1.14. Ремиссии у больных алкоголизмом
Под ремиссией алкоголизма понимаются различные состояния. В ряде зарубежных стран любое улучшение состояния нередко трактуется как ремиссия. Поэтому к ремиссиям относят более редкое возникновение запоев, их укорочение, уменьшение суточных дозировок потребляемых спиртных напитков, устройство на работу, уменьшение агрессивных тенденций в опьянении, отсутствие возникавших ранее конфликтов с законом. В СССР эти показатели учитывались после прекращения принудительного лечения от алкоголизма, но расценивались не как наступление ремиссии, а как положительные результаты проведенной терапии (нередко лишь временные). Ремиссией в отечественной наркологии принято называть состояние, при котором наблюдается полное воздержание от употребления спиртных напитков. Поскольку течение алкоголизма весьма часто включает периодическое злоупотребление алкоголем и более или менее длительные периоды абсолютной трезвости, под ремиссией большинство исследователей понимают такое воздержание от потребления алкоголя, которое измеряется сроком не меньшим, чем 3 мес.
Однако ремиссии различаются не только по длительности воздержания от алкоголя, но и по своему качеству. Условно принято считать короткими ремиссиями периоды воздержания от 3 до 6 мес., ремиссиями средней длительности называют периоды воздержания от 6 мес. до 1 года, длительными ремиссиями — периоды трезвости, длящиеся свыше 1 года. Иногда длительными называют ремиссии, длящиеся только более 2 лет.
Качество ремиссий различно, поэтому наряду с длительностью воздержания учитываются другие проявления заболевания.
Неполной обозначают ремиссию, которая характеризуется сохранением, несмотря на воздержание от потребления алкоголя, постоянно присутствующего или периодически появляющегося влечения к опьянению (потреблению спиртных напитков). Во время неполной ремиссии весьма часто отмечаются колебания настроения с возникновением тоскливо-тревожного, дисфорического или тоскливо-апатического аффекта. У части больных наблюдается постоянно пониженный фон настроения (гипотимия) с жалобами на отсутствие или снижение интересов, скуку. Мало что доставляет удовольствие, снижена активность, некоторые говорят о безрадостности существования, иногда состояние соответствует тому, что понимается под экзистенциальной депрессией. В анамнезе у части больных еще до начала злоупотребления алкоголем отмечается склонность к колебаниям настроения, у других до формирования алкоголизма настроение всегда было стабильным. Одним из вариантов нарушений настроения является появление тревожно-тоскливого аффекта, нередко с ипохондрическими включениями. Возникают опасения по поводу физического состояния, стремление обследоваться у врачей разных специальностей. Тревога может выражаться и в появлении опасений, касающихся социальных перспектив. Больные без достаточных оснований тревожатся по поводу возможного финансового краха, увольнения, потери семьи. Нередко тревожный аффект возникает в начале ремиссии, затем он сменяется гипотимным состоянием.
Дисфорический аффект выражается в появлении повышенной раздражительности, гневливости, склонности к вербальной или физической агрессии. По мере увеличения длительности ремиссии раздражительность уменьшается. Как правило, выраженная дисфория отмечается у тех больных, которые и до формирования алкоголизма отличались склонностью к повышенной раздражительности по незначительным поводам. Среди склонных к дисфории определенный процент занимают больные, перенесшие закрытую черепно-мозговую травму.
Тоскливо-апатический аффект встречается в ремиссии реже, чем тревожно-тоскливый и дисфорический. Обычно он наблюдается при многолетнем злоупотреблении алкоголем, наличии признаков алкогольной энцефалопатии, а также в третьей стадии алкоголизма, на этапе выраженного падения выносливости к алкоголю.
В ремиссии закономерно встречаются нарушения сна, особенно в первое время после отказа от потребления алкоголя. Сон становится тревожным, укорачивается длительность ночного сна за счет раннего пробуждения или позднего засыпания (особенно при тревожных состояниях). Постепенно нарушения сна сглаживаются, но периодически возникают сновидения алкогольного содержания. В сновидениях больные принимают участия в застолье, покупают спиртное, употребляют спиртные напитки или отказываются от их потребления. При тревожных состояниях часто возникают кошмарные сновидения.
