1.19.2. Депрессии у больных алкоголизмом
Частота возникновения депрессивных расстройств у больных алкоголизмом, по данным разных исследователей, существенно различается. По данным Д.В. Сайкова и И.К. Сосина (2004), коморбидность депрессии и алкогольной зависимости может колебаться от 3 до 98 %. Такой разброс данных свидетельствует не только о различных критериях диагностики депрессий, но и о различных контингентах обследованных больных. N. Hoertel и соавт. (2014), проанализировав результаты американского национального эпидемиологического опроса (NESARC 2001–2002), выяснили, что у 40 % зависимых от алкоголя лиц обнаруживались те или иные аффективные расстройства. В то же время при изучении эффективности различных методов противоалкогольной терапии, согласно общепринятым современным критериям исключения, пациентов с коморбидными аффективными нарушениями «отсеивают». Таким образом, перенос результатов исследования на всю популяцию зависимых от алкоголя больных представляется сомнительным.
Кроме того, все авторы оперируют данными стационарного или амбулаторного обследования. При этом они как бы упускают из вида, что за помощью обращается меньшая часть находящихся в популяции больных алкоголизмом. У тех, кто попадает под наблюдение психиатров или наркологов, выраженность депрессивных расстройств может быть большей (это и является одним из поводов для обращения за помощью).
Во всех случаях требуется решить главный вопрос — алкогольная ли это депрессия или депрессия, не являющаяся следствием алкоголизма. К алкогольным (вторичным) депрессиям в истинном смысле слова обоснованно относить те состояния пониженного настроения, происхождение которых преимущественно или полностью обусловлено многолетней алкогольной интоксикацией или ее последствиями.
L. Boschloo и соавт. (2012) в ходе трехлетнего наблюдения пациентов алкогольной зависимостью установили, что тяжесть алкоголизации является значимым линейным предиктором впервые возникающих депрессивных расстройств.
Часть исследователей придерживаются гипотезы «самолечения», заключающейся в том, что пациенты начинают употреблять спиртные напитки в качестве средства купирования депрессивных и тревожных расстройств, что постепенно приводит к развитию алкогольной зависимости (Khantzian E.J., 1990; Bolton J.M. et al., 2009; Crum R.M. et al., 2013).
У больных алкоголизмом могут возникать различные по генезу депрессивные состояния. О.Ф Ерышев и Т.Ю. Тульская (2000) выделили три варианта развития депрессивных расстройств: 1) углубление преморбидных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягчающие факторы; 2) вторичные («нажитые») аффективные нарушения, являющиеся следствием токсического поражения головного мозга и зависящие от его тяжести; 3) невротические образования, включающие депрессивную симптоматику. Многие отечественные исследователи (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б., 1994; Иванец Н.Н., 2000; Агибалова Т.В., 2007; Кинкулькина М.А., 2007) полагают, что депрессия как целостный синдром встречается при алкоголизме крайне редко, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю.
Достаточно часто могут наблюдаться гипотимные состояния — в рамках личностной реакции на неблагоприятную ситуацию или психическую травму. Фактически речь идет о психогенно обусловленных депрессиях невротического уровня с фиксацией на жизненных невзгодах и перенесенных обидах (Варфоломеева Ю.Е., 2011). Депрессивные состояния чаще возникают у лиц определенного склада характера, которым всегда свойственна такая реакция на психотравмирующие обстоятельства. Относительная легкость возникновения неглубоких гипотимных состояний отчасти объясняется образом жизни больных алкоголизмом. Пьянством они создают ситуации, когда нарушается семейное благополучие, снижается трудоспособность, возникают конфликты на работе и с законом. На фоне семейной и трудовой дезадаптации психогенно обусловленные депрессивные состояния возникают намного чаще. В.Б. Альтшулер (1999) выделяет также «непатологические эмоциональные сдвиги» у больных алкогольной зависимостью в виде адекватной эмоциональной реакции на неблагоприятную жизненную ситуацию.
