3.7. Наркомании и токсикомании, возникающие при злоупотреблении стимуляторами
Лечение
В эту группу входят заболевания, развивающиеся при злоупотреблении кокаином, амфетамином и препаратами амфетаминоподобного действия, метамфетамином, катиноном, метилендиоксиметамфетамином (экстази), кофеином. По данным М.Л. Рохлиной (2010), известны более 50 видов нелегальных синтетических психостимуляторов, в которых содержится от 1 до 150 мг суточной дозы амфетаминов. Сравнительно недавно было распространено злоупотребление эфедрином, кустарно приготовленными препаратами из эфедрина, грацидином (прелюдином), амфетамином (фенамином), метамфетамином, псевдоэфедрином. В последние годы преобладает злоупотребление амфетаминами, экстази.
Стимуляторы воздействуют на нейротрансмиттеры. В основе их действия лежит стимуляция освобождения норадреналина, дофамина, серотонина и торможение их обратного захвата.
Стимулирующий эффект различных препаратов существенно различается. Если эффект эфедрина обозначить единицей, то грацидина (прелюдина) — 2, амфетамина (фенамина) — 5, первитина — 10. Первоначальная доза потребляемого стимулятора составляет 20–40 мг в пересчете на амфетамин.
Общие закономерности однократного приема стимуляторов выглядят так: в первой фазе преобладает ощущение блаженства, на фоне суженного сознания возникают озарения. Во второй фазе на фоне блаженства и сужения сознания появляются приятные телесные ощущения. В третьей фазе возникает сверхбодрствующее состояние сознания с особой ясностью и четкостью восприятия окружающего, появляются суетливость, болтливость, маниакальный аффект. Четвертая фаза — возвращение к обычному восприятию окружающего, с субъективно неприятным чувством, гиперестезией, неприятными телесными ощущениями (на языке наркоманов эта фаза называется «отход», или «отходняк»). Во время первых двух фаз наблюдаются обездвиженность, погруженность в свои приятные ощущения, во время третьей фазы — избыточная двигательная и речевая активность, во время «отхода» — вялость, обездвиженность. Период времени от появления ощущения блаженства и до возникновения «отхода» растягивается на несколько часов. Длительность неприятного самочувствия индивидуальна, оно длится несколько часов, часто проходит после наступления сна.
При систематическом приеме стимуляторов формируется зависимость от них с возможностью перехода от одного стимулятора к другому. Первая стадия зависимости от стимуляторов (наркомании или токсикомании) характеризуется сильным влечением, растущей толерантностью к препаратам, увеличением суточной дозировки. Действие разовой дозы укорачивается. Затем начинается циклический прием стимуляторов. Окончание каждого цикла (на языке наркоманов — «марафон»), длящегося от 3 до 10 дней (иногда и больше), нередко бывает вынужденным. Во время циклов резко снижается аппетит, больные теряют в весе до 10 кг.
При возникновении дискомфортного состояния («отход») появляется слабость, потребность во сне отсутствует.
Во второй стадии (это основная масса больных, вынужденно госпитализирующихся в наркологические и психиатрические стационары) максимально возрастают разовые и суточные дозировки стимуляторов. Больные употребляют до 3 г кокаина, 1 г амфетамина, 0,8 г первитина, 1,5 г грацидина, 4–6 г эфедрина в сутки. Характерно многократное введение наркотика с небольшими промежутками. Разовое действие стимуляторов укорачивается. Поведение во время интоксикации становится более упорядоченным, менее суетливым. Преобладает целенаправленная деятельность, исчезает двигательная гиперактивность. Маниакальное состояние сохраняется. К окончанию интоксикации (длительность ее сокращается) часто вместо расслабленности появляются напряженность, злобная окраска настроения. В этой стадии формируется абстинентный синдром. Он выражается в появлении головной боли, приступов сердцебиения, кардиалгиях. Характерны подергивания мышц лица и туловища, судороги мышц, тремор, атаксия, дискоординация движений, дисметрия, зевота, озноб, гиперестезия. Настроение становится тревожным, иногда возникают нестойкие идеи отношения. Такое состояние длится несколько суток. Затем возникает депрессивное состояние с вялостью, адинамией, апатией, падением аппетита, продолжающимся падением веса. Это состояние может длиться до 1,5 мес. Иногда во время абстинентного состояния возникает кратковременный галлюцинаторно-параноидный психоз или острый параноид. Продолжительность второй стадии измеряется годами.
