2.5.1. Типичный алкогольный делирий
Алкогольный делирий впервые был описан английскими врачами (Lettsom, 1787; Pearson, 1801). В 1813 г. T. Sutton описал психоз под названием «Delirium tremens».
Алкогольный делирий (белая горячка) — наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, главным и необходимым фактором возникновения которого, как и других алкогольных психозов, является систематическое злоупотребление спиртными напитками или спиртосодержащими жидкостями. Перед возникновением первого в жизни алкогольного делирия длительность существования алкогольного абстинентного синдрома измеряется сроком, превышающим обычно 5 лет (в среднем — около 10 лет), а суточная доза крепких спиртных напитков (водка, коньяк) превышает 500 мл 40° водки (обычно от 700 до 1500 мл). Возникновению делирия примерно в 60–65 % случаев предшествует удлинение запоя (многодневного потребления алкоголя) или переход на потребление большего количества алкоголя в течение суток. Примерно в 15–20 % случаев делирию предшествуют различные заболевания, травмы, обострения хронических заболеваний. Видимо, наибольшее значение имеет не астенический синдром, обусловленный дополнительными соматическими вредностями, а одномоментный отказ от употребления спиртного (добровольный или вынужденный). Крайне редкие случаи возникновения делирия или алкогольного галлюциноза у лиц без признаков зависимости от алкоголя (без наличия постоянно существующего алкогольного абстинентного синдрома) наблюдаются при массивном многодневном злоупотреблении алкоголем и внезапном прекращении пьянства. Основная масса алкогольных делириев возникает в первые 3 дня после прекращения пьянства на фоне выраженных проявлений алкогольного абстинентного синдрома. Делирии, возникающие на 4-6-й день после прекращения потребления спиртного, т. е. тогда, когда проявления абстинентного синдрома выражены весьма незначительно или отсутствуют, отличаются по течению и исходу. В этих случаях, как правило, имеются признаки выраженной энцефалопатии (алкогольной или смешанной), а течение психоза нередко становится затяжным, растягивающимся на 7-10 дней.
Алкогольный делирий — не осложнение алкоголизма, а закономерное явление. Частота алкогольного делирия и острых алкогольных психозов, среди которых белая горячка составляет абсолютное большинство, не остается постоянной. Это зависит от ряда причин, в том числе от душевого потребления абсолютного алкоголя (при ограничении доступности алкоголя для всего населения частота острых алкогольных психозов снижается, что было особенно заметно в 1985–1988 гг.). В 2009 г. количество острых алкогольных психозов составило 0,74 на 1000 чел. населения (количество зарегистрированных больных алкоголизмом — 15,24), в 2010 г. число зарегистрированных больных алкоголизмом составило 14,78, а число алкогольных психозов — 0,7. Поскольку алкогольный делирий, как и другие острые алкогольные психозы, возникает только у части больных алкоголизмом, необходимо допустить и роль ряда неизвестных факторов. Объяснить развитие делирия наличием алкогольной энцефалопатии или поражением печени удается далеко не всегда. Поэтому иногда говорят о психотической готовности, особенно в тех случаях, когда делирий возникает неоднократно.
Почти всегда делирий развивается на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Исключением могут считаться те немногочисленные случаи, когда делирий развивается у больного алкоголизмом на высоте соматического заболевания (пневмония, панкреатит) через 8-10 дней после прекращения пьянства. В этих случаях скорее всего речь идет о соматогенно обусловленном психозе. Во время эпидемий гриппа алкогольный делирий у больных алкоголизмом, находящихся в состоянии ремиссии (даже на этапе становления ремиссии), не возникает.