Разумеется, возникновение депрессий не может рассматриваться в отрыве от личностных особенностей, типа акцентуации характера. Даже при чисто психогенной природе депрессий возможно возникновение различных по структуре гипотимных состояний: тоскливых, тревожно-тоскливых, астено-депрессивных, дисфорических, тоскливо-апатических, тоскливо-ипохондрических.
Структура и тяжесть депрессии, а также ее длительность во многом определяются индивидуальными особенностями, а не только тяжестью и длительностью злоупотребления алкоголем, наличием или отсутствием признаков алкогольной энцефалопатии. Принято рассматривать депрессии у больных алкоголизмом в зависимости от состояния, в котором они возникают. Поэтому традиционно рассматриваются аффективные расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в постинтоксикационном состоянии и во время ремиссии. На каждом из этих этапов описывались особенности депрессивных состояний, различные сочетания гипотимии с другими болезненными проявлениями (нарушениями сна, аппетита, особенностями патологического влечения к алкоголю и т. д.).
Наиболее тщательно изучались депрессивные состояния в рамках алкогольного абстинентного синдрома. Поскольку алкоголь в определенных дозах вызывает приподнятое настроение (гипоманию или эйфорию), то в соответствии с общенаркологическими закономерностями во время абстинентного синдрома правомерно ожидать появление гипотимии. Очень яркие клинические описания алкогольного абстинентного синдрома, сделанные еще в XIX в. К.А. Бриль-Крамером (1819), включали пониженное настроение, патологические телесные ощущения, нарушения сна. Хорошо известно, что именно во время существования алкогольного абстинентного синдрома наиболее часто совершаются суицидальные попытки.
Специальное изучение психических нарушений в структуре абстинентного синдрома, предпринятое В.М. Соловьевой (1989), показало следующее: настроение, как правило, характеризуется тревожно-тоскливым аффектом. Вначале исчезает тревога, затем — тоскливость. Опохмеление улучшает внимание, повышает темп и уровень интеллектуальных достижений, но одновременно ухудшает запоминание. Небольшая доза алкоголя как бы расслаивает симптоматику: уменьшается выраженность тревоги (иногда она на время исчезает), но одновременно обнажается тоскливость. О доминировании тоскливости свидетельствует резкое снижение самооценки на высоте абстинентного синдрома. После исчезновения острых проявлений алкогольного абстинентного синдрома (ААС) самооценка резко возрастает.
По данным Е.Н. Крылова (2004), тоска в структуре ААС длится в зависимости от методики лечения от 2 до 5 сут, тревога — от 1,5 до 3 сут. Оказалось, что в структуре ААС депрессия и тревога встречаются более чем у 96 % больных. По данным факторного анализа установлено, что наибольший вклад в тяжесть абстинентного синдрома падает на тревогу (факторая нагрузка (фн.) — 0,861) при несколько меньшем вкладе депрессии (фн. — 0,713).
Особая значимость тревоги для оценки тяжести ААС вполне закономерна. Именно при утяжелении тревоги, появлении суетливости, особенно в сочетании с нарушениями сна, следует ожидать возникновения острого алкогольного психоза (чаще всего делирия).
В исследовании Т.В. Агибаловой (2007) факторный анализ выявил тесную взаимосвязь выделенных аффективных расстройств и патологического влечения к алкоголю. В алкогольном абстинентном синдроме наибольшая факторная нагрузка пришлась на пониженное настроение (фн. — 0,750), дисфорию (фн. — 0,710) и тревогу (фн. — 0,700). В постабстинентном периоде у больных алкогольной зависимостью чаще встречались тревожно-депрессивный, тревожный и астено-депрессивный варианты аффективных расстройств. Автор также отмечает, что у больных с зависимостью от азартных игр токсический фактор отсутствует, однако аффективные расстройства представлены не менее ярко, и на основании этого делает вывод об общности проявлений аффективных расстройств как компонента патологического влечения при зависимостях от психоактивных веществ и азартных игр.