В третьей стадии (если она наступает) уменьшается количество потребляемых наркотиков. Циклы потребления стимуляторов укорачиваются. Во время интоксикации возбуждение не столь выраженное, как ранее, подъем настроения непостоянный. Нередко вместо гипомании или мании возникает дисфория. На высоте интоксикации возможны непродуктивная деятельность, собирание ненужных вещей. Настроение неустойчивое, гипомания легко сменяется злобностью. Дисфория длится не более суток, сонливость сменяется бессонницей. Появляются тревога, гиперестезия, усиливается влечение к наркотику. Затем наступает депрессивное состояние с вялостью, апатией. Такое состояние может продолжаться несколько недель. В некоторых случаях депрессивное состояние отличается глубиной, выраженной двигательной и идеаторной заторможенностью, появлением суицидальных намерений.
Описывались и явления деградации. Под этим понимался стойкий упадок активности, умственная непродуктивность, интеллектуальное снижение. У некоторых больных возникали брадипсихия, речь становилась обедненной, исчезала критика к состоянию, больные вели паразитический образ жизни. Возможно, что появление этой симптоматики связано с употреблением кустарно изготовленных стимуляторов, когда используются соли марганца.
В прошлом веке в России было распространено злоупотребление эфедрином. Использовался 5 % раствор эфедрина в ампулах или 3 % раствор во флаконах. После упаривания концентрированный раствор вводился внутривенно в количестве 1–1,5 мл. Наиболее часто использовался эфедрин, обработанный марганцем и уксусной кислотой (на языке наркоманов — «мулька»).
При систематическом потреблении эфедрина формировалась эфедриновая токсикомания. В первой стадии прием эфедрина эпизодический, от 2 раз в месяц до 1 раза в неделю. Через 1–3 мес. нерегулярного приема появлялось влечение к интоксикации. Если эфедрин вводился внутривенно, патологическое влечение могло появиться после нескольких инъекций.
Разовую дозу в первой стадии не увеличивают, так как передозировка вызывает озноб, дрожание рук, покалывание в коже рук, ног, головы, боли в голове, повышение артериального давления. Учащается прием эфедрина, так как приподнятое настроение длится уже не 6, а 4 ч. Эфедрин вводится многократно, суточная дозировка возрастает в 6-10 раз. Через несколько суток влечение ослабевает, появляется «отход»: резь в глазах, тошнота, головокружение, слабость, бессонница. Сон наступает только через 6-10 ч. Через 3-10 дней после окончания 3-5-дневного ежедневного приема эфедрина снова возрастает влечение к интоксикации и начинается очередной период ежедневного потребления эфедрина. Изменяется картина интоксикации. Теплая волна («прилив») при приеме внутрь ослабевает, при внутривенном введении длительность ее уменьшается. Исчезают избыточная суетливость, повышенная двигательная активность. Фаза гипомании укорачивается до 4 ч. Через 3–4 мес. регулярного приема изменяется постинтоксикационное состояние: исчезают головокружение, резь в глазах, тошнота. Появляются головная боль, слабость, вялость, разбитость, нарушается сон, исчезает аппетит. Настроение становится тревожным, появляются пугливость, подозрительность, при резких раздражителях вздрагивает все тело. Чтобы заснуть, больные принимают седативные средства. Эта стадия длится от 3 до 6 мес.