Аппетит в начальной стадии ремиссии понижен, затем он восстанавливается, иногда становится повышенным.
При неполной ремиссии периодически или постоянно возникает влечение к опьянению. Особенно интенсивным влечение бывает в начале ремиссии, затем оно ослабевает. Некоторые больные избегают контактов с собутыльниками, отказываются от участия в застолье. Наряду с осознаваемым и интенсивным влечением встречаются и другие его виды. Так, беспричинные колебания настроения могут свидетельствовать об обострении влечения. Равным образом об этом свидетельствуют и сновидения алкогольного содержания. При крайней интенсивности влечения утром после соответствующих сновидений возникают ощущения, напоминающие похмельное состояние (неприятный вкус во рту, легкое дрожание рук, потливость, тахикардия). Эти состояния обозначаются как псевдоабстинентный синдром, или «сухое похмелье» (буквальный и неточный перевод английского термина «dry drunk»). Некоторые исследователи трактовали эти состояния как отставленный абстинентный синдром.
Полная ремиссия — это воздержание от употребления алкоголя и других психоактивных веществ с исчезновением влечения к опьянению, нормализацией настроения, сна, аппетита, отсутствием проявлений отставленного абстинентного синдрома. Во время полной ремиссии сглаживаются или исчезают нарушения памяти, внимания, повышается или восстанавливается работоспособность, возвращаются прежние интересы.
Интермиссией называют полную ремиссию, длящуюся не менее года, сопровождающуюся полным восстановлением социального и семейного статуса, отсутствием характерных для алкоголизма изменений личности, исчезновением наблюдавшихся когнитивных расстройств. Во время интермиссий, длящихся ряд лет, восстановление всех функций происходит с такой полнотой, что, не располагая данными анамнеза, трудно представить себе, почему ранее диагностировалась зависимость от алкоголя с признаками типичных изменений личности (деградации). Во время интермиссий отмечается критическое отношение к периоду злоупотребления алкоголем. Этим интермиссии существенно отличаются от неполных ремиссий, когда критика к пьянству часто неполная или отсутствует.
Спонтанной называют ремиссию, возникшую без специального терапевтического вмешательства. Терапевтической считают ремиссию, наступившую после специального терапевтического вмешательства. Полное противопоставление спонтанных и терапевтических ремиссий вряд ли оправданно, так как при тех и других могут наблюдаться сходные обстоятельства, заставившие больных принять решение о прекращении пьянства. Длительные интермиссии, наступившие после специального терапевтического вмешательства и спонтанно, обычно возникают у людей со сходными характерологическими и личностными особенностями.
В любой стадии алкоголизма известны сходные причины наступления ремиссии. Одной из причин может быть ухудшение физического состояния с опасениями за свою жизнь. Это могут быть инфаркты миокарда, судорожные припадки, резкое утяжеление состояния в похмелье, перенесенные тяжелые соматические заболевания (гепатит, панкреатит). Иногда решение прекратить пьянствовать больные принимают после смерти собутыльника или близкого родственника, злоупотреблявшего алкоголем. Чаще всего ремиссии наступают в результате воздействия социальных факторов (угроза лишиться семьи и общения с детьми, угроза лишиться хорошо оплачиваемой работы, социального положения, материального благополучия). Одной из причин может быть резкое ослабление или исчезновение влечения к опьянению в третьей стадии алкоголизма. В пожилом возрасте прекращение пьянства может быть обусловлено исчезновением эйфоризирующего действия алкоголя, резким ослаблением влечения к опьянению, ухудшением физического состояния после алкогольного эксцесса. Иногда ремиссия наступает в результате резкого изменения состояния, вызванного другим психическим заболеванием.