Продромальной стадией алкогольного делирия является обычно более тяжелый, чем это свойственно больному, абстинентный синдром. В относительно небольшом проценте случаев обманы восприятия появляются во время запоя, через 1–1,5 ч после последнего приема алкоголя, одновременно с неврологическими признаками абстинентного синдрома. Приемом очередной порции алкоголя больные улучшают состояние, и обманы восприятия на некоторое время исчезают. В этих случаях иногда говорят о возникновении делирия во время запоя, но и в этих наблюдениях психотическая симптоматика обнаруживается на фоне падения концентрации алкоголя в крови и появления характерной неврологической симптоматики. Во время предпсихотического запоя отмечается быстрое ухудшение физического состояния и самочувствия. Резко снижается аппетит, иногда возникает отвращение к еде. К концу запоя тошнота сменяется многократными рвотами. Это сопровождается чувством тяжести, рези, болями в подложечной области. Больные жалуются на тяжесть в голове, очень часто регистрируются повышенные цифры артериального давления и выраженная тахикардия. Ночью возникает зябкость, сменяющаяся приливами жара и выраженной потливостью, вплоть до профузного потоотделения. Нарушается ночной сон. Характерно раннее пробуждение, сокращается длительность ночного сна. Больным трудно заснуть из-за приступов удушья, неприятных ощущений в области сердца, парестезий в руках и ногах, судорожных сведений икроножных мышц и мышц стоп. Они облегчают состояние дробным приемом небольших порций алкоголя, на ночь запасаются спиртными напитками, чтобы избежать бессонницы. Разовая и суточная толерантность к алкоголю падает, периоды относительно удовлетворительного самочувствия укорачиваются, нарастает физическая слабость. Прекращение потребления алкоголя не улучшает самочувствие, оно продолжает ухудшаться, рвоты возникают только от одного запаха пищи, в некоторых случаях возникает абсолютная бессонница. Из-за физической слабости, атаксии и усиливающегося тремора больные с трудом передвигаются. Характерен их внешний вид: одутловатое, часто гиперемированное лицо, страдальческая мимика, субиктеричные или иктеричные склеры, замедленные, неточные, плохо координированные движения. В этом состоянии закономерно отмечаются артериальная гипертензия, тахипноэ, тахикардия, глухие тоны сердца, нередко обнаруживается аритмия сердечных сокращений. Пальпация подреберья часто болезненна, перкуторно отмечается увеличение печени. Нередко встречается отечность стоп. Характерны усиленная перистальтика кишечника, жидкий стул, гипергидроз.
Из неврологических расстройств постоянно обнаруживаются крупноразмашистое дрожание рук, головы, дрожание тела, интенционный тремор, выраженная туловищная атаксия (статическая и локомоторная), мышечная гипотония, умеренное расширение зрачков, слабость зрачковых реакций (особенно при многолетнем алкоголизме), горизонтальный крупноразмашистый нистагм, оживление сухожильных и надкостничных рефлексов, головокружение.
Причина некоторых соматоневрологических расстройств иногда оценивается ошибочно, что служит поводом для необоснованной госпитализации в соматические стационары.
В продромальном периоде настроение, как правило, понижено. Иногда преобладает тоскливость с ипохондричностью, иногда — тревога, раздражительность, гневливость. Нередко обнаруживается заострение характерологических особенностей: усиление замкнутости — у шизоидов; гневливости, злобности и брутальности в поведении — у эпилептоидов. Иногда усиливаются ревнивые опасения. У перенесших травматическое поражение мозга могут возникать периоды внезапной вялости или необоснованной раздражительности и вспыльчивости.
Продромальная стадия может длиться в течение 1–3 сут. и сменяется начальной (инициальной) стадией делирия. Об окончании продрома говорит изменение психического состояния. Двигательная заторможенность сменяется оживлением, гиперэкспрессивной мимикой, избыточной двигательной активностью с суетливостью, непоседливостью, торопливой псевдоделовитостъю. Нередко угрюмая депрессия с мрачной ипохондричностью, обидчивостью, подозрительностью или злобностью сменяется приподнятым настроением со склонностью к юмористическим высказываниям или внезапно возникающими страхом, ужасом, растерянностью. На высоте этого состояния нарушается ориентировка в ситуации, высказывания делаются отрывочными и даже бессвязными. Могут возникнуть отрывочные идеи преследования, отношения, воздействия, колдовства, ревности. Появляются яркие, образные воспоминания и представления, в мельчайших деталях воспроизводятся давние события. Эти множественные, не очень последовательные ассоциации сопровождаются достаточно ярким аффектом. Больные становятся очень говорливыми, все время что-то рассказывают. К вечеру указанные расстройства усиливаются. Сновидения становятся яркими, тревожными. Пробуждаясь, больные с известным трудом могут отделить сновидения от реальных событий. Патологические телесные ощущения приобретают особую яркость, становятся более интенсивными.