Во второй стадии отмечается максимальный рост толерантности, суточная дозировка возрастает в 50–60 раз. Приподнятое настроение длится не 4, а всего 2 ч, исчезает «прилив», не возникает приятный озноб. Во время гипомании исчезает двигательная гиперактивность, больные рисуют, пишут стихи. После года злоупотребления гипомания не возникает. Через 2 года во многих случаях появляются застреваемость на внешних впечатлениях, трудность переключения внимания. Во время интоксикации больные становятся злобными, раздражительными, грубыми. Длительность периодов интоксикации возрастает до 10–15 дней, светлые промежутки сокращаются. Без седативных препаратов сон не наступает. В этой стадии формируется абстинентный синдром. Появляются головная боль, мышечная слабость, фибриллярные подергивания мышц лица и тела. Настроение становится неустойчивым: гипомания с многоречивостью легко сменяется дисфорией с мрачной раздражительностью, гневливостью, злобностью, подозрительностью. Временами появляются безотчетная тревога, напряженность, гиперакузия, фотобоязнь. Заснуть трудно, часто возникает бессонница. Резкое усиление влечения к интоксикации сопровождается раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью. Дисфория длится несколько суток, затем возникает пониженное настроение с вялостью, апатией. Депрессивно-апатическое настроение оценивается больными как состояние, когда жизнь теряет смысл, выглядит безрадостной, все становится неинтересным, ничто не радует. Тоскливо-апатическое состояние может сочетаться с раздражительностью. Пониженное настроение сочетается с быстрой утомляемостью, это длится несколько недель. В случае прекращения приема эфедрина влечение к интоксикации сохраняется на протяжении 2–3 мес.
Для эфедриновой токсикомании характерна выраженная социальная дезадаптация. Больные перестают работать, учиться, критика к асоциальному образу жизни отсутствует. Социальные санкции не ведут к прекращению приема эфедрина.
При кустарном изготовлении наркотика из эфедрина образуются в зависимости от использования разных химических агентов два наркотика: эфедрон и первитин. Наиболее подробное изучение эфедрон-первитиновой интоксикации проведено А.М. Михайловым (1992). В его описании клиника интоксикации выглядит следующим образом.
После введения обработанного эфедрина больные ощущают запах фиалок или яблок, карбида кальция. Это длится несколько секунд, запахи исчезают к окончанию внутривенного введения. Возникают сенсорная гиперестезия, преходящие нарушения координации движений, непереносимость яркого цвета и громких звуков. Характерны контрастность окружающих предметов, особая четкость их контуров. Обостряется способность к восприятию звуков. Движения становятся неловкими, возможны падения при передвижении. Больные предпочитают полумрак и горизонтальное положение. Затем начинается интенсивный подъем настроения. Появляются чувство крайнего удовольствия, радости с переоценкой собственных возможностей, непоколебимой уверенностью в себе, счастливой беспечностью. Кажется, что «все будет хорошо». Идеаторное ускорение сопровождается появлением новых ассоциаций, избытком и бессвязностью мыслей. По словам больных, «мысли разгоняются». Возникает столь быстрая смена мыслей, что их нельзя уловить, они быстро исчезают, сменяясь другими. Стремления к конкретной физической активности нет, отсутствуют побуждения к какой-либо деятельности. Внешне это выглядит как относительная двигательная заторможенность. Тело не ощущается, кажется невесомым, окружающие предметы кажутся вибрирующими. В этом состоянии поглощенности приятными переживаниями, по словам больных, исчезает собственное «я». Время «раскручивается», течение его ускоряется, появляется ощущение внутренней ритмичности и слаженности работы всех частей организма. Когда исчезает «я», исчезает и время. Длительность этого этапа — от 15 с до 1–2 мин.
Для второго этапа, длящегося в пределах 1–2 мин, характерны нарастание сенсорной гиперестезии, увеличение яркости ощущений. Усиливается непереносимость звуков, обостряется тактильная чувствительность. Исчезает аутопсихическая деперсонализация, возвращается «я». Телесные ощущения становятся «легкими и растворенными», дыхание учащается, ускоряется пульс (особенно при приеме эфедрона). При приеме первитина характерны ощущение растворения, необычайный прилив сил, ощущение собственного всемогущества. Значительное идеаторное ускорение сочетается с отсутствием потребности в двигательной активности. Появляются образный ментизм и существование в потоке внешних ощущений. Больные испытывают чувство полной открытости внешнему миру, физической подчиненности законам природы, они ощущают себя песчинкой, принадлежащей огромному миру. В этом состоянии нет конца познания мира, временные рамки раздвигаются, времени становится «больше». Ощущение времени появляется одновременно с появлением соматических ощущений. К концу этапа скорость течения времени замедляется.
