1.12. Течение заболевания
Единый принцип оценки течения алкоголизма не разработан. Предлагалось оценивать течение заболевания по быстроте формирования основных синдромов алкоголизма. За основу был взят срок формирования абстинентного синдрома от начала систематического злоупотребления алкоголем. Этот принцип весьма уязвим, так как «под систематическим злоупотреблением» можно понимать все что угодно. Точнее было бы устанавливать сроки или от начала злоупотребления алкоголем (потребление алкоголя 2–3 раза в неделю с возникновением опьянения второй-третьей степени), или от появления утраты количественного контроля (появления патологического влечения). Если измерялось время от начала «систематического злоупотребления», то для высокой прогредиентности заболевания устанавливались сроки в 6 лет или до 5 лет, для среднепрогредиентного течения — от 5 до 8 лет (или 7-15 лет), для малопрогредиентного — свыше 8-15 лет.
Однако весьма часто темпы формирования второй стадии алкоголизма не предопределяют тяжести течения заболевания после появления алкогольного абстинентного синдрома, глубину интеллектуально-мнестического дефекта, выраженность алкогольной деградации личности, степень социально-трудовой и семейной дезадаптации. Они не предопределяют также формы злоупотребления алкоголем, частоту соматических и неврологических нарушений.
Г.М. Энтиным (1994) были разработаны принципы классификации, основанные на оценке характера злоупотребления алкоголем, формы потребления спиртного, частоты возникновения рецидивов и ремиссий.
При злокачественно прогредиентном течении возникают длительные запои с короткими периодами трезвости или отмечается ежедневное пьянство с высокой толерантностью к алкоголю, употреблением суррогатов алкоголя, безудержным влечением к опьянению. Ремиссии без врачебного вмешательства не возникают, терапевтические ремиссии длятся максимум от 3 до 6 мес. В редких случаях наблюдается вынужденное прекращения пьянства (в связи с тяжелыми заболеваниями, травмами или арестом). Быстро прогрессируют соматические и неврологические осложнения, вызванные хронической алкогольной интоксикацией, часто возникают острые алкогольные психозы, во время ААС возможно возникновение судорожных припадков. Характерно наличие алкогольной деградации с профессиональным снижением или прекращением работы, социальной и семейной дезадаптацией.
При стационарном типе течения на протяжении 3–5 лет не прогрессирует симптоматика, сохраняются работоспособность, социальные и семейные связи. Ремиссии кратковременны. Абстинентный синдром средней тяжести. Толерантность к алкоголю высокая. В связи с сохраняющейся работоспособностью и отсутствием, как правило, тяжелых соматических заболеваний больные редко госпитализируются.
При ремиттирующем типе течения периоды воздержания от алкоголя длятся от 6 до 18 мес. Спонтанные ремиссии возможны, но достаточно редки. Во время ремиссии нет обратного развития всей симптоматики. Критика к заболеванию часто отсутствует, или отмечается полукритическое отношение к пьянству. После рецидива характер злоупотребления алкоголем существенно не меняется. Этот тип течения может смениться стационарным, прогредиентным или регредиентным.
Малопрогредиентным алкоголизмом предлагается считать остановку заболевания на первой стадии или очень высокую социально-трудовую адаптацию, несмотря на запойное пьянство, с высокой толерантностью к алкоголю. Последний вариант течения часто встречается у больных, преморбидно отличающихся стеничностью, целеустремленностью, умением преодолевать трудности, добиваться цели, разноплановыми интересами, хорошими организаторскими способностями. Несмотря на высокую толерантность к алкоголю и запойное пьянство, они хорошо адаптированы в жизни, постоянно работают, занимают ответственное положение, нередко возглавляют различные учреждения, занимаются предпринимательством. Характерны сохранность интересов, увлечений, отсутствие признаков деградации. Нередко отмечается заострение личностных особенностей (Яшкина И.В., 1995). За лечением обращаются по собственной инициативе, сознавая, что пьянство мешает их деятельности и семейному благополучию.
При регредиентном типе течения возникают ремиссии, длящиеся более года, во время которых отмечается обратное развитие симптоматики. Восстанавливаются социальные и семейные связи, исчезают или значительно уменьшаются изменения личности, восстанавливается психическое и физическое здоровье.
Иногда выделяют атипичное течение алкоголизма. Так обозначается сверхбыстрое — в течение года — формирование патологического влечения к опьянению, быстрый рост толерантности к алкоголю (он исходно может быть высоким), утрата рвотного рефлекса на передозировку алкоголя, безудержное влечение к опьянению, запойное пьянство с короткими периодами воздержания или постоянное пьянство с вынужденным опохмелением, социальной и трудовой дезадаптацией. Такое течение алкоголизма первоначально связывали с подростковым возрастом, хотя то же самое наблюдается и в юношеском, и в молодом возрасте (Нижниченко Т.И., 1983).
К атипичному относят также редкие случаи запойного пьянства с достаточно интенсивным влечением, но без развернутого абстинентного синдрома (отсутствие грубой неврологической симптоматики, весьма умеренная выраженность соматовегетативных нарушений).
Приведенная классификация отражает тяжесть заболевания на относительно недлительном отрезке времени (обычно в пределах 5-10 лет). Один тип течения может смениться другим в результате различных обстоятельств (физические заболевания, изменения условий работы, изменение семейного положения, пересмотр жизненных позиций на религиозной основе, вынужденное воздержание от алкоголя в особых условиях, неожиданно длительное воздержание на протяжении ряда лет в результате проведенного лечения).
На течение алкоголизма оказывают влияние многие факторы: биологические (генетические, возраст начала злоупотребления алкоголем, некоторые индивидуальные особенности нейромедиации, активность этанолокислительных систем, эндокринологический и имуннологический статус, гендерные особенности), социальные (семейный статус, влияние окружающей среды), характерологические и личностные особенности.
Особое значение придавалось личностным особенностям. Так, преморбидная акцентуация характера с повышенной взрывчатостью, ригидностью, замкнутостью или гипертимией делает течение заболевания менее прогредиентным. При акцентуации с астеническими проявлениями, повышенной истощаемостью, склонностью к истерическим формам реагирования алкоголизм протекает более прогредиентно (характерологические особенности в значительной мере обусловлены генетически).
Физическое состояние имеет бесспорное значение. С одной стороны, хронические соматические заболевания ограничивают активность личности, приводят в крайних случаях к инвалидизации, с другой — снижают выносливость к алкоголю, ограничивают длительность запоев. Последствия органического поражения мозга с признаками психоорганического синдрома, как правило, способствуют более злокачественному течению алкоголизма (утяжеляются явления энцефалопатии, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией).
Очень большое значение придают средовым факторам. Воспитание в семье, где родители пьянствуют или страдают алкоголизмом, а также влияние алкогольных традиций по месту учебы и жительства или в рабочем коллективе способствуют формированию алкоголизма и более злокачественному его течению (Тихонов В.Н., 1983).
Видимо, особо злокачественное течение заболевания характерно для тех случаев, когда сочетаются различные неблагоприятно воздействующие факторы — например, генетические и средовые.