При закрытых глазах появляются сценические галлюцинации, особенно в вечернее и ночное время. Больные «оказываются» в производственной или обыденной обстановке, принимают участие в ссорах, драках, авантюрно-детективных приключениях. Ночью в испуге вскакивают, что-то бормочут. Все большее место начинают занимать зрительные иллюзии и парейдолии. Сознание становится мерцающим. Периодически появляется сознание чего-то необычного, болезненного. Периоды прояснения сознания укорачиваются. Нарастают двигательное беспокойство, отвлекаемость внимания, изменчивость аффекта.
Характерна динамика неврологических нарушений: зябкость сменяется ознобом, влажность кожных покровов — профузным потом, дрожание рук и ног — дрожанием всего тела (генерализованным тремором). Усиливается гиперрефлексия на конечностях, расширяются рефлексогенные зоны. Усиливаются все вегетативные расстройства. Утяжеление неврологических расстройств обычно предшествует утяжелению психических нарушений. Неврологическая симптоматика достигает максимального развития ко времени появления галлюцинаторного помрачения сознания.
Дебют алкогольного делирия может протекать с преобладанием галлюцинаторной или бредовой симптоматики. Примерно в 25 % случаев доминируют зрительные иллюзии и галлюцинации. Возникновение сценоподобных и панорамических галлюцинаций может некоторое время сочетаться с отсутствием грубой дезориентировки. Больные знают, что находятся дома или на знакомой улице и удивляются «происходящим событиям» (скоплению людей и животных, появлению манекенов). Из помойки может показаться труп незнакомого человека и попросить поцеловать его, из лежащей на земле трубы высовывается голова лошади. В окнах видятся показываемые с какой-то целью картинки и портреты людей. Помимо зрительных галлюцинаций часто появляются слуховые, тактильные, галлюцинации полости рта. Чаще всего в дебюте формируется картина ориентированного делирия, когда, несмотря на обилие разнообразных обманов восприятия, сохраняется ориентировка в конкретно-предметной обстановке. Настроение легко изменяется: то преобладают страх, удивление, отчаяние, то благодушно-приподнятый аффект. Зрительные обманы проделывают определенную динамику: вначале они возникают при закрытых глазах, затем при открытых, отдельные зрительные обманы сменяются сценическими. Больные видят «кино» на стене или на потолке. Однако, несмотря на обилие обманов восприятия и их разнообразие, больной существует в реальном, а не в галлюцинаторном пространстве.
Примерно в 30 % наблюдений алкогольный делирий начинается с синдрома вербального галлюциноза. Больные слышат доносящиеся с близкого расстояния угрожающие, издевающиеся, обвиняющие, приказывающие голоса знакомых и незнакомых мужчин и женщин. Содержание голосов может быть оторванным от повседневной действительности. Поведение больных нередко отличается немотивированностью поступков, стремлением выполнять галлюцинаторные приказания. О наличии вербальных галлюцинаций иногда удается узнать только по поведению больных, содержанию их отрывочных высказываний или рассказу о начале психоза после его окончания.
В четверти всех делириев в дебюте преобладает промежуточная, смешанная симптоматика. Клиническая картина приближается то к вербальному галлюцинозу, то к ориентированному делирию. В части наблюдений обильные зрительные галлюцинации сосуществуют с вербальными и другими обманами восприятия. Обманы восприятия сочетаются с чувственным, галлюцинаторным бредом преследования, колдовства, воздействия. Аффективные расстройства представлены страхом, тревогой, растерянностью с недоумением и удивлением. Поведение больных бывает непредсказуемым, но оно всегда адекватно содержанию обманов восприятия, бреду и доминирующему аффекту.
В 10–15 % случаев дебюту делирия предшествуют эпилептиформные припадки, чаще возникает один эпилептиформный припадок без предшествующей ауры. Если делирий развивается на фоне постприпадочной оглушенности, то быстро нарастает глубокое помрачение сознания с дезориентировкой, грубыми неврологическими нарушениями. В тех случаях, когда психоз возникает через 1–2 сут после припадка на фоне ясного сознания, течение делирия более благоприятно, отмечаются кратковременные состояния галлюцинаторного возбуждения с наплывом зрительных галлюцинаций и дезориентировкой во времени и конкретно-предметной обстановке.