На третьем этапе, длящемся при приеме эфедрона от 30 с до 20 мин, при первитине — от 5 мин до 1 ч, происходит ослабление сенсорной гиперестезии. Сохраняется максимальная яркость восприятия, уменьшается резкость световых и звуковых раздражителей. Маниакальный аффект достигает уровня экстаза. Больные говорят о стабильном ритме познания, взаимодействии со вселенной, постижении ее законов, ощущении великого, всеобщего, об «озаренном понимании мира», восторженности, необычайном подъеме настроения, особой охваченности переживаниями; свое состояние сопоставляют с психическим компонентом оргазма. Это особенно характерно для приема первитина. При эфедроне доминируют радость и ощущение единства с миром. Характерна произвольная визуализация представлений при закрытых глазах. Вызываются яркие, объемные и динамичные образные картины. Возможны самопроизвольные «полеты в космос», видятся прогулки по лесам и горам, совершаются путешествия в мир красок. Одновременно осознается иллюзорность этих переживаний. К концу этапа наступает пресыщение эмоциями, возникает эмоциональная усталость с кратковременным чувством досады, разочарования, некоторой тревоги. Появление тревоги позволяет больным судить об окончании «прихода». Время течет быстрее в полтора раза, но нет ощущения собственной ритмики, движения окружающих кажутся более быстрыми.
На четвертом этапе, длящемся от 10 до 40 мин, происходит снижение уровня маниакального аффекта. Более правильно оценивается действительность, появляются воспоминания о мелких заботах. Несмотря на снижение аффекта, ощущается прилив сил, добрых мыслей, любви к ближнему. Для эфедрона характерно сочетание физической слабости с мышечной радостью, приливом сил, для первитина — любовь к ближним, чувство всепрощения и терпимости. Сохраняются идеаторное ускорение, переоценка своих возможностей, повышенная отвлекаемость, неустойчивость внимания, непоследовательность поступков.
Возникают смелые планы, мгновенно решаются проблемы. Все это в дальнейшем оказывается банальным или абсурдным. Двигательная заторможенность, сочетающаяся с легкостью и ускоренностью ассоциирования, позволяют квалифицировать этот этап как заторможенную гипоманию.
Пятый этап наиболее длительный: при эфедроне он тянется от 10 мин до 1 ч, при первитине — от 4 до 8 ч. Этот этап на языке наркоманов называется «зависание». Он особо нравится больным с чертами пассивности, активные предпочитают первые три этапа. В «зависании» появляется чувство единства с миром, растворения во времени. Разнообразная, часто непродуктивная деятельность контролируется неполностью и происходит как бы «сама по себе». Всякие мелкие дела доставляют неизъяснимое удовольствие, увлекают, ведут за собой. На эту ненужную деятельность тратится много энергии. Несмотря на чувство физической усталости, нет возможности остановиться. Отмечается безудержная речевая активность (на языке наркоманов «сесть на уши»). Это монолог, продолжающийся часами. Больной оказывается говорящим или слушающим, все зависит от того, кто первым начал говорить. Преобладает ощущение абсолютной открытости внешним воздействиям. Спонтанное возникновение мыслей и действий, как бы подчиняющееся собственным законам и не требующее волевых усилий, наводит на мысль о воздействии посторонней силы. Сами по себе возникают эмоции, больные оказываются способными понимать и предугадывать поступки окружающих. Некоторые говорят о появлении шестого чувства, экстрасенсорных возможностей. Эти проявления не являются неприятными. Маниакальный аффект усиливается до уровня экстаза. Возникают «вспышки сознания», озарения. Временами появляется ощущение понимания чего-то самого главного в жизни, все внешние и внутренние проявления кажутся взаимосвязанными. Мир кажется гармоничным, внутренняя успокоенность сочетается с созерцательностью и единением со вселенной. Больные говорят о переживании не только