призраки». Когда здоровья нет, а врачи ничего не находят

Самая распространенная болезнь во всем мире, с которой обращаются к врачу, — не гипертония, не простуда, не гастрит и не артрит. 60 % всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью, не имеют объективных причин для плохого самочувствия. Они не притворяются: у них реальные боли в спине, суставах или в сердце, их на самом деле тошнит, у них может быть одышка, двоение в глазах, мышечная слабость, судороги, «ком в горле» и многие другие жалобы, из-за которых они не могут нормально работать или выполнять дела по дому. Им даже хуже, чем больным с конкретной хронической болезнью. Эти люди не здоровы, но их расстройство не укладывается ни в одну картину болезни, в результате 48 млн взрослых россиян подвергаются обследованиям и активному лечению напрасно. Здесь описаны конкретные симптомы, позволяющие предположить у мужчин и женщин расстройства, которым посвящена книга. «При всех недостатках нашей медицины адекватные врачи есть везде. Они трудятся в системе, требования которой не стимулируют их обучаться или работать с большей отдачей. Так давайте таким стимулом станете Вы! Если Вы сможете правильно поставить вопрос перед врачом, он сможет вовремя сориентироваться. Это не самолечение: не надо быть портным, чтобы оценить, хорошо сшит костюм или нет. Я надеюсь, что книга поможет Вам правильно оценить «фасон костюма», а наши врачи ««подгонят»» Вам его по фигуре. Будьте здоровы!» Ваш доктор Мясников.

М**ак не ходит в одиночку

Мы работаем с ними бок о бок. Сидим рядом в вагоне метро. Живем под одной крышей. И, о боже, порой видим их в зеркале! Клавдия Хохбрун, психиатр с многолетним стажем, называет этих людей мудаками, но, по сути, речь идет о 9 типах трудных характеров. В той или иной степени их черты присутствуют в каждом человеке. Именно поэтому эта книга так полезна. Она учит понимать, принимать и блокировать неприятные аспекты личности окружающих. Несмотря на легкий стиль, сдобренный немецким юмором, все рекомендации автора основаны на исследованиях в области психиатрии. Недаром Клавдия Хохбрун более 20 лет проработала в судебно-психиатрической системе, имея дело с особо опасными преступниками. Эта книга научит вас: • подмечать деструктивные черты характера у окружающих и блокировать их; • понимать настоящие причины разногласий с коллегами, руководителем или близкими людьми; • эффективным стратегиям общения с трудными людьми; • держать под контролем собственных тараканов; • радоваться жизни.

Синдром беспокойных ног

Учебное пособие для врачей. Синдром беспокойных ног (СБН) впервые описал Thomas Willis в 1672 г: «У некоторых людей, сразу после того, как они собираются спать и ложатся в кровать, возникает шевеление сухожилий, рук и ног, сопровождаемое коликами и таким беспокойством, что больной не может спать, как будто бы он находится под пыткой».

Второй мозг: Как микробы в кишечнике управляют нашим настроением, решениями и здоровьем

Могут ли микробы влиять на наши эмоции и поступки? Оказывается, они способны не только на это, но и на многое другое! Доктор медицинских наук Эмеран Майер представляет в своей книге революционный взгляд на устройство человеческого организма и на то, какую роль в нем играет взаимодействие между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом. Триллионы микроорганизмов, обитающих в кишечнике, находятся в постоянной связи друг с другом и с головным мозгом, и именно от нее во многом зависит и наше общее состояние, и даже принятие жизненных решений. Кроме того, сбои в этом взаимодействии ведут к развитию депрессии, аутизма, деменции и болезни Паркинсона. Автор убедительно показывает, что здоровье организма и борьба с серьезными хроническими заболеваниями невозможны без налаживания правильного диалога со своими микробами.