В редких случаях психоз может дебютировать синдромом острого параноида. Обычно это происходит во время поездки по железной дороге, при нахождении в аэропортах и на вокзалах. К остро возникшему бреду преследования быстро присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации, дезориентировка. Иногда острый параноид сменяется вербальным галлюцинозом, который быстро трансформируется в галлюцинаторное помрачение сознания с дезориентировкой.
Еще реже делирий может дебютировать вербальным галлюцинозом, в структуре которого доминирующее положение занимает острый чувственный бред преследования или воздействия.
Известны случаи внезапного начала белой горячки, когда на фоне тяжелого абстинентного синдрома после употребления небольшой дозы алкоголя внезапно появляются зрительные галлюцинации. Больные видят, как с экрана телевизора выходят люди, комната заполняется животными, насекомыми, странными существами.
Развернутая стадия типичного («классического») алкогольного делирия складывается из галлюцинаторного помрачения сознания с возникновением зрительных, тактильных, слуховых, термических, вестибулярных, вкусовых, обонятельных, кинестетических галлюцинаций и галлюцинаций полости рта. Все симптомы могут рассматриваться как продуктивные и дефицитарные.
К продуктивным симптомам относятся иллюзии, галлюцинации, бред, конфабуляции, псевдореминисценции, патологические телесные ощущения, аффективные нарушения.
К дефицитарным расстройствам относятся нарушения ориентировки в месте, времени, ситуации, ложная ориентировка, нарушения внимания, памяти, гнозиса, ложные узнавания, нарушения мышления. Клиническая картина отличается большой изменчивостью, многообразием симптоматики, наличием обратимых мнестико-интеллектуальных нарушений. Обманы восприятия воспринимаются больными как реальная действительность, они проецируются в реальное или галлюцинаторное пространство. Нередко возникают зоогаллюцинации, фантастические и религиозно-мистические видения. Множественные тактильные галлюцинации сочетаются с алгиями, сенестопатиями. Иногда преобладают галлюцинации полости рта (ощущаются во рту проволока, рыбьи косточки, семечки, слизь, нити), сочетающиеся с депрессивно-ипохондрическими представлениями. Во время делирия иллюзорно воспринимается реальное движение предметов, ошибочно оценивается скорость собственного передвижения. Кинестетические галлюцинации выражаются в своеобразных ощущениях передвижения в пространстве, больные ощущают полеты, поднимание и опускание на лифте, покачивание и передвижение в разных направлениях. Окружающие предметы дрожат и покачиваются, кровать ходит ходуном. Патологические ощущения могут принимать весьма необычное содержание (нити, протягивающиеся изо рта до заднего прохода; иглы, плавающие в крови по сосудам; зверьки, грызущие в животе внутренние органы). Часть этих расстройств можно оценивать как аутовис-цероскопические галлюцинации. Образный чувственный бред всегда связан с обманами восприятия. Доминируют зрительные галлюцинации, но могут встречаться и слуховые. Как и в обычном сне, больные преимущественно «видят», а не «слышат».
Преобладают аффекты страха, ужаса, отчаяния, благодушное настроение сопровождается юмористическими высказываниями. Аффект находит яркое отражение в мимике и отрывочных высказываниях. Больные постоянно находятся в состоянии возбуждения, даже при временном исчезновении обманов восприятия они остаются суетливыми и непоседливыми. На высоте психоза возможно галлюцинаторное возбуждение с совершением опасных поступков.
Элементарные обманы восприятия сочетается со сложными, комбинированными галлюцинациями. Больной видит, как рожает жена и ощущает в руках новорожденного ребенка, наблюдает за говорящими зверьками и птицами, поющими собаками и обезьянами. Возникают сценоподобные, объемные, мелкие и крупные, бесцветные и красочные, увеличивающиеся и уменьшающиеся в размерах галлюцинаторные образы. Больные «видят» не только живые и неживые объекты, но и явления природы (грозу, снегопад, наводнение, море и волны, тропическую растительность), ощущают порывы ветра.
Кинестетические галлюцинации отличаются яркой сенсориальной окраской, конкретностью, реалистичностью, тесной связью с иллюзиями и другими обманами восприятия. Все обманы восприятия в сочетании с отрывочными бредовыми представлениями образуют фабулу делирия, которая может неоднократно изменяться на протяжении психоза.