М.А. Кинкулькина (2007) также относит депрессивную симптоматику в постабстинентном состоянии к проявлениям психопатологической составляющей патологического влечения к алкоголю. По мнению автора, появление депрессивной симптоматики свидетельствует об актуализации патологического влечения к алкоголю. Результаты исследования показали, что длительная поддерживающая терапия с применением антидепрессантов и нормотимиков предупреждала актуализацию патологического влечения к алкоголю, что способствовало профилактике рецидивов алкогольной зависимости и формированию более длительной ремиссии.
В постабстинентном состоянии при появлении патологического влечения к алкоголю оно почти в 40 % случаев сочетается с субдепрессивными расстройствами, включающими в себя пониженное настроение, раздражительность, общий дискомфорт, снижение интересов и работоспособности. Намного реже наблюдаются тревога и такие проявления, как депрессивная отгороженность и нарушения сна (сокращение часов ночного сна, ранние пробуждения, ночные кошмары). В периоды обострения влечения к алкоголю отмечается существенная взаимосвязь между различными депрессивными проявлениями (пониженное настроение, дисфория, необщительность, дискомфорт, астения, апатия) (Крылов Е.Н., 2004).
В целом депрессии у больных алкоголизмом являются дисгармоничными. Отсутствует или слабо выражена идеаторная и моторная заторможенность, практически не встречается депрессивная деперсонализация, очень редки телесные проявления тоски, нет четких и постоянных суточных колебаний настроения. Почти все депрессивные идеи самообвинения и самоуничижения касаются злоупотребления алкоголем и ущерба, нанесенного пьянством семье и собственному здоровью (Гофман А.Г. и соавт., 1997).
Преобладают субдепрессивные проявления. Тяжелые депрессии с антивитальными настроениями, суицидальными мыслями, намерениями практически всегда возникают в связи с жизненными неудачами и психическими травмами. Все возникающие нарушения настроения в постабстинентном периоде и во время ремиссий характеризуются преобладанием тоскливости, намного реже встречаются дисфорические, тревожные, астено-апатические депрессии.
По мере развития алкоголизма возрастает частота астено-апатических и дисфорических состояний, что может быть поставлено в связь с развитием и углублением алкогольной энцефалопатии.
К.В. Рыбакова и соавт. (2013) изучили влияние первичной хронической депрессивной патологии (циклотимия, дистимия) на формирование и течение алкогольной зависимости. Полученные результаты позволили сделать вывод, что формирование алкогольной зависимости у больных с эндогенными депрессивными расстройствами происходит медленнее, чем у больных без аффективной патологии. Течение алкогольной зависимости, возникающей у больных с первичными депрессивными расстройствами, не имеющих наследственной отягощенности аддиктивной патологией, более благоприятно, чем у больных люцидным алкоголизмом.
Специальное изучение роли аффективных нарушений в развитии рецидивов алкоголизма, предпринятое А.С. Меликсетян (2011), показало, что спокойное, ровное настроение во время ремиссии способствует ее удлинению. Возникновение беспричинных изменений настроения свидетельствует о появлении скрытого (неосознаваемого) влечения к алкоголю. Колебания настроения, его нестабильность способствуют возникновению рецидивов заболевания. Отрицательные эмоции, возникающие в результате психической травмы, способствуют возобновлению пьянства. Среди факторов, влияющих на возникновение рецидива, очень большой удельный вес принадлежит гипотимным состояниям различной структуры (субдепрессии, дисфории, астено-депрессивные состояния). В структуре ряда факторов, определяющих наступление рецидивов алкоголизма, роль нарушений настроения весьма велика (фн. от 0,68 до 0,88).
Значительная представленность тревожных и депрессивных расстройств во время существования алкогольного абстинентного синдрома является основанием для использования средств с анксиолитической и антидепрессивной активностью. Препараты выбора для купирования тревоги — транквилизаторы (производные бензодиазепина). Однако в связи с наркогенным потенциалом бензодиазепины должны назначаться пациентам с зависимостью от ПАВ лишь на короткий период времени в рамках купирования алкогольного абстинентного синдрома. Наличие выраженных вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных проявлений похмельного синдрома является показанием к назначению малых доз нейролептических препаратов. В ряде исследований отмечался антидепрессивный эффект малых доз рисперидона при лечении депрессий (Дороженок И.Ю. и со-авт., 2002; Незнамов Г.Г. и соавт., 2003). Зарубежные авторы рекомендовали использовать комбинацию антипсихотика и антидепрессанта для купирования аффективных расстройств в тех случаях, когда монотерапия антидепрессантом оказалась неэффективной (Ostroff R.B. et al., 1999; Hirose S. et al., 2002).
Применение трициклических антидепрессантов в период алкогольного абстинентного синдрома не рекомендуется в силу того, что их холинолитический эффект может спровоцировать переход похмельного синдрома в алкогольный психоз. В отличие от трициклических современные антидепрессанты из различных фармакологических групп могут с успехом использоваться с первого дня существования похмельного синдрома для купирования тревоги, подавленности, уменьшения влечения к алкоголю.
Особое значение устранение депрессивных расстройств приобретает во время алкогольной ремиссии, так как несет в большей мере функцию предотвращения алкогольного рецидива.
Частая коморбидность алкогольной зависимости и депрессии объясняется измененной активностью серотонина (а также дофамина, норадреналина и других нейротрансмиттеров), свойственной обоим заболеваниям (Fahlke С et al., 2012). Это нарушение нейромедиаторного обмена может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие злоупотребления алкоголем (Peter К et al., 1998). Именно серотонинергической дисфункцией и развивающимися в связи с ней депрессией и тревогой обосновывается назначение антидепрессантов при лечении алкогольной зависимости (Сиволап Ю.П., 2012; Федорова С.С., 2013).
Злоупотребление алкоголем в форме многодневного пьянства без признаков зависимости от этанола и в форме алкоголизма (2-й и 3-й стадии) нередко сочетается с разнообразными аффективными расстройствами, главным образом с депрессивными состояниями. Алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация могут сочетаться и с чисто аффективными расстройствами, и с шизофренией, протекающей с выраженными аффективными расстройствами. В случае шизофрении и заболеваний шизофренического спектра речь идет обычно об очень умеренной прогредиентности заболевания, отсутствии грубых нарушений мышления и эмоционально-волевой сферы. Обострения шизофрении протекают в виде атипичных маний, депрессий, смешанных состояний, галлюцинаторно-параноидная симптоматика отсутствует или представлена в редуцированном виде. Злоупотребление алкоголем обычно сочетается с различными депрессивными состояниями, намного реже — с гипоманиями и развернутыми маниакальными состояниями. В случае инверсии аффекта, когда депрессия сменяется гипоманией, потребление алкоголя может полностью прекратиться. В большинстве случаев аффективные расстройства возникают раньше систематического потребления алкоголя и злоупотребления им. Считается, что возникновение депрессивных состояний способствует трансформации систематического потребления алкоголя в злоупотребление им и определяет формирование зависимости. Однако во многих случаях формирование алкоголизма связано не столько с легкими аффективными расстройствами, сколько с влиянием средовых факторов. Как и при изолированном алкоголизме, большое значение для формирования зависимости (иногда определяющее) имеют питейные традиции, особенно в трудовых коллективах или в семье.
Поскольку злоупотребление алкоголем не всегда принимает форму зависимости, целесообразно различать такие понятия, как постинтоксикационный синдром, синдром отмены и алкогольный абстинентный синдром. Под постинтоксикационным синдромом понимается астенический симптомокомплекс, возникающий у лиц, не страдающих алкоголизмом, на следующий день после передозировки алкоголя. Обычно возникают слабость, разбитость, ощущение дискомфорта с отвращением к виду и запаху алкоголя (в редких случаях — с безразличным отношением к спиртному).
Алкогольный абстинентный синдром, как известно, характеризуется типичным набором соматоневрологических расстройств, включая нарушения сна, аппетита, настроения, возникающих у больных алкоголизмом после прекращения многодневного пьянства. Во время абстинентного синдрома, как правило, не только отсутствует отвращение к алкоголю, но сохраняется или усиливается влечение к опьянению.
Синдром отмены по набору основных проявлений предельно сходен с алкогольным абстинентным синдромом, он возникает не у алкоголиков, но при массивном и длительном злоупотреблении алкоголем. У того же больного в ином эмоциональном состоянии может наблюдаться потребление спиртного без утраты ситуационного и количественного контроля. В этих случаях возникает чувство насыщения после употребления относительно небольшой дозы алкоголя, отсутствует алкогольная анорексия, не возникают измененные картины опьянения и алкогольные палимпсесты.
Выделение синдрома отмены имеет особое значение, так как у некоторых больных во время депрессии пьянство принимает многодневный характер, а после резкого прекращения массивного потребления спиртного (например, в связи с госпитализацией) иногда возникают острые алкогольные психозы (абортивные и развернутые делирии и галлюцинозы).
Возникновение этих кратковременных психотических состояний аналогично возникновению судорожных припадков и абортивных, неразвернутых делириев сразу после окончания 10-дневного курса лечения больных шизофренией с помощью больших дозировок барбамила (амитала натрия).
Абсолютное большинство аффективных расстройств, сочетающихся со злоупотреблением алкоголем, тем более с зависимостью от этанола, протекают в форме неглубоких, субпсихотических, амбулаторных (иногда обозначаемых как циклотимоподобные) депрессивных состояний (Ойфе И.А., 1990). При утяжелении депрессий, когда усиливаются тоска и двигательная заторможенность, потребление алкоголя обычно прекращается. Фактически приходится сталкиваться с различными по структуре субдепрессивными состояниями. Поскольку гипотимия может продолжаться и после окончания запоя, это иногда дает повод ошибочно трактовать подобные наблюдения как случаи алкогольной депрессии.
В большинстве случаев депрессивные состояния, сочетающиеся со злоупотреблением алкоголем, отличаются дисгармоничностью и диссоциированностью. Так, может быть невыраженной двигательная заторможенность при наличии тоскливого аффекта и идеаторной заторможенности. В некоторых случаях наблюдаются смешанные состояния, когда тоска сочетается с излишней двигательной активностью.
Все депрессивные состояния, сочетающиеся со злоупотреблением алкоголем, можно разделить в зависимости от доминирующего аффекта на тоскливые, тревожные, апатические. К тоскливым и тревожным субдепрессиям иногда присоединяется дисфория в форме ворчливости, раздражительности, гневливости, злобы. Высказывались предположения, что появление дисфорического аффекта связано со злоупотреблением алкоголем и резидуальными органическими поражениями мозга (чаще всего последствиями травм).
Не менее чем в половине наблюдений встречаются тоскливые субпсихотические или амбулаторные депрессии. Преобладают дисгармонические, диссоциированные субдепрессии. У подавляющего числа больных влечение к алкоголю усиливается или появляется во время депрессии. Оно носит характер спонтанного или ассоциативного. У некоторых больных в депрессии пьянство прекращается и возникает отвращение к алкоголю. Однако небольшая часть пациентов, испытывая отвращение к спиртному, продолжает его потребление, пытаясь таким способом избавиться хотя бы частично от тоски. Пьянство обычно принимает форму запоев, реже отмечается постоянное злоупотребление спиртными напитками. В большинстве случаев толерантность к алкоголю во время тоскливой депрессии возрастает.
В тех случаях, когда эндогенное заболевание присоединяется к злоупотреблению алкоголем (или к сформировавшейся зависимости от этанола), влечение к алкоголю становится циклическим, изменяется картина алкогольного опьянения и постинтоксикационных расстройств. Резко учащаются состояния опьянения, увеличиваются суточные дозировки спиртного.
Для того чтобы приспособиться к требованиям жизни, больные прибегают к особым уловкам, маскируя необходимость постоянного потребления алкоголя, часто переходят на употребление спиртного в одиночестве. Некоторым удается даже контролировать дозировки алкоголя.
Намного труднее удается адаптироваться больным, у которых отмечается одновременное возникновение эндогенной депрессии и злоупотребления алкоголем. Это резко меняет образ жизни больных, вызывает недоумение на работе, протесты родных и близких.
В тех случаях, когда злоупотребление алкоголем присоединяется к эндогенной депрессии, формы потребления спиртного в основном определяются особенностями эндогенного заболевания, цикличностью депрессий, их структурой и глубиной.
Алкоголь оказывает антидепрессивное действие, облегчая тягостное состояние. Кроме того, он оказывает транквилизирующее действие, устраняя тревогу, а также вызывает психостимулирующий и снотворный (оглушающий) эффект. Стремление добиться оглушающего эффекта, «выключиться» чаще всего встречается при наибольшей глубине тоскливого аффекта. Опьянение в некоторых случаях сопровождается неадекватными поступками, немотивированной агрессией, что в трезвом виде не свойственно больным.
После прекращения пьянства в постинтоксикационном состоянии или во время абстинентного синдрома, как правило, усиливается тоска. Во время периодов злоупотребления алкоголем, а также во время запоев аффективные расстройства усиливаются, пьянство способствует удлинению фаз, учащению их возникновения. За годы злоупотребления алкоголем может измениться структура депрессивных состояний.
Некоторые больные, обнаружив, что в абстинентном состоянии происходит инверсия аффекта и депрессия сменяется гипоманией, начинают пьянствовать, чтобы улучшить психическое состояние, внезапно прекратив пить.
Тревожно-тоскливые депрессии реже сочетаются со злоупотреблением алкоголем, чем тоскливые. Эти состояния протекают в форме циклотимических, субпсихотических расстройств. Преобладают диссоциированные и дисгармонические депрессии.
В большинстве случаев во время тревожно-тоскливой депрессии влечение к опьянению усиливается, но примерно у четверти больных оно исчезает, появляется отвращение к спиртному, и пьянство обрывается. В этих случаях на всем протяжении депрессии больные отказываются от потребления спиртного. Во время депрессивной фазы заболевания пьянство носит запойный или ежедневный характер. В отличие от чисто тоскливых депрессий при тревожно-тоскливых состояниях чаще отмечается снижение толерантности к алкоголю, чем ее повышение, интенсивность влечения к опьянению также меньшая, чем при тоскливых депрессиях.
Как и при других аффективных расстройствах, тревожная депрессия может предшествовать началу злоупотребления алкоголем, но может и присоединиться к нему. Присоединение пьянства нередко обусловлено изменением структуры депрессии и ее утяжелением.
Основные мотивы потребления спиртного при тревожно-тоскливых депрессиях — это стремление избавиться от неуверенности, трудностей в общении с окружающими, беспокойства, неприятных предчувствий. Больные говорят о желании расслабиться, обрести покой. Алкоголь оказывает анксиолитическое, успокаивающее, снотворное и антидепрессивное действие. Как и при других депрессивных состояниях, иногда алкоголь оказывает парадоксальное действие, причина которого остается неизвестной. Парадоксальное действие не может быть объяснено ни дозировкой алкоголя, ни какими-то внешними обстоятельствами.
После прекращения пьянства в первое время отмечается усиление тревоги, возможно возникновение суицидальных мыслей и попыток.
Во время запоев тоскливо-тревожные состояния могут утяжелиться, что нередко приводит к прекращению пьянства. Как и при тоскливых депрессиях, за годы злоупотребления алкоголем фазы утяжеляются, чаще возникают, возможен переход фазно протекающего эндогенного заболевания на континуальное течение.
