1.13. Формы потребления алкоголя больными алкоголизмом
Формы потребления алкоголя не остаются неизменными по мере развития алкоголизма. Они существенно различаются в зависимости от стадии заболевания, давности злоупотребления алкоголем, возраста больных, наличия коморбидной соматической и неврологической патологии, конституциональных особенностей, изначальной толерантности к алкоголю и ряда других факторов. Существует определенная последовательность в смене одних форм потребления алкоголя другими по мере развития заболевания. Известны следующие основные формы потребления спиртных напитков.
1. Несистематическое частое употребление алкоголя. Эта форма потребления спиртного считается типичной для первой (начальной) стадии алкоголизма. Отмечается повышение толерантности к алкоголю; в некоторых случаях, особенно при начальной высокой толерантности, суточные дозировки спиртного достигают 700 мл водки. Увеличиваются разовые дозировки спиртного, вызывающие опьянение второй степени. Характерна утрата количественного контроля в связи с резким усилением влечения после употребления относительно небольших дозировок алкоголя. Эта первоначальная доза, резко усиливающая влечение к опьянению и получившая название критической (Авербах Я.К., 1974), весьма индивидуальна и обычно колеблется от 100 до 300 мл водки. Как правило, рвота в ответ на употребление даже очень большого количества алкоголя не возникает. Частота употребления алкоголя различна. В некоторых случаях это пьянство конца недели (суббота, воскресенье), в других случаях это дву- или трехкратное потребление спиртного на протяжении недели. Частота потребления алкоголя определяется не только влечением к опьянению, но и различными ситуационными моментами. Основным мотивом обращения за лечебной помощью является неправильное поведение в опьянении дома или на работе, слишком частое, по мнению окружающих, возникновение глубокого опьянения, а также пьянство в часы работы.
2. Систематическое частое потребление спиртных напитков с умеренно выраженным утренним абстинентным синдромом. Эта форма потребления алкоголя характерна для формирующейся второй стадии алкоголизма. Заметна нарастающая толерантность к алкоголю (и разовая, и суточная). Абстинентный синдром возникает только после употребления накануне больших дозировок спиртного (500 мл водки и более). Если употребляется относительно небольшое количество спиртного, необходимости в опохмелении нет. Абстинентный синдром нетяжелый, для его купирования используется небольшое количество спиртных напитков, чаще всего пиво. Обычно алкоголь употребляется во второй половине дня. Абстинентный синдром редуцируется через 1–2 дня. Условия работы могут существенно ограничивать частоту злоупотребления алкоголем. Осознанное влечение к опьянению нередко отсутствует длительное время, но готовность к потреблению спиртных напитков почти постоянная, поводы для употребления спиртного самые различные.
3. Систематическое частое употребление спиртных напитков с обязательным утренним опохмелением (псевдозапойное пьянство). Эта форма потребления алкоголя характерна для второй стадии алкоголизма, т. е. для абсолютного большинства больных, зарегистрированных наркологическими диспансерами. Прием спиртного учащается, дозы алкоголя (разовые и суточные) возрастают. Утреннее опохмеление становится вынужденным и обязательным, так как без этого резко снижается работоспособность и возникает тягостное самочувствие. Растет доза алкоголя, используемая для опохмеления (обычно 150–200 мл водки или 500 мл пива). Влечение к опьянению возникает через несколько часов после утреннего опохмеления. Пьянство длится 2–3 дня, часто начинается в дни получения зарплаты, в связи с окончанием рабочей недели и прекращается в связи с отсутствием денег или иными ситуационными моментами. Опьянение может быть достаточно глубоким (вплоть до развития сопорозных состояний). Интенсивность проявлений абстинентного синдрома (его тяжесть) в периоды злоупотребления алкоