3.16. Общие принципы терапии и реабилитации
Лечение каждого больного наркоманией и токсикоманией имеет свои особенности в зависимости от вида психоактивного вещества, к которому сформировалась зависимость, давности заболевания, суточной дозировки наркотика, характера и выраженности психических нарушений, патологии соматической сферы. Перечень наиболее часто используемых препаратов и методики их применения изложены при описании каждого вида наркомании и токсикомании. Вместе с тем существуют некоторые общие принципы терапии, которыми необходимо руководствоваться при лечении всех больных, злоупотребляющих психоактивными веществами.
Общие подходы в осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий основаны на том, что при всех болезнях зависимости отмечаются изменения толерантности, картины интоксикации, формирование абстинентного синдрома, появление патологического влечения к интоксикации психоактивными веществами, возникновение аффективных нарушений, нарушений сна, изменений личности, нарушений социальной, трудовой и семейной адаптации.
Основная задача, которой подчинены все лечебно-реабилитационные мероприятия, — достижение полной реадаптации больного. Это удается сделать, если больной прекратил употребление любых психоактивных веществ, не испытывает влечения к ним, включился в общественно полезную трудовую деятельность.
Все лечебно-реабилитационные мероприятия осуществляются поэтапно.
Первый этап начинается сразу после отнятия психоактивного вещества. Основная задача — купировать абстинентный синдром. Необходимость в этом отпадает при лечении больных, злоупотребляющих психоделическими препаратами. В этих случаях нет абстинентного синдрома и лечение начинается с купирования постинтоксикационных нарушений или психотических состояний. Так же обстоит дело при лечении больных, злоупотребляющих летучими веществами. Длительность первого этапа определяется длительностью существования абстинентного синдрома, точнее, его острых проявлений. После исчезновения соматовегетативных нарушений начинается второй этап лечения.
На втором этапе необходимо устранить основные проявления постабстинентного состояния, т. е. нормализовать сон, настроение, добиться исчезновения астенических проявлений и максимально уменьшить интенсивность влечения к наркотику. Этот этап достаточно сложен, поскольку сохраняющееся патологическое влечение часто бывает достаточно интенсивным и сочетается с выраженными депрессивными проявлениями.
Чаще всего наблюдаются дисфорические субдепрессии с раздражительностью или тоскливые с ощущением безрадостного существования. Поскольку средств, немедленно устраняющих влечение к наркотикам, не существует, многие больные именно на этом этапе лечения стремятся под всякими предлогами возобновить злоупотребление психоактивными веществами. Обычно возвращаются к злоупотреблению привычным наркотиком, реже начинают вначале употреблять иные вещества (например, вместо героина — гашиш или алкоголь). Довольно скоро возобновляется прием основного наркотика в прежних дозировках.
Для успешного проведения первых двух этапов и предотвращения ранних рецидивов заболевания в большинстве случаев больные должны находиться на стационарном лечении 1–2 мес. Если второй этап лечения осуществляется в поликлинических условиях и начинается сразу после купирования абстинентного синдрома, частота рецидивов резко возрастает.
На третьем этапе осуществляется поддерживающая терапия, направленная на предотвращение рецидива заболевания. При любом виде зависимости лечебно-реабилитационные мероприятия построены с учетом того, что влечение к психоактивным веществам периодически актуализируется или постоянно существует, то ослабевая, то усиливаясь, на протяжении 1–1,5 года. Поддерживающая терапия обязательно включает систематическое психотерапевтическое воздействие и назначение по показаниям медикаментозных средств, с помощью которых устраняются аффективные нарушения, нарушения сна, влечение к наркотикам. К сожалению, достаточно эффективных средств для устранения влечения не существует. Обычно для этой цели назначаются нейролептики, иногда с пролонгированным действием. При возникновении депрессии используются антидепрессанты, раздражительность и гневливость устраняют с помощью антипсихотиков. Поскольку чаще всего приходится иметь дело с дисфорической депрессией, терапия предусматривает одновременное назначение антидепрессантов с седативным компонентом действия и антипсихотиков. Если комбинация этих препаратов не приводит к нормализации ночного сна, дополнительно назначаются азалептин, хлорпротиксен, золпидем, зопиклон.
Особая роль принадлежит психотерапевтическому воздействию. Основная задача психотерапии — изменение отношения больного к потреблению психоактивных препаратов, преодоление чувства неуверенности в возможности жить без употребления психоактивных веществ. Это имеет особое значение для больных с печальным опытом неэффективного лечения в диспансерах и стационарах. Психотерапия используется также для уменьшения интенсивности патологического влечения или его устранения.
Главная задача третьего этапа — достижение социальной адаптации больного. Это удается сделать путем привлечения его к учебе или общественно полезному труду, обучения рациональному проведению досуга, изменения ценностных ориентаций, устранения семейных конфликтов. Семейная терапия приобретает большое значение, так как в большинстве случаев отношения больного с близкими людьми нарушены и их восстановление происходит с известным трудом.
Нередко в результате злоупотребления наркотиками все взаимоотношения с обществом настолько нарушены, что речь идет фактически о ресоциализации больных. Эффективность всех реабилитационных мероприятий возрастает, если больные включаются в работу терапевтических сообществ (терапия средой), а помощь им оказывают не только врачи, но также психологи и социальные работники. После исчезновения влечения к психоактивному веществу и восстановления нормального социального функционирования основная роль в поддержании ремиссии и предупреждении рецидива принадлежит не врачам, а психотерапевтам и психологам.
Во многих случаях (очень интенсивное и стойкое влечение к психоактивным веществам, выраженные изменения личности, неуверенность в возможности жить без наркотиков) для достижения длительной ремиссии необходима добровольная изоляция больных от прежнего окружения. Поэтому реабилитационные программы принято осуществлять в реабилитационных центрах с многомесячным пребыванием. Реабилитация в этих центрах осуществляется путем сочетания трудотерапии, терапии средой с психотерапией, построенной на принципе партнерских отношений. Длительность пребывания в реабилитационных центрах индивидуальна, но обычно она измеряется сроком в 1–1,5 года. Именно столько времени чаще всего требуется для исчезновения влечения к наркотику и изменения отношения к его потреблению.
Менее эффективны краткосрочные реабилитационные программы, рассчитанные на пребывание больного в закрытом медицинском учреждении в течение 1–1,5 мес. с последующей длительной поддерживающей терапией в поликлинических условиях.