психической и эстетической, но и физической радости. В момент озарений речевая активность не уменьшается, движения продолжаются как бы по инерции, автоматически. Реальные действия стереотипны, иногда нелепы. Моторика остается нарушенной, движения суетливые, неловкие, хотя субъективно они плавные и точные. Скорость течения мыслей опережает моторику, особенно при эфедроне. Яркость восприятия повышена. При первитине возникает ощущение неестественного расширения диапазона зрения, «видимость до 360°». Возникает ощущение особой глубины и объемности мира. Музыка кажется красочной и мелодичной, как и голос собеседника, все охвачено звуковой гармонией. Некоторые больные говорят об ощущении «сверхистинности», ощущении себя «настоящими». Весь мир и «я» становятся такими, какими должны быть. Время «растягивается», раздвигается, размазывается в пространстве, оно не останавливается, но «длится». Исчезают прошлое и будущее, остается настоящее, но оно «растягивается». Движения и поступки продолжаются бесконечно долго, можно «вечно» курить, часами пришивать пуговицу, время заполняет весь внутренний мир. Оно ощущается пульсирующим, воспринимается изнутри, становится объемным и осязаемым. Реальное астрономическое время не воспринимается, в нем больные полностью дезориентированы. Замедление переживания внутреннего времени происходит на фоне маниакально-экстатического состояния.
На шестом этапе, который длится от 15 мин до 2 ч при эфедроне, и от 1 до 3–4 ч — при первитине, исчезают деперсонализация, дереализация, преобладает гипотимия, астения. Осознается прекращение действия наркотика. Волнообразно наступают усталость, утомляемость. Мысли и чувства становятся «обыкновенными». Появляются раздражительность, тревожность, чувство раскаяния. Раздражительность больше выражена при эфедроне. В целом состояние определяется астено-депрессивным синдромом. На этом этапе восстанавливается чувство времени, скорость времени ощущается нормально.
Длительность седьмого этапа при эфедроне — от 15 мин до 2–3 ч, при первитине — около 4 ч. В первой половине этапа преобладают астенические проявления: физическая слабость, вплоть до невозможности встать и передвигаться, настроение становится неустойчивым, при нагрузке возникают сердцебиения. Для эфедрона характерны эксплозивные реакции, дисфория, агрессивность. При первитине возникает гипотимия с чувством внутренней опустошенности, безвыходностью, неуверенностью. Во 2-й половине этапа преобладают депрессивные проявления. Снижается настроение, замедляется ассоциативный процесс, существование становится мучительным и тягостным. Мир воспринимается серым или черно-белым, тускнеет цветовая гамма, окружающие предметы уплощаются, звуки утрачивают свою четкость. При эфедроне преобладает тревога, при первитине — тоска, реже — тоскливо-тревожное состояние. Время кажется замедленно движущимся, «текущим по каплям». Все внешние проявления жизни воспринимаются замороженными и мучительно долгими. Этот этап сменяется абстинентным синдромом.
Кокаиновая наркомания (зависимость от кокаина) встречается намного реже, чем зависимость от других стимуляторов. Используются кокаин-гидрохлорид, алкалоидный кокаин (свободное основание, «крэк»), листья коки, кока-паста. Кокаин — сильный стимулятор ЦНС. Его эффект связан с воздействием на дофаминергическую и серотонинергическую системы мозга. Кокаин увеличивает высвобождение и накопление дофамина и блокирует его распад в синаптической щели, тормозит обратный захват серотонина. При длительном злоупотреблении кокаином снижается концентрация дофамина и серотонина в мозге. Кокаин оказывает стимулирующее действие на симпатоадреналовую систему, способствует высвобождению и блокированию обратного захвата норэпинефрина.
Стимулирующее действие кокаина при интраназальном способе употребления наступает через 5-10 мин, максимальный эффект обнаруживается через 15–20 мин.
Возникает гипоманиакальное состояние с приливом энергии, разговорчивостью, повышением зрительной, звуковой и тактильной чувствительности. Характерны многоречивость, расторможенность, гиперактивность, ощущение повышенных возможностей, переоценка своих физических и умственных способностей. Маниакальное состояние сопровождается появлением грандиозных планов, импульсивностью, переоценкой собственной личности, сексуальной расторможенностью, психомоторным возбуждением со стереотипными действиями. При употреблении очень больших доз могут возникать тревога, состояния паники, страх смерти. Интоксикация сопровождается появлением тремора, головокружениями, мышечными подергиваниями. Смерть во время интоксикации наступает в результате возникновения сердечной или дыхательной недостаточности. При хроническом потреблении кокаина для достижения прежнего эффекта требуется увеличение разовых и суточных дозировок. После окончания маниакального состояния возникают тревожно-депрессивное состояние, апатия. В дальнейшем появляется сомноленция, настроение остается некоторое время пониженным. Хроническое потребление кокаина приводит к потере аппетита, похуданию, возникновению артериальной гипертензии, кардиалгиям, нарушениям сердечного ритма. Возможно возникновение инфарктов миокарда, ишемической болезни сердца, инсультов, субарахноидальных кровоизлияний, слепоты. Зависимость от кокаина приводит к нарушению работоспособности, утрате интересов, замедлению мышления, нарушениям памяти, внимания. Социальная деградация сопровождается совершением криминальных поступков. Кокаин считается наркотиком, наиболее быстро вызывающим патологическое влечение.
Злоупотребление метилендиоксиметамфетамином (МДМА, экстази). Препарат обладает стимулирующим и галлюциногенным (психотомиметическим) действием. Правовращающий изомер МДМА вызывает стимулирующий эффект, левовращающий — психотомиметический (сказывается структурное сходство МДМА с мескалином). Экстази воздействует на катехоламиновую нейромедиацию подобно серотонину. После приема таблетки экстази, содержащей от 50 до 300 мг препарата и более, вскоре изменяется восприятие окружающего. Контуры предметов видятся более четкими, цвета — насыщенными, яркими. Характерно обострение вкусовых ощущений. В первом периоде, продолжающемся до получаса, возникает гипоманиакальное состояние с ощущением всемирного братства, альтруистическими устремлениями, желанием делать добро. Затем наступает период приподнятого настроения с желанием двигаться. Чувство усталости отсутствует на протяжении многих часов, несмотря на непрекращающиеся танцы. Возможно появление иллюзий, визуализации представлений. Гипоманиакальное состояние сопровождается ускорением ассоциативного процесса, наплывом мыслей, сексуальным возбуждением. Длится это состояние несколько часов. Затем появляются слабость, вялость, пониженное настроение, тревога, тошнота, озноб, потливость, боли в мышцах. Достаточно часто, особенно при зависимости от МДМА, во время интоксикации появляются зрительные галлюцинации, иллюзии. Возможно возникновение тревоги, панических атак. В некоторых случаях возникают кратковременные бредовые психозы.
При формировании зависимости повышается суточная дозировка МДМА, ослабевает гипоманиакальный эффект. Прием наркотика начинает вызывать появление страха, раздражительности. Абстинентный синдром характеризуется появлением тревожно-депрессивного состояния с дисфорическими включениями, агрессивностью. Экстази является нейротоксином, повреждающим серотонинергическую систему. В результате систематического потребления возникают нарушения в деятельности печени (вплоть до острой печеночной недостаточности), изменения миокарда, злокачественная гипертермия, гипонатриемия, кровоизлияния в мозг, возможно возникновение серотонинового синдрома с гиперпирексией.