В соответствии с особенностями галлюцинаций и их содержанием изменяется эмоциональное состояние. Возникают удивление, любопытство, недоумение, тревога, страх, отчаяние, возмущение, протест, гнев. Поведение и мимика отражают содержание галлюцинаторных образов. Больные в страхе обороняются, нападают, отмахиваются от насекомых, стряхивают с себя червей, насекомых, змей, порошок, волосы, капли воды. Двигательное возбуждение обычно вполне адекватно фабуле делирия. Только при углублении помрачения сознания, когда возникают ложная ориентировка, полная отрешенность и погружение в мир галлюцинаторных образов, больные на некоторое время становятся малоподвижными и недоступными контакту.
Вне состояния галлюцинаторной отрешенности очень легко провоцируется возникновение обманов восприятия. На чистом листе бумаги больные видят фигурки людей, животных, их передвижение. Достаточно больному закрыть глаза и прислушаться, как он слышит музыку, пение, чужую речь, видит различные предметы и живые существа.
При уменьшении галлюцинаторного наплыва клиническая картина начинает определяться ложной ориентировкой в конкретно-предметной обстановке и суетливым возбуждением. Может возникнуть картина профессионального делирия (делирия занятости). Больные живут в галлюцинаторном пространстве и ведут себя в соответствии с фабулой делирия (отпускают товар, ссорятся с собутыльниками, шьют и кроят одежду), некоторые заняты тем, что пересчитывают отсутствующие денежные купюры, что-то ищут под кроватью, пытаются вытянуть из складок белья папиросы, спички, бутылки, еду, другие вещи, раскуривают несуществующие сигареты, с наслаждением пьют «холодное пиво», ищут затерявшиеся папиросы. Одновременно легко отвлекаются на внешние раздражители, сообщают о себе биографические сведения, рассказывают о содержании делирия, об обманах восприятия. Критика к делирию отсутствует, биографические сведения часто оказываются неточными. Речь обычно упрощенная, фразы короткие, голос достаточно громкий, нередко отмечается легкая дизартрия. При временном исчезновении обманов восприятия критика к отрывочным бредовым идеям не появляется. Некоторая тенденция к систематизации бреда наблюдается при увеличении удельного веса вербальных галлюцинаций. Бредовые идеи нестойки, легко появляются и исчезают вместе с изменением состояния (при исчезновении обманов восприятия или при углублении помрачения сознания). В периоды отсутствия галлюцинаций больные способны откликаться на окружающие события, иногда достаточно остроумно комментируют высказывания других душевнобольных. Именно эти состояния дали повод некоторым авторам говорить, что во время делирия больные в сознании, но дезориентированы.
Внимание, если его удается привлечь, неустойчивое, больные легко отвлекаются на посторонние раздражители. Память, особенно кратковременная, всегда нарушена. Через 10–15 мин больные ничего не помнят о беседе с врачом и своих ответах. Очень легко возникают ложные узнавания. Больные принимают окружающих за знакомых, не узнают близких людей. Легко провоцируются ложные узнавания. Достаточно задать вопрос: «Где мы с вами виделись?» — как тут же больной вспоминает обстоятельства встречи.
Нередко появляются конфабуляции и псевдореминисценции. Больные вспоминают действительно имевшие место факты, но переносят их во времени. Некоторые высказывания носят чисто конфабуляторный характер.
Грубые когнитивные расстройства выражаются в неспособности решить элементарные арифметические задачи, выполнить самые простые арифметические действия. Многие инструкции больные не понимают, особенно те, в которых дается задание выполнить несложные умственные операции.
Нарушается слуховой и оптический гнозис. Больные не узнают на рисунке привычные предметы, овощи, фрукты. Они не в состоянии узнать хорошо знакомые и привычные звуки (звук прибоя, стук каблуков, шум работающего мотора).
Из-за истощаемости внимания и когнитивных нарушений больные не могут прочитать несложный текст. Первые фразы произносятся правильно, затем текст полностью обессмысливается (больные пропускают слова, дополняют текст отсутствующими словами, произносят только часть фразы). Отсутствие смысла в произносимом тексте их не смущает.
Мышление становится нецеленаправленным, ассоциации случайными. Больные не в состоянии использовать прошлый опыт и накопленные знания для правильной оценки ситуации и своего положения. Этим объясняется полная некритичность и нелепый характер многих ответов. Утрачивается способность обнаружить противоречивость своих ответов.