Это может наблюдаться в рамках аффективных расстройств при смене депрессивной фазы гипоманией или при исчезновении тоскливой субдепрессии. При заболеваниях шизофренического спектра прекращение пьянства наблюдается при изменении состояния в связи с обострением заболевания или существенной трансформацией психического статуса (например, при возникновении паранойяльного бреда).
Известны факторы, способствующие наступлению ремиссии. К ним относятся отсутствие выраженных алкогольных изменений личности, сопровождающихся утратой критики к пьянству. При наличии полукритического отношения к злоупотреблению алкоголем или полной критики к пьянству возникновение ремиссий облегчено. Способствуют прекращению злоупотребления алкоголем достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, хорошие внутрисемейные и супружеские взаимоотношения, наличие высшего образования или высокой профессиональной квалификации, а также некоторые личностные особенности. Из последних наибольшее значение имеют следующие: стеничность, активная жизненная позиция, упорство в достижении цели, разнообразные интересы, известная ригидность, интроверсия в сочетании с активностью, гипертимия, самостоятельность суждений, выраженность индивидуальных черт характера (акцентуации характера), отсутствие повышенной внушаемости, наличие позитивных увлечений, повышенное внимание к состоянию здоровья, заинтересованность в сохранении социального и семейного статуса, а также материального благополучия. Особенно благоприятно сочетание ряда факторов, например, сочетание стеничности с заинтересованностью в сохранении семьи и работы.
Существуют факторы, поддерживающие длительность воздержания от алкоголя. К ним относятся следующие: разумное использование свободного времени (увлечения, спорт, выполнение семейных обязанностей), удовлетворение от работы, участие в общественной жизни, удовольствие от получения новых знаний (чтения), культурных развлечений, высокая значимость занимаемого социального положения, отсутствие психотравм, в том числе постоянной психотравмирующей ситуации дома и на работе, полный разрыв отношений с собутыльниками, поддержка близкими воздержания от потребления алкоголя, участие в группах самоподдержки (терапевтические сообщества, в том числе группы алкоголиков-анонимов), длительный контакт с врачом, психотерапевтом, психологом.
Между окончанием ремиссии и возникновением рецидива может наблюдаться пререцидивный период. Пререцидивом, или периодом контролируемого потребления алкоголя, называют отрезок времени, когда больной возобновляет потребление алкоголя, но в небольших дозах (не вызывающих обычно опьянения второй степени), не ведущих к многодневному пьянству и появлению абстинентного синдрома. Этот период контролируемого потребления алкоголя обычно недлителен, но иногда растягивается на несколько лет.
Особое значение для возникновения многолетних ремиссий имеют некоторые особенности преморбидного склада характера. Чаще всего отмечаются определенные варианты акцентуации характера (Александрова Н.В., 1985).
При эпилептоидной акцентуации характерны медлительность, обстоятельность, аккуратность в одежде, в исполнении своих обязанностей, настойчивость в достижении поставленных целей, бережливость, граничащая со скупостью, обидчивость, привязанность к семье и родственникам, особая сосредоточенность на материальном достатке, прямолинейность, резкость, бескомпромиссность, готовность к борьбе за справедливость, отстаиванию своих и чужих прав. В части случаев отмечается склонность к возникновению дисфории, состояний гневливого раздражения в ответ на неблагоприятно складывающиеся обстоятельства, но без совершения безрассудных действий. Для других более характерны ригидность, консерватизм, обстоятельность, постоянство взглядов, привычек, интересов, увлечений.
Алкоголь этими лицами употребляется первоначально для устранения чувства напряжения, раздражительности, усталости, обиды. Очень часто отмечается изначальное отсутствие количественного контроля или быстрая его утрата на этапе злоупотребления алкоголем, высокая толерантность к алкоголю. Влечение к алкоголю резко усиливается в ответ на психотравмирующие воздействия. Оно, как правило, импульсивное, неконтролируемое. Больные пьют обычно в течение ряда дней и прекращают пьянствовать в силу тех или иных обстоятельств. В опьянении и во время абстинентного синдрома возникают не только соматоневрологические, но и психические нарушения. Часто наблюдаются повышенная возбудимость, склонность к агрессии. Возникающие изменения личности выражаются в заострении преморбидных черт характера, усилении вспыльчивости, легкости возникновения дисфории. Решение прекратить пить принимается главным образом для того, чтобы поправить свое материальное положение. Адаптация к трезвому образу жизни занимает от 6 до 12 мес., в это время настроение неустойчивое, легко возникают дисфории. После прекращения пьянства обнаруживаются склонность к социальной гиперкомпенсации, жадность, подчеркнуто нетерпимое отношение к пьющим. Отмечается нередко утрированное стремление к материальным приобретениям. Больные начинают работать в нескольких местах, приобретают ценные вещи, покупают машины. В семье становятся скупыми, жадными, полностью контролируют все расходы. Этот период адаптации бывает особенно труден для членов семьи. Рецидив заболевания наиболее часто наступает в результате психической травмы. Больные сразу начинают употреблять большие количества алкоголя, стремясь таким способом облегчить свое душевное состояние. Период контролируемого потребления алкоголя отсутствует. Запои могут быть более длительными, чем до наступления ремиссии.
При акцентуации с преобладанием тревожно-мнительных черт характера типичны робость, застенчивость, склонность к сомнениям, тревожным опасениям по незначительным поводам, неуверенность в своих силах и возможностях, в своей профессиональной состоятельности, склонность реагировать снижением настроения в ответ на трудности и неудачи. В семье больные уступчивы, покладисты. Они становятся раздражительными при необходимости принять самостоятельное решение и нести за него ответственность. Употребление алкоголя ценят потому, что опьянение делает их смелее, разговорчивее, увереннее в себе. Злоупотребление алкоголем начинается обычно после 25 лет, заболевание развивается относительно медленно. Употребление даже небольших дозировок спиртного смягчает нарушения настроения, устраняет временно тревогу и пониженное настроение. Утрата количественного контроля и формирование абстинентного синдрома приходятся на возраст старше 30 лет. Влечение к опьянению никогда не бывает компульсивным. В периоды злоупотребления алкоголем и во время ремиссий интенсивность влечения к алкоголю невелика. После псевдозапоев наступают довольно длительные периоды трезвости. Для похмельного синдрома характерно отсутствие тяжелых соматоневрологических нарушений, доминирование пониженного настроения с тревогой и самобичеванием. Психические нарушения, возникающие по мере развития алкоголизма, выражаются в заострении преморбидных черт характера, усилении астенического симптомокомплекса, лабильности настроения, тревожности. В похмелье нередко возникают сенситивные идеи отношения. Морально-этического снижения с лживостью, иждивенческими тенденциями не наблюдается. Причиной прекращения пьянства становятся конфликты в семье и на работе. Переход к трезвому образу жизни протекает сравнительно легко. О наличии скрытого влечения к опьянению свидетельствуют изредка возникающие сновидения алкогольного содержания. При возникновении спонтанных ремиссий возможны длительные периоды полного воздержания (до 20 лет и более). Основная причина возникновения рецидивов — влияние ближайшего окружения, трудности противостоять давлению окружающих, настойчиво требующих совместного потребления алкоголя. Пререцидив, т. е. контролируемое потребление небольших количеств алкоголя, может продолжаться несколько лет. Типичен постепенный переход к запойному пьянству с наращиванием суточных дозировок алкоголя и учащением его употребления.
