1.8. Вторая стадия алкоголизма
Вторая стадия диагностируется почти у 90 % больных, находящихся на учете в наркологических кабинетах. Ее характеризует максимальный рост толерантности к алкоголю. Увеличиваются и разовые и суточные дозировки алкоголя. За сутки больные выпивают не менее 500 мл водки или соответствующее количество других алкогольных напитков. В периоды, когда толерантность достигает максимума (плато толерантности), за сутки иногда выпивают до 2 л водки, обычная дозировка колеблется от 500 до 1200 мл. Суточная толерантность колеблется в зависимости от физического состояния, настроения, она изменяется нередко после длительных периодов воздержания от алкоголя. В трезвом состоянии влечение может быть не очень интенсивным. После употребления определенной дозы алкоголя (критическая доза) влечение достигает такой силы, что контролировать количество потребляемого алкоголя не удается (компульсивное влечение).
По мере развития алкоголизма доза, приводящая к утрате количественного контроля, снижается. Патологическое влечение к опьянению может сопровождаться появлением астенической симптоматики с вялостью, утомляемостью, раздражительностью. В других случаях преобладают аффективные расстройства, чаще всего возникает дисфорическая субдепрессия. Иногда влечению к опьянению сопутствуют идеаторные расстройства: постоянные воспоминания о застолье, о любых обстоятельствах, связанных с потреблением спиртного. От этих ярких, эмоционально насыщенных представлений не всегда удается избавиться усилием воли. Обычно влечение то появляется, то исчезает. Нередко оно возникает в связи с внешними раздражителями (ассоциированное влечение), в других случаях актуализация влечения происходит по каким-то внутренним закономерностям (аутохтонное влечение). Влечение на определенном этапе развития может не осознаваться или плохо осознаваться, но проявляется в содержании сновидений (чаще всего во сне больные или употребляют спиртное, или отказываются от выпивки). В других случаях осознанному влечению предшествуют изменения настроения и поведения, разговоры на алкогольные темы, встречи с лицами, злоупотребляющими алкоголем. Появляются беспричинная суетливость, раздражительность, гневливость. Если интенсивность влечения не очень велика, наблюдается период сопротивления тяге к алкоголю. Реализация влечения зависит не только от его интенсивности, но и от личностных особенностей больного, ситуационных воздействий. У лиц с повышенной возбудимостью и иными патологическими чертами характера влечение может возникать почти пароксизмально и достигать такой силы, что реализация его происходит немедленно.
По мере развития заболевания утрачивается ситуационный контроль. В связи с усилением влечения к алкоголю, нарастающими изменениями личности больные полностью или почти полностью утрачивают способность контролировать потребление алкоголя в любой ситуации.
Постепенно формируется алкогольный абстинентный синдром, появление которого позволяет диагностировать вторую стадию алкоголизма. Алкогольный абстинентный синдром, или синдром похмелья, известен столь же давно, сколько известен алкоголизм. Поэтому всегда, когда описывалось многодневное тяжелое пьянство (запои), уделялось внимание состоянию, наблюдавшемуся после прекращения приема алкоголя. В отечественной литературе термин «алкогольная абстиненция» впервые начал употреблять Ф.Е. Рыбаков (1916), но детальное описание абстинентного синдрома и установление его роли в развитии и течении алкоголизма принадлежит С.Г. Жислину (1935). В дальнейшем клинике абстинентного синдрома были посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. В отечественной психиатрии принято четко разграничивать алкогольный абстинентный синдром и острые алкогольные психозы, развивающиеся чаще всего на высоте абстинентного синдрома. В зарубежной литературе, главным образом в англоязычной, острые алкогольные психозы, прежде всего делирий, рассматриваются нередко в качестве психотического варианта абстинентного синдрома.
Вначале больные вынуждены опохмеляться после употребления накануне больших доз спиртного, затем наступает этап, когда это становится вынужденным после употребления средних и небольших дозировок спиртного. Похмельный синдром по мере развития заболевания возникает через уменьшающиеся отрезки времени: вначале через 8-10 ч, затем — через 1,5–2 ч после употребления спиртного. Чем короче этот латентный промежуток, тем тяжелее состояние (Гофман А.Г., Графова И.В., 1979). Длительность существования абстинентного синдрома составляет вначале 1–2 сут., в дальнейшем увеличивается до 3–4 дней (средняя длительность) и достигает иногда максимума — 6-10 дней.