Тоскливо-апатические депрессии с преобладанием апатии встречаются достаточно часто в противоположность фазно возникающим апатическим состояниям. Обычно апатия сочетается с тоской. Уровень депрессии, как правило, амбулаторный, субпсихотический. Преобладают дисгармоничные депрессии. В целом при депрессивно-апатических состояниях глубина психических нарушений меньшая, чем при тоскливых и тревожных депрессиях. Спонтанное или ассоциативное влечение к опьянению возникает у большинства больных, но появление или усиление патологического влечения встречается лишь у половины пациентов. Примерно у четверти больных во время апатической депрессии возникает отвращение к алкоголю, еще чаще больные отказываются от потребления спиртного. Пьянство носит не только запойный или систематический, но нередко и эпизодический характер с потреблением относительно небольших дозировок этанола. Для апатической депрессии характерно снижение толерантности к алкоголю (примерно у половины больных).
Увеличение суточной дозировки алкоголя встречается очень редко. Таким образом, при апатических депрессиях, по сравнению с тоскливыми и тревожными, менее выражено влечение к опьянению, чаще наблюдается отказ от потребления спиртного, намного чаще встречается эпизодическое пьянство, существенно меньше суточные дозировки этанола.
Если алкоголизация присоединяется к эндогенному заболеванию, то это обычно связано с изменением настроения. В тех случаях, когда аффективные расстройства появляются уже в подростковом возрасте, злоупотребление алкоголем часто связано с влиянием ближайшего окружения. При апатической депрессии влияние питейных традиций наиболее заметно.
Больные употребляют спиртное, чтобы улучшить настроение, избавиться от ощущения пустоты, безразличия ко всему, что раньше доставляло радость и удовольствие. Они стремятся достичь легкости в общении, обрести уверенность, повысить работоспособность, свои физические и психические возможности. Алкоголь оказывает во время апатической депрессии, прежде всего стимулирующее действие. Намного реже проявляется снотворный и антидепрессивный эффект. В первые сутки после прекращения потребления алкоголя расстройства настроения утяжеляются.
За годы злоупотребления алкоголем депрессивно-апатические фазы утяжеляются по своим проявлениям, чаще возникают, возможен переход в континуальное течение, а также изменение структуры депрессии (тоскливые депрессии могут трансформироваться в тоскливо-апатические).
При эндогенных заболеваниях наблюдаются состояния, структура которых определяется не преобладанием того или иного аффекта, а равной представленностью тоски и тревоги, тоски и апатии. В этих случаях также преобладают диссоциированные и дисгармонические депрессии, а при углублении тяжести аффективных нарушений нередко прекращается потребление спиртного.
Течение двух сочетающихся заболеваний (алкоголизма и эндогенных аффективных расстройств) в целом не очень благоприятное. Это объясняется рядом причин. Во-первых, возникновение очередной депрессивной фазы провоцирует появление влечения к опьянению и стремления избавиться с помощью алкоголя от субъективно тягостного состояния. Во-вторых, влечение к опьянению может возникать спонтанно или ассоциативно, не будучи непосредственно связанным с фазными колебаниями настроения. В-третьих, больные постоянно испытывают более или менее выраженное давление со стороны окружающих, предлагающих или требующих совместного распития спиртных напитков. Жить в обществе, где отказ от потребления алкоголя рассматривается как признак неполноценности, для многих очень трудно. Кроме того, к пьянству может быть недостаточно критическое отношение, а с этим связан отказ от посещения врача и длительного приема рекомендованных препаратов. Все-таки в ряде случаев больных и родственников удается убедить в необходимости длительной амбулаторной поддерживающей терапии.
При сочетании эндогенных депрессий со злоупотреблением алкоголем терапия строится с учетом структуры и особенностей конкретного состояния. Вначале купируются проявления постинтоксикационного состояния или абстинентного синдрома. Используются те же препараты, что и при лечении больных, не страдающих аффективными расстройствами. Обязательно уже в первые сутки назначаются транквилизаторы (диазепам, феназепам), антидепрессанты без холинолитического эффекта (пирлиндол, пипофезин), снотворные. При тяжелых абстинентных состояниях, как показывает опыт, целесообразно сочетать транквилизаторы, снотворные с небольшими дозировками алкоголя (100–125 мл водки).
После купирования абстинентного синдрома медикаментозная терапия строится с учетом структуры депрессии. Могут использоваться все группы антидепрессантов, дозировки которых подбираются в соответствии с достигаемым терапевтическим эффектом. При выраженных депрессивных состояниях наиболее эффективно внутривенное введение трициклических антидепрессантов, в остальных случаях используются по показаниям все известные антидепрессанты. Прежде всего учитывается структура депрессии (тоскливая, тревожная, апатическая, дисфорическая) и резистентность к терапии. Как и в других случаях, предсказать, какой из антидепрессантов окажется наиболее эффективным, удается далеко не всегда. Поэтому смена антидепрессанта и подбор препаратов требуют иногда длительного времени. При шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра весьма часто назначаются рисперидон или флюанксол в минимальных дозировках, когда обнаруживается их стимулирующее действие. При тревожных депрессиях предпочтение отдается антидепрессантам со сбалансированным или седативным эффектом. При выраженной тревоге могут быть использованы кветиапин, сульпирид. При дисфорических депрессиях наряду с антидепрессантами назначаются антипсихотики (перициазин, оланзапин).
Предупреждение повторного возникновения депрессивных состояний предполагает назначение на длительное время тимостатиков (соли лития, вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин). При длительном приеме тимостатиков и воздержании от алкоголя депрессивные фазы возникают реже, продолжительность их сокращается.
Обязательным считается проведение психотерапии. Особое значение имеет проведение семейной психотерапии, когда больным и их родственникам разъясняются суть заболевания, необходимость полного отказа от потребления алкоголя и проведения длительной поддерживающей терапии.
Если отбросить сочетания различных по тяжести и структуре эндогенных депрессий с алкогольной зависимостью, то остаются депрессивные состояния, в той или иной степени связанные со злоупотреблением алкоголем. В этом случае у больных алкоголизмом можно встретить различные по происхождению депрессивные расстройства: 1) вызванное хронической алкогольной интоксикацией углубление преморбидных тенденций к депрессивному реагированию на неблагоприятные воздействия; 2) являющиеся следствием токсического поражения мозга; 3) психогенно обусловленные (невротические) депрессии.
Злоупотребление алкоголем приводит к нарушениям семейной, трудовой, социальной адаптации, возникновению конфликтных ситуаций. В результате возникают психогенно обусловленные депрессивные состояния. Особенно часто это происходит в тех случаях, когда больным свойственно реагировать депрессией в силу некоторых характерологических особенностей.
Структура и тяжесть депрессии, а также ее длительность определяются индивидуальными особенностями, а не только массивностью и давностью пьянства, наличием или отсутствием признаков алкогольной энцефалопатии. Поэтому традиционно рассматривались депрессивные состояния во время алкогольной интоксикации, во время алкогольного абстинентного синдрома и во время ремиссии.
Депрессивные проявления во время алкогольной интоксикации обычно принимают вид «пьяного горя». Чаще всего речь идет о выявлении в опьянении психогенно обусловленных депрессивных проявлений. Вне состояния опьянения гипотимия тесно связана с патологическим влечением. Это особенно заметно перед возникновением рецидива заболевания, а также в постабстинентном состоянии. Тесная связь депрессивных проявлений с патологическим влечением к опьянению подтверждается результатами терапии. Если с помощью тимостатиков и антидепрессантов удается предупредить рецидив заболевания, т. е. устранить депрессию, то и патологическое влечение не обнаруживается.