При шизоидной акцентуации характера (экспансивные шизоиды) шизоидные проявления сочетаются с активностью. Это энергичные, работоспособные люди, стремящиеся к профессиональному совершенствованию и карьерному росту. Многие заслуженно занимают высокое социальное положение. Вместе с тем заметны такие черты характера, как замкнутость, эмоциональная холодность, неспособность к сопереживанию, сдержанность в выражении чувств, склонность к самонаблюдению. Довольно легко возникают реакции протеста в ответ на несправедливые действия окружающих. Начало злоупотребления алкоголем приходится на возраст от 24 до 28 лет и всегда связано с питейными традициями и теми трудностями, с которыми приходится сталкиваться на работе. Многие сразу начинают с употребления токсических дозировок спиртного, приводя себя в состояние глубокого опьянения. Алкоголь является для этих лиц своеобразным адаптогеном: он успокаивает, позволяет наладить контакты с окружающими. В опьянении больные становятся доступнее, разговорчивее, общительнее. По ходу развития алкоголизма возникает компульсивное влечение, часто на фоне пониженного настроения. Для похмельного синдрома характерны тоска, апатическая депрессия, стремление к уединению. Злоупотребление алкоголем принимает форму псевдозапоев или ежедневного потребления больших дозировок спиртного в вечернее время. Изменения личности выражаются в заострении шизоидных черт характера, трудности установления контактов, черствости, холодности, повышенной истощаемости. Утрата чувства долга по отношению к близким не достигает тех степеней, которые встречаются при алкогольной деградации.
Основная причина прекращения пьянства — осознание пагубности злоупотребления алкоголем для здоровья, выполнения профессиональных обязанностей, сохранения семейного и социального статуса. Снижение интеллектуальных возможностей, в том числе ослабление памяти, иногда воспринимается как катастрофа. Адаптация к трезвому образу жизни происходит довольно легко. Больные переключаются на интенсивную работу, уделяя ей большую часть времени. Во время ремиссии нередко отмечается профессиональный рост. Основная причина наступления рецидива — чувство ущемленности, порождаемое невозможностью употребления спиртного во время встреч, банкетов, презентаций. Положение «белой вороны» для многих весьма мучительно. Этап формирования рецидива часто бывает растянутым во времени. Больные начинают потребление спиртного и обрывают пьянство, опасаясь печальных последствий. Таким способом им удается достаточно длительно контролировать ситуацию.
Акцентуации характера с преобладанием ипохондрии — это сборная группа с эпитимными, тревожно-мнительными, шизоидными, астеническими чертами характера. Объединяющий признак — излишняя озабоченность своим здоровьем, легкость возникновения тревоги при незначительном изменении самочувствия или отклонении в физических отправлениях. Больные охотно посещают врача, любят делать различные анализы, подвергаться различным обследованиям. Достаточно часто обнаруживаются остаточные явления перенесенных когда-то заболеваний, не оставивших существенных отклонений от нормы. Ипохондричность не сопровождается сезонными и суточными колебаниями настроения. Эти лица употребляют алкоголь как успокаивающее средство, устраняющее тревогу и улучшающее самочувствие. Злоупотребление алкоголем обычно начинается после 25 лет. Влечение к опьянению формируется медленно и никогда не бывает особенно интенсивным. Больные употребляют относительно небольшие дозировки алкогольных напитков. Утрата количественного контроля возникает до 30 лет. Псевдозапои никогда не бывают особенно длительными. Соматоневрологические нарушения в структуре похмельного синдрома выражены весьма умеренно. Преобладают тревога с опасениями по поводу здоровья, тягостное самочувствие. Изменения личности выражаются в заострении характерологических особенностей, что становится особенно заметным в первые дни после прекращения пьянства. К концу запоя иногда возникают тревожно-раптоидные состояния (панические атаки) со страхом смерти. В связи с этим больные принимают решение прекратить пить и обращаются за помощью в наркологические учреждения. Они постепенно сокращают суточные дозировки алкоголя. Длительное время нередко сохраняются диспепсические нарушения, беспокоят неприятные ощущения в области живота, сердца. Влечение к опьянению в это время обычно не возникает. Период адаптации к трезвому образу жизни особых затруднений не вызывает. Больные хорошо приспосабливаются в семье и на работе. Во время ремиссии многие заняты оздоровительными мероприятиями, но занятия спортом, туризмом, увлечение рациональным питанием не носят сверхценного характера. Возобновление потребления спиртного может быть связано с различными обстоятельствами. Нередко оно начинается с приема лекарств, в состав которых входит спирт. Затем возникает осознанное влечение к опьянению. Характерно длительное потребление небольших дозировок спиртного. Затем возникает рецидив алкоголизма, который редко протекает тяжелее, чем псевдозапои до возникновения ремиссии.
Длительные ремиссии иногда возникают и у тех, кого разные авторы относили к неустойчивым, примитивным, аструктурным личностям. Это слабовольные люди со скудными интересами, не имеющие собственной точки зрения, легко подчиняющиеся окружающим и столь же легко усваивающие чужие взгляды и манеру поведения. Они плохо учатся, почти ничего не читают, мало чем интересуются, обычно бесхитростны, доверчивы, покладисты. Жизнь их зависит от случайных обстоятельств и мнения авторитетов. Длительные спонтанные ремиссии не возникают, но терапевтические ремиссии могут быть достаточно длительными (особенно после первого курса лечения). Злоупотребление алкоголем начинается рано, алкоголизм формируется достаточно быстро. Частота потребления алкоголя вначале определяется тем, как часто пьют в их компании. Критика к злоупотреблению алкоголем обычно отсутствует или явно недостаточная. К врачу обращаются по инициативе родственников или кого-нибудь из знакомых, кто после курса лечения ведет трезвый образ жизни. Тяжесть абстинентного синдрома зависит от длительности запоя и суточных дозировок алкоголя. Длительное время сохраняется влечение к опьянению. Ремиссия поддерживается постоянными контактами с врачом. Во время ремиссии больные полностью приспосабливаются к привычным условиям труда, но ни социального, ни профессионального роста не отмечается. Проблемой является использование свободного времени. Никаких увлечений у больных нет, многие в свободное время предпочитают работать или помогать по хозяйству. Рецидив заболевания наступает в результате обострения влечения к алкоголю или случайного употребления спиртного во время застолья. Этап формирования рецидива короткий, период контролируемого потребления спиртного обычно отсутствует. Во время рецидива возрастает длительность и тяжесть запоев. Повторные курсы лечения весьма часто оказываются менее эффективными: периоды воздержания укорачиваются, а псевдозапои становятся более длительными.
Длительные спонтанные и терапевтические ремиссии возникают, как правило, у одних и тех же больных. У тех и других в одном и том же возрасте начинается злоупотребление алкоголем, с одинаковой быстротой формируется заболевание, идентичны формы потребления алкоголя, сходны образовательный уровень и социальный статус, не различается частота психических заболеваний и алкоголизма у близких родственников.
Эти показатели резко отличаются от аналогичных у больных с безремиссионным течением заболевания. Для последних характерны большая частота психических заболеваний и алкоголизма у близких родственников, более раннее начало злоупотребления алкоголем, более быстрое формирование первой и второй стадий заболевания, более низкий образовательный уровень, большая частота соматических заболеваний.
От основной массы больных алкоголизмом больные, у которых возникают длительные спонтанные или терапевтические ремиссии, отличаются не только характерологическими особенностями, но и малопрогредиентным течением заболевания (не возникают выраженные изменения личности, нет грубой трудовой и семейной дезадаптации).
Несмотря на множество факторов (биологических и средовых), определяющих наступление длительных спонтанных и терапевтических ремиссий, основным все же считается психологический. Только в тех случаях, когда обстоятельства порождают особую заинтересованность в прекращении пьянства, возникают многолетние ремиссии. Специальное лечение как бы реализует установку больного на трезвый образ жизни.
Исследования, проведенные в последние годы, показали, что генетический фактор предопределяет во многом не только вероятность возникновения алкогольной зависимости, но также темпы формирования алкоголизма и особенности течения заболевания, в том числе результативность антиалкогольной терапии (Кибитов А.О., 2013). Эти новые данные дают основания считать, что роль генетического фактора в возникновении рецидива алкоголизма недооценивалась. Возможно, это касается в первую очередь возникновения длительных ремиссий.