Симптоматика абстинентного синдрома складывается из сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений. Острый период абстинентного синдрома манифестирует соматовегетативными нарушениями и заканчивается с их исчезновением (средняя длительность — 2–3 дня). Вегетативные нарушения некоторыми рассматриваются как проявления симпатоадреналового криза. Появляются тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия, обильная потливость, иногда субфебрилитет, озноб, неприятные ощущения в голове, теле. Возможно появление экстрасистол, аритмии пульса, тошноты, рвоты, поноса. Аппетит отсутствует, возникает отвращение к еде. Язык обложен белым или коричневым налетом, лицо выглядит отечным, часто отмечается повышенная жажда.
Неврологическая симптоматика включает следующие симптомы: дрожание пальцев рук, век, языка, всего тела и головы; интенционный тремор, статическая и локомоторная атаксия; плохая координация движений; понижение тонуса мышц, оживление сухожильных и надкостничных рефлексов с расширением рефлексогенных зон; появление клонусоидов коленных чашечек и стоп; расширение зрачков и ослабление их фотореакции; слабость конвергенции глазных яблок; нистагмоидные подергивания глазных яблок при отведении их кнаружи; беспокойство мышц лица, миоклонии, ладонно-подбородочный рефлекс.
Наиболее тяжелый абстинентный синдром, развивающийся после особенно длительных запоев, может сопровождаться возникновением в первые трое суток после прекращения приема алкоголя единичных или серийных развернутых судорожных припадков с прикусом языка и упусканием мочи. Припадки наступают внезапно, им никогда не предшествует аура. Постприпадочная оглушенность длится недолго. Припадки амнезируются. В виде исключения припадки возникают во сне. На электроэнцефалограмме отсутствуют характерные для эпилепсии изменения; если они имеются, то запой и абстинентный синдром рассматриваются как факторы, провоцирующие эпилептические припадки.
Во время абстинентного синдрома возникают психические нарушения. Всегда нарушается ночной сон, укорачивается его длительность, может возникнуть абсолютная бессонница. Страдает и дельта-сон, и парадоксальный сон, нарушено их соотношение. Часто появляются кошмарные сновидения с ощущением проваливания, падения, участием животных. Содержанием сновидений могут стать сцены погони, преследования, нападения.
На высоте похмельного синдрома объем внимания, его глубина и устойчивость снижены, способность к концентрации ослаблена. Качество психической деятельности нарушено больше, чем темп ее выполнения. Темп психической деятельности неравномерен, преобладают нарушения концентрации и объема внимания, а не астенические проявления. Пониженное настроение ухудшает результаты деятельности.
Кратковременная и долговременная память ухудшается, уменьшается ее объем. Особенно страдает долговременная память. У некоторых больных более сохранной оказывается механическая память, у других — логическая.
Мышление больных отличается большим количеством алкогольных ассоциаций, которые возникают с необычайной легкостью. Это свидетельствует об интенсивности влечения к алкоголю, которое искажает помыслы и чувства больных, деформирует основные духовные и социальные ценности и представления. Уровень и продуктивность мышления снижены, в суждениях много штампов, отсутствуют творчество и юмор. Нарушена динамика мыслительных процессов. Больные с трудом осмысляют инструкции, порой не сразу улавливают их смысл, выглядят бестолковыми и непонятливыми. Целенаправленность мышления периодически теряется или ослабляется, что выражается в нелепых ответах, случайных и поверхностных ассоциациях. Чем тяжелее протекает абстинентный синдром, тем более дезорганизованным становится мышление. При большой давности алкоголизма отмечается особая замедленность мыслительных процессов, их инертность.