Фенилпропаноламиновая наркомания. Этот вид наркомании наиболее тщательно изучен И.А. Носатовским. Наркотик (синтетический катинон) изготавливается путем кустарной модификации фенилпропаноламина, который содержится во многих противопростудных средствах («Колдакт», «Колдар», «Эффект», «Флюколд», «Флюколдекс»). При обработке различных препаратов используется перманганат калия и раствор уксусной кислоты. В результате достигается получение катинона (альфа-аминопропиофенона) — амфетаминоподобного вещества, обладающего стимулирующим эффектом. После приема наркотика возникает гипомания на фоне суженного сознания с дереализацией и деперсонализацией. Затем появляется гипертимное состояние с моторной заторможенностью, гиперестезией, обильными соматическими сенсациями, облегченной ассоциативной деятельностью, мечтами, фантазиями, отрешенностью от окружающего, ощущением замедления течения времени. Это состояние сменяется гипертимией с ощущением обострения ясности сознания, повышением активности, самооценки, миролюбиво-альтруистической позицией. Появляется ощущение проникновения в суть явлений с удовлетворенностью достигнутым состоянием. Состояние интоксикации длится от 20 мин до 2,5 ч. После исчезновения гипомании возникает гипотимное состояние с усталостью. Быстро формируется патологическое влечение. Через 6–8 нед. ежедневной наркотизации формируется компульсивное влечение, возрастает частота внутривенных введений препарата, сокращается длительность интоксикационного состояния. Наркотик вводится в течение суток многократно в связи с сокращением длительности его эффекта. Появляющиеся начальные неврологические нарушения сглаживаются после очередного введения наркотика.
В результате злоупотребления фенилпропаноламином возникают астенические проявления, интеллектуально-мнестические и аффективные расстройства. Появляются тревожно-тоскливые, апатоадинамические состояния, дисфории. Депрессивные реакции могут иметь и психогенное происхождение, обычно это реакции на инвалидизирующие неврологические расстройства. Выраженные эмоционально-волевые нарушения по апатоабулическому, эйфорическому и эксплозивному типу сочетаются с когнитивными нарушениями, достигающими иногда степени легкой деменции.
Неврологические расстройства выявляются практически у всех больных. Отмечаются гипокинезия, мышечная ригидность, дрожание, постуральная неустойчивость (за счет нарушений статики и ходьбы), дизартрия, дисфагия, дисфония, насильственный смех и плач, дистонические расстройства с формированием стойких контрактур. Выделяют несколько синдромальных типов расстойств: ригидно-брадикинетический, гипотонико-брадикинетический, спастико-паретический, гипотоногиперкинетический. Могут преобладать атетоидные дискинезии и контрактуры или снижение мышечного тонуса и хореиформные гиперкинезы. Наблюдаются мозжечковая симптоматика и чувствительные расстройства. Вся неврологическая симптоматика объясняется возникновением энцефалопатии, вызванной марганцовой интоксикацией. Повреждаются базальные ганглии (черная субстанция, бледный шар, хвостатое тело). Изменения на МРТ регистрируются в период наркотизации и в течение года-полутора после прекращения приема наркотика, что отражает сроки элиминации марганца из организма.
Возникающие расстройства являются стойкими, возможна лишь временная коррекция с помощью постоянно проводимой терапии. Во многих случаях больные становятся инвалидами (в том числе второй и первой групп).
Злоупотребление стимуляторами нередко заканчивается переходом на другой наркотик. Чаще всего употребляют героин, который избавляет от избыточной двигательной активности, свойственной стимуляторам.
Лечение обычно начинают в стационаре. Основная задача — нормализовать сон и устранить проявления депрессии. Широко используются антидепрессанты. Утром можно назначать имипрамин (мелипрамин), на ночь — амитриптилин. Хороший эффект оказывает флувоксамин (феварин, 150 мг/сут). Если это не приводит к улучшению сна, добавляют на ночь хлорпротиксен, левомепромазин (тизерцин). По мере устранения депрессивного состояния и возрастания активности уменьшается влечение к интоксикации. Полезно проведение недлительных курсов инсулинотерапии с использованием гипогликемических дозировок инсулина. Проводится витаминотерапия, назначаются утром и днем ноотропы. Хороший эффект оказывает бромокриптин, назначаемый в дозе 2,5–3,75 мг в сутки внутрь. Длительность лечения бромокриптином определяется состоянием больного, обычно курс лечения занимает несколько месяцев. После устранения депрессивных проявлений проводится психотерапия. Поддерживающее лечение в амбулаторных условиях предполагает психотерапевтическое воздействие и использование медикаментов при нарушениях сна, настроения, появлении влечения к интоксикации.