На всем протяжении делирия колеблется глубина помрачения сознания. Искусственными приемами (настойчивым стремлением вступать в беседу, помещением в ярко освещенную комнату) можно добиться в некоторых случаях исчезновения обманов восприятия. Речь становится более последовательной, уменьшается суетливость. Этот эффект временного «пробуждения» особенно заметен при неглубоком помрачении сознания. Однако в период временного исчезновения обманов восприятия ориентировка в месте, времени, ситуации не восстанавливается, больные остаются некритичными.
Продолжительность типичного делирия при современных методах лечения не превышает 2–3 сут (разумеется, при своевременном начале терапии). В большинстве случаев обманы восприятия исчезают после многочасового сна, одновременно исчезает суетливость, восстанавливается ориентировка, упорядочивается поведение.
Реже наблюдается литическое окончание психоза. Интенсивность галлюцинирования с каждым днем уменьшается, длительность ночного сна возрастает. В течение нескольких дней в вечернее время могут появляться суетливость, обманы восприятия, нарушения ориентировки.
После исчезновения обманов восприятия и прояснения сознания быстро появляется критика к перенесенному психозу. Иногда наступление критического отношения запаздывает. В этих случаях речь идет о резидуальном бреде.
Критика может появиться внезапно по типу пробуждения или постепенно по типу отказа от ошибочных суждений. Медленнее всего наступает критика к идеям ревности, иногда они долго сохраняются и получают дальнейшее развитие в форме бреда ревности.
Затяжное течение делирия с улучшением состояния в дневное время и ухудшением в вечернее и ночное обычно связано с наличием алкогольной (или смешанной) энцефалопатии и сопутствующими соматическими заболеваниями (полиорганная патология с нарушением деятельности сердца, поражением печени, поджелудочной железы, хроническими заболеваниями легких). В этих случаях на протяжении нескольких недель могут периодически возникать состояния галлюцинаторной спутанности (обманы восприятия, нарушения ориентировки на фоне суетливого возбуждения).
После окончания психоза в течение нескольких дней отмечается астеническое состояние. Иногда проявления астении держатся в течение 7 дней. Экспериментально-психологическое обследование обнаруживает нарушения внимания, памяти еще в течение нескольких недель. Сами больные, как правило, никаких жалоб на нарушения памяти и сообразительности не высказывают. Недооценка тяжести интеллектуально-мнестических расстройств характерна и для больных алкоголизмом, никогда не переносивших алкогольные психозы (наиболее часто это встречается в исходной стадии алкоголизма).
Любой алкогольный делирий сопровождается появлением характерной неврологической симптоматики. Вегетативные расстройства представлены тахикардией, повышением систолического и диастолического давления, учащенным дыханием, субфебрильной температурой, гипергидрозом. Тонус мышц понижен, пассивные движения в суставах совершаются в большем объеме, чем в норме. Оживлены сухожильные и надкостничные рефлексы, зоны их вызывания расширены (если нет явлений полинейропатии). Почти во всех случаях отмечается генерализованный тремор, захватывающий тело и голову. Постоянно присутствует атаксия (туловищная и локомоторная), она обнаруживается также при выполнении пальценосовой и коленно-пяточной проб. Зрачки обычно расширены, реакция их на свет может быть ослаблена. Характерен горизонтальный крупноразмашистый нистагм при отведении глазных яблок кнаружи. Из патологических рефлексов чаще всего выявляется ладонно-подбородочный. Помимо тремора могут возникать и другие гиперкинезы: хореиформный, миоклонии. При обратном развитии психоза вначале исчезают вегетативные нарушения, последними — тремор и атаксия.
При соматическом обследовании обнаруживаются обложенный язык, увеличение печени, гастрит, явления миокардиодистрофии. Очень часто встречается различная по тяжести патология печени и поджелудочной железы. В крови находят лейкоцитоз и явления гипохромной анемии, в моче — свежие и выщелоченные эритроциты, белок. Весьма опасным является присоединение к алкогольному делирию одно- или двусторонней пневмонии.
Помимо типичной белой горячки выделяются и некоторые другие формы, частота возникновения которых определяется рядом факторов (массивностью злоупотребления алкоголем, ранним началом лечения на догоспитальном этапе, особенностями терапии).