Аффективные нарушения представлены тревожно-тоскливой, дисфорической и апатической субдепрессией. До 35 лет более выражена тревога, после 35 лет — депрессия. В случае преобладания тоскливого настроения больные винят себя за пьянство и поступки, совершенные в состоянии опьянения. Период самоупреков длится примерно столько же, сколько существуют соматовегетативные нарушения. Пониженное настроение часто углубляется за счет различных ситуационных воздействий. Присоединяющееся чувство безысходности может толкнуть больных на совершение суицидальной попытки. Большинство суицидальных попыток носят демонстративно-шантажный характер и чаще всего являются реакцией больного на отказ родственников выдать деньги для опохмеления. Депрессивные проявления находят яркое отражение в патопсихологическом исследовании. Характерны медленный темп работы, лаконичность пояснений больного к выполняемому заданию. Свидетельством депрессии являются образы-рисунки в пиктограмме: кресты, могилы, слезы. При возникновении дисфории появляются другие рисунки: кулаки, ножи, драки. Это происходит в тех случаях, когда к тоске присоединяются раздражительность, гневливость. Дисфорический компонент может доминировать при наличии энцефалопатии, в особенности резидуальных изменений после травматического поражения мозга (Соловьева В.М., 1989).
Во время редукции тревожно-тоскливого состояния вначале исчезает тревога, затем пониженное настроение.
При резком усилении тревоги иногда возникает страх смерти из-за остановки сердца, что обычно немедленно находит отражение в поведении больных (вызов врача на дом, требования немедленно дать сердечно-сосудистые средства). Обычно кардиофобический синдром сочетается с ощущением сердцебиения, кардиалгией. Реже на высоте тревоги наблюдается страх смерти, сочетающийся с ощущением нехватки воздуха. Абстинентный синдром не только может включать генерализованное тревожное расстройство, но в некоторых случаях провоцирует возникновение панических атак (Варфоломеева Ю.Е., 2003).
В части случаев доминирует не тревога, а подавленное состояние. Больные ругают себя за пьянство, за тот вред, который они приносят близким, за то, что все пропили и лишились работы. Идеи самообвинения нестойки, при улучшении физического состояния, нормализации сна настроение выравнивается. Если депрессивные проявления сохраняются в течение 10–14 дней, когда соматовегетативные расстройства уже исчезли, речь идет обычно о коморбидной аффективной патологии (эндогенные и психогенно обусловленные субдепрессивные состояния).
При выраженной соматовегетативной патологии и тревожно-депрессивном аффекте появляется псевдокритическое отношение к пьянству. Больные называют себя пьяницами, пропойцами, алкашами, заявляют о необходимости лечиться и готовности выполнять все назначения врача. Как только исчезают соматовегетативные нарушения и нормализуется настроение, весьма часто критическое отношение к болезни исчезает. Больные начинают оправдывать пьянство, приуменьшать тяжесть последствий злоупотребления алкоголем или, признавая наличие запоев, рассматривают их как случайные эпизоды, которые можно объяснить различными обстоятельствами.
Как правило, наблюдается тоскливая депрессия, но нередко отмечается присоединение раздражительности, гневливости и готовности к агрессии. Дисфорические депрессии часто встречаются при возбудимой, эпилептоидной психопатии, а также при наличии коморбидной органической патологии.
В третьей стадии алкоголизма нередко возникает астено-апатическая депрессия с адинамией, жалобами на слабость. Она длится дольше, чем тоскливая и тревожная депрессия. Как правило, это коррелирует с большей длительностью существования соматовегетативной и неврологической симптоматики. В большинстве случаев формируются диссоциированные депрессии, когда нет соответствия между выраженностью идеаторных, двигательных расстройств и глубиной тоскливого аффекта. В части наблюдений депрессивные проявления носят полиморфный характер, когда сочетаются проявления тревоги, тоски, дисфории и апатии; в разное время суток могут доминировать те или иные проявления аффективной патологии.
Наиболее тяжелые проявления алкогольного абстинентного синдрома (ААС) могут включать в себя гипнагогические обманы восприятия. Чаще всего появляются зрительные обманы, реже встречаются элементарные слуховые галлюцинации, еще реже — тактильные галлюцинации и патологические телесные ощущения. В этих случаях в вечернее время возникают зрительные или слуховые обманы восприятия, а днем больные жалуются на боли в различных частях тела. К алгиям могут присоединяться сенестопатии, чаще всего сенестоалгии.
Наиболее тяжело протекающий абстинентный синдром может включать эпизодические обманы восприятия и кратковременную ночную дезориентировку в месте, времени, ситуации. Эти состояния нередко квалифицируются как переходные к алкогольному психозу, а также как абортивный, или начинающийся, алкогольный психоз.
Любой ААС сопровождается появлением или усилением имевшихся когнитивных нарушений. Нарушаются внимание, память, мышление. Страдает объем внимания, снижены его глубина и устойчивость. Резко ослаблена способность концентрации внимания.
Темп интеллектуальных процессов замедлен, что особенно заметно при выполнении больным элементарных счетных операций или при чтении.
Страдает и кратковременная память, и долговременная, а также механическая и логическая память. Больные плохо запоминают предъявляемые им слова, при использовании пиктограммы выясняется, что и логическая память значительно нарушена.
Страдает мышление, ассоциации становятся нецеленаправленными, случайными, поверхностными. Легко возникают алкогольные ассоциации. В значительной мере мышление дезорганизуется за счет интенсивного влечения к алкоголю, которое изменяет содержание мыслительного процесса.
В преобладающем количестве наблюдений во время ААС отмечается интенсивное влечение к опьянению. Исключение составляют только те случаи, когда пьянство принимает форму так называемых истинных запоев, заканчивающихся выраженной астенией и тяжелым физическим состоянием в связи с падением выносливости к алкоголю. В этих случаях вместо влечения к алкоголю возникает отвращение к нему, а основное место в клинической картине занимает тяжелая астения с выраженной истощаемостью.
В большинстве наблюдений во время ААС отмечается интенсивное влечение к опьянению. Интенсивность влечения коррелирует с выраженностью тревоги. Все помыслы больных направлены на употребление алкоголя. Они просят не затягивать беседу, а как можно быстрее дать возможность выпить небольшую дозу алкоголя. В похмелье они нетерпеливы, суетливы, мрачны и раздражительны. В отношении ряда больных справедливо высказывание В.М. Соловьевой: «Пьянство превращается в химическую религию, становится необходимостью и единственным смыслом жизни».
Умственная деятельность временами настолько дезорганизована, что появляются нелепые, случайные, чрезвычайно поверхностные ассоциации. За счет аффективных нарушений и интенсивного патологического влечения изменяется отношение к окружающим, к себе, к своей деятельности. Особенно заметно это при проведении патопсихологического исследования. Больные не обнаруживают заинтересованности в выполнении задания, не интересуются оценкой их деятельности. Если они не в состоянии выполнить задание, это их ни в коей мере не огорчает. Все мыслительные процессы замедлены, нередко отмечаются стереотипии при выполнении заданий.
Небольшая доза алкоголя увеличивает скорость выполнения заданий, приводит к уменьшению числа ошибок. Видимо, это связано с уменьшением глубины тревожного аффекта и улучшением концентрации внимания. Одновременно резко ухудшается запоминание. При ослаблении тревоги обнаруживаются депрессивные проявления с идеями самообвинения. Прием алкоголя не повышает продуктивности мышления, но утяжеляет проявления психоорганического синдрома.
Самооценка носит депрессивный характер, наиболее полное осознание себя страдающим алкоголизмом наблюдается в похмелье.
Тяжесть абстинентного синдрома может быть оценена с помощью специально разработанных шкал. Ниже приводится одна из таких шкал, позволяющая путем оценки различных проявлений ААС в баллах и суммации этих цифр установить тяжесть состояния.
Тяжесть алкогольного абстинентного синдрома в баллах.
1. Тахикардия (до 90 уд./мин — 1; 91-110 уд./мин — 2; 111 уд./мин и выше — 3).
2. Артериальная гипертензия (повышение на 10–20 ед. — 1; на 21–30 — 2; на 31 и выше — 3).
3. Тахипноэ (учащение дыхательных движений на 4–5 — 2; на 6 с одышкой — 3).
4. Гипертермия (повышение температуры тела до 37,5 °C — 2; до 38 °C — 3).
5. Гипергидроз (влажность ладоней и подмышечных впадин — 1; крупные капли пота на лице — 2; проливной пот — 3).
6. Нарушения ночного сна (нарушение засыпания, ранние пробуждения — 1; сокращение длительности сна на 2–3 ч — 2; абсолютная бессонница на протяжении суток и более — 3).
7. Тремор (пальцев вытянутых рук — 1; рук, век, языка, головы — 2; генерализованный тремор, включая туловище — 3).
8. Интенционный тремор (легкий — 1; грубый — 2).
9. Сухожильные и надкостничные рефлексы (оживление — 1; высокие — 2).
10. Клонусоид коленных чашечек и стоп — 3.
11. Патологические рефлексы (одно- и двусторонний ладонно-подбородочный — 2; хоботковый — 3).
12. Беспокойство мышц лица — 2.
13. Хореиформный гиперкинез мышц лица и рук — 3.
14. Мышечная гипотония — увеличение объема пассивных движений в крупных суставах рук и ног (легкая — 1; выраженная — 2).
15. Нарушение равновесия (пошатывание в позе Ромберга — 2; падение в позе Ромберга — 3; неуверенность при ходьбе с закрытыми глазами — 1; неспособность сохранить равновесие при ходьбе по одной линии с закрытыми глазами — 2; ходьба с закрытыми глазами резко затруднена или невозможна — 3).
16. Атаксия в руках (неточное попадание пальцем в кончик носа — 2; грубые промахивания при выполнении пальце-носовой пробы — 3).
17. Нистагм (отдельные подергивания глазных яблок при отведении их кнаружи — 2; горизонтальный установочный крупноразмашистый нистагм — 3).
18. Слабость (недостаточность) конвергенции глазных яблок — 2.
19. Судорожное сведение мышц (стоп и икроножных — 2; ног и рук — 3).
20. Эпилептиформные припадки (один — 2; серия припадков — 3).
21. Аппетит (понижение, отсутствие — 1).
22. Тошнота (спонтанная и при попытке что-нибудь съесть — 2).
23. Рвота (при попытке что-нибудь съесть — 2; при попытке выпить — 3).
24. Налет на языке (белый — 2; грязно-бурый или коричневый — 3).
25. Диарея (жидкий стул в течение суток — 2; в течение 2–3 сут — 3).
26. Гипнагогические обманы восприятия (зрительные, слуховые, тактильные и иные — 2).
27. Эпизодические обманы восприятия при открытых глазах (зрительные, слуховые, тактильные и иные — 3).
28. Ночная дезориентировка (кратковременная в месте, времени, ситуации — 3).
29. Астения (легкая слабость — 2; тяжелая физическая слабость — 3).
30. Депрессия:
• тоскливая (легкая — 1; средняя — 2; тяжелая — 3);
• дисфорическая (легкая — 1; средняя — 2; тяжелая — 3);
• апатическая (легкая — 1; средняя — 2; тяжелая — 3);
• тревожная (легкая — 1; средняя — 2; тяжелая — 3).
31. Патологические телесные ощущения, включая алгии и сенестопатии (эпизодические — 2; постоянные — 3).
32. Время появления ААС (через 8-12 ч после употребления алкоголя — 1; через 6–8 ч — 2; через 1,5–3 ч — 3).
Суммарная тяжесть ААС (легкая — до 14 баллов; средняя — до 15–56 баллов; тяжелая — свыше 56 баллов).
Алкогольный абстинентный синдром формируется в динамике развития алкоголизма в индивидуально различные сроки. Обычно для этого требуется не менее 5-10 лет злоупотребления алкоголем, в редких случаях — менее трех лет. Развернутые проявления ААС появляются только тогда, когда суточная дозировка крепких спиртных напитков достигает 500–700 мл, а длительность ежедневного злоупотребления алкоголем составляет не менее трех дней. Даже при многолетнем существовании запойного пьянства и развернутого абстинентного синдрома он не обнаруживается после однократного употребления небольшой дозы алкоголя. Так, если суточная дозировка алкоголя составляет 500-1000 мл водки, ААС не обнаруживается после однократного употребления 50-100 мл крепких спиртных напитков.
По ходу формирования ААС вначале он возникает только после употребления относительно небольших дозировок алкоголя, затем доза, обусловливающая появление ААС, несколько уменьшается. В процессе развития алкоголизма и утяжеления ААС изменяется время его возникновения после последнего употребления спиртного. Вначале для этого требуется 8-10 ч, в дальнейшем во время тяжелых запойных состояний первые проявления ААС возникают уже через 1,5–3 ч. Это выражается и в усилении влечения к опьянению, и в появлении соматовегетативных нарушений.
Тяжесть ААС в некоторых случаях заметно уменьшается в третьей стадии алкоголизма, когда существенно снижается толерантность к алкоголю (суточная и разовая). Это происходит в тех случаях, когда больные переходят на ежедневное потребление относительно небольших дозировок алкоголя. В третьей стадии во многих случаях изменяется структура ААС: тревога выражена незначительно, доминирует апатическая депрессия с адинамией, выраженной истощаемостью, артериальная гипертензия незначительна или отсутствует, менее выражены, чем во второй стадии, другие проявления симпатикотонии. В пожилом и старческом возрасте заметно уменьшается выраженность тремора, но более тяжелыми и длительными становятся проявления статической и локомоторной атаксии. Абстинентный синдром в этих случаях характеризуется выраженной астенией. Эти изменения скорее всего связаны с уменьшением суточной дозировки алкоголя и наличием алкогольной энцефалопатии. Об этом же свидетельствуют более выраженные нарушения памяти и другие проявления психоорганического синдрома (когнитивные и аффективные) в пожилом возрасте, легко обнаруживаемые после окончания многодневного потребления спиртного.
Тяжело протекающее похмельное состояние может сопровождаться появлением в вечернее или ночное время единичных элементарных обманов восприятия, гипнагогических галлюцинаций. При закрытых глазах видятся люди, животные, странные существа. Во время засыпания возникает ощущение прикосновения, иногда кажется, что кто-то наваливается и душит. При обильных гипнагогических обманах восприятия абстинентный синдром нередко квалифицируют как пределириозное состояние.
Влечение к опьянению может резко усилиться в состоянии похмелья. Для его удовлетворения больные готовы продать за бесценок вещи, убежать от родственников, спустившись на веревках или связанных простынях из окна квартиры, совершить противоправные поступки. В других случаях влечение к алкоголю исчезает и даже появляется отвращение к запаху и виду спиртного (Минутко В.Л., 1995).
Обратное развитие абстинентного синдрома начинается с улучшения ночного сна, исчезновения или уменьшения выраженности аффективных нарушений и соматовегетативных расстройств. Дольше всего держится неврологическая симптоматика (нарушения мышечного тонуса, туловищная атаксия).
Прием небольших доз алкоголя (опохмеление) существенно меняет симптоматику абстинентного синдрома. Это, прежде всего, выражается в улучшении качества выполнения простых заданий, более быстром темпе работы. В основном это связано с ослаблением тревоги и повышением концентрации внимания. Вместе с тем опохмеление ухудшает кратковременную и долговременную память, не повышает продуктивности мышления, но способствует уменьшению числа алкогольных ассоциаций. Небольшие дозы алкоголя временно устраняют тревогу, но пониженное настроение сохраняется. Выявляется депрессивная самооценка с самоупреками, сожалениями по поводу пьянства. Через непродолжительное время, когда кончается действие алкоголя, вновь нарастает тревога, усиливается влечение к опьянению, исчезает критика к злоупотреблению алкоголем. Временное появление «критики» следует расценивать как выражение депрессивной самооценки, во время усиления депрессии психологические защитные механизмы оказываются как бы заблокированными.
Опохмеление позволяет разграничить психические нарушения, являющиеся проявлением абстинентного синдрома, и нарушения, вызванные алкогольной энцефалопатией. К психическим нарушениям, являющимся выражением абстинентного синдрома, относятся тревога, тоска, истощаемость, ослабление концентрации внимания, сужение его объема, ухудшение темпа и качества психической деятельности, нарушения динамики мыслительных процессов, влечение к алкоголю. Эти нарушения временно устраняются приемом небольшого количества алкоголя. Проявлением алкогольной энцефалопатии являются те расстройства, которые усиливаются после употребления алкоголя: ухудшение внимания, снижение памяти, замедление темпа течения мыслительных процессов, их инертность, ухудшение качества умственной деятельности, продуктивности мышления.
После исчезновения проявлений похмельного синдрома начинается восстановление качества психической деятельности и ее темпа. Сроки восстановления нормального психического функционирования определяются не столько тяжестью абстинентного синдрома, сколько давностью заболевания, т. е. глубиной энцефалопатических нарушений. Отмечается улучшение памяти. Нередко оказывается, что механическая память нарушена больше, чем логическая. Это подтверждает органическую природу патологии. Резко уменьшается количество алкогольных ассоциаций, ослабевает влечение к опьянению. Если алкогольные ассоциации сохраняются, это свидетельствует о наличии скрываемого или неосознаваемого влечения к алкоголю.
После купирования абстинентного синдрома возможно полное восстановление искаженных влечением к алкоголю социальных и нравственных ценностей. В этих случаях можно говорить об алкогольной деформации личности как о временном, преходящем болезненном состоянии. Сохранение этих искажений после исчезновения симптоматики абстинентного синдрома при сочетании с психоорганическими расстройствами говорит о наличии алкогольной деградации. В этих случаях обнаруживаются такие расстройства мышления, как обстоятельность, склонность к детализации, неспособность разграничить главное и второстепенное, снижение способности к абстрагированию, недостаточная продуктивность, некритичность. Самооценка больных алкоголизмом зависит от особенностей преморбидного склада характера, давности заболевания, глубины личностных изменений, а во время похмельного синдрома, главным образом, от глубины и структуры депрессии.
Вслед за исчезновением похмельного синдрома, как правило, вновь обнаруживается отсутствие критического отношения к проблемам, связанным с алкоголем, — алкогольная анозогнозия. Термин «анозогнозия» обозначает отсутствие сознания болезни, в том числе физического дефекта, например паралича. У больных алкоголизмом достаточно часто встречается полное или частичное отсутствие сознания болезни, т. е. наличия патологического пристрастия к алкоголю, запойного пьянства и всех последствий злоупотребления алкоголем. Анозогнозия может быть следствием развившегося слабоумия, когда исчезают критические способности. Однако, как правило, отрицание болезни (алкоголизма) объясняется наличием защитных психологических механизмов. Больному трудно признать себя неполноценным и страдающим, как многие полагают, позорным заболеванием. Алкоголизм многими рассматривается как порок или как грех, больных алкоголизмом называют «подонками», «алкашами», «хануриками», «людьми второго сорта». Поэтому больные самыми различными способами объясняют причину жизненных неудач, потерю семьи, работы, трудоспособности. Некоторые просто отрицают наличие заболевания и каких-либо проблем, связанных с неумеренным потреблением спиртного. Другие создают некие концепции, основанные на поверхностном знакомстве с медицинской терминологией и призванные объяснить последствия неумеренного потребления спиртного. Больные отрицают не только социальные последствия пьянства, но и соматические заболевания, обусловленные злоупотреблением алкоголем. В этих случаях можно говорить о соматоагнозии. Как показали исследования П.А. Понизовского (2007), отсутствие критики к тяжелой соматической патологии у больных алкоголизмом встречается по крайней мере в 5 раз чаще, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. Больные игнорируют не только утрату способности контролировать количество потребляемого алкоголя, но и наличие серьезной соматической патологии, утяжеление которой в результате пьянства может привести даже к смертельному исходу.
Во второй стадии появляются нарушения психики, которые складываются из признаков патологического развития личности и интеллектуально-мнестических нарушений. Принято различать три группы изменений: заострение преморбидных личностных особенностей, алкогольную деградацию и психоорганический синдром алкогольной этиологии. Эти расстройства обнаруживаются вне опьянения и похмельного синдрома, сохраняются длительное время в периоды воздержания от алкоголя, могут стать постоянными. В опьянении или в похмелье они усиливаются или сглаживаются.
Заострение преморбидных личностных особенностей проявляется по-разному в зависимости от формы акцентуации характера. До начала злоупотребления алкоголем дисгармонический склад характера не достигает такой степени, чтобы можно было диагностировать расстройство личности (психопатию). В результате многолетнего злоупотребления алкоголем появляются психопатоподобные расстройства (расстройства личности). При длительном воздержании от алкоголя они могут подвергнуться полной или частичной редукции. Чаще всего наблюдаются следующие варианты заострения преморбидных личностных особенностей.
Астенический вариант (зависимое расстройство личности) проявляется раздражительной слабостью, ощущением приниженности, неудачно сложившейся жизни, чувством обиды, обойденности, невозможности противостоять любым трудностям. В самых тяжелых случаях отмечается эмоциональная несдержанность, паразитирование за счет близких, агрессия в ответ на упреки.
При эксплозивном варианте (эмоционально неустойчивое расстройство личности) наблюдаются эпизоды взрывчатой раздражительности или почти постоянная угрюмая раздражительность с частой агрессией в отношении близких. Непрекращающиеся ссоры с близкими и сослуживцами приводят к потере друзей, семьи, сменам мест работы, конфликтам с законом. Резко снижается критика к причинам жизненных неудач.
Синтонный вариант (гипертимный) характеризуется постоянным оптимизмом и жизнерадостностью, использованием «алкогольного» лексикона, плоскими шутками, склонностью к балагурству. В дальнейшем появляются раздражающая назойливость, бесцеремонность, раздача всевозможных обещаний. Неоправданное монотонное благодушие сочетается с развязностью, эпизодической раздражительностью, склонностью к мелким обманам.
При неустойчивом варианте (пограничный тип расстройства личности) вначале отмечается легкая подчиняемость мнению окружающих, в особенности собутыльников, склонность к праздности, легкому получению удовольствий, иногда с помощью обмана и криминальных поступков. В самых тяжелых случаях наблюдается прекращение полезной деятельности, общение только с компанией опустившихся собутыльников, в отсутствие алкоголя склонность к использованию психоактивных средств.
Конформный вариант (зависимое расстройство личности — пассивная и пораженческая личность) отличается легким согласием с мнением окружающих, почти постоянной зависимостью от их взглядов. Больные никогда не отказываются от потребления спиртного, но легко дают согласие на лечение. В самых тяжелых случаях отмечаются невозможность противодействия мнению собутыльников, участие в алкогольных группах, пьянство на работе, сокращение длительности межзапойных периодов.
Дистимический вариант (депрессивное расстройство личности) отличается склонностью к легким колебаниям настроения, чаще всего в сторону понижения, появления угрюмости, раздражительности, эгоцентризма, неуживчивости, дисфорических депрессий. Может возникнуть почти постоянная неудовлетворенность жизнью, сужение круга интересов. Отмечается также нарастающая замкнутость с брюзжанием, раздражительностью, утратой социальных и семейных связей.
Истерический вариант (истерическое расстройство личности) характеризуется преобладанием в поведении нарочитости, бахвальства, стремления привлекать к себе внимание. Внешняя импозантность сочетается с поверхностностью, инфантилизмом, эгоистичностью, лживостью. Резкие переходы от веселой общительности к раздражительной грубости могут сочетаться с истерическими припадками, демонстративно-шантажными попытками самоубийства, снижением профессионального уровня.
При шизоидном варианте (шизоидное расстройство личности) отмечается склонность к замкнутости, формальному общению. В общении с близкими преобладают раздражение, недовольство, склонность поучать, морализировать. В тяжелых случаях преобладает равнодушие или угрюмо-раздражительный аффект. Больные часто пьют в одиночестве, неформальные контакты становятся затруднительными.
Алкогольная деградация (снижение уровня личности) выражается в преобладании стойких психопатоподобных расстройств (расстройств личности). Наблюдаются брутальная агрессия, грубый цинизм, бестактность, назойливость, лживость, стойкие рентные установки. Характерны дисфории, мрачная подавленность или беспечность с благодушием и шутовством, плоским юмором. В самых тяжелых случаях появляются аспонтанность, малоподвижность, бессмысленное времяпрепровождение, резкое оскудение интересов, запаса знаний и навыков. Больные часто ведут паразитический образ жизни, становятся безразличными к своему внешнему виду и социально-бытовым условиям. Многие лишаются работы, семьи, жилища, переходят в категорию лиц без определенного места жительства, попадают в места лишения свободы. Таким образом, алкогольная деградация включает морально-этическое снижение, оскудение интересов, снижение активности, выраженную социальную дезадаптацию. Проявления алкогольной деградации во время многолетних ремиссий могут редуцироваться.
Психоорганический синдром алкогольной этиологии (стойкое когнитивное нарушение) развивается постепенно в результате воздействия алкоголя и его метаболитов на мозговую ткань. Он формируется во второй стадии алкоголизма и достигает своего развития в третьей стадии заболевания. Вначале отмечаются стойкие астенические расстройства, нарушения внимания, памяти на текущие события, недержание аффекта, физическая и психическая истощаемость. Затем появляются аффективная лабильность, брутальность, снижение адаптации. Самыми тяжелыми проявлениями являются аспонтанность, грубые нарушения памяти, внимания, сообразительности, снижение или отсутствие критики к своему состоянию. Может сформироваться картина лакунарной деменции или псевдопаралича. Слабоумие обычно сочетается или с аспонтанностью, или с благодушием.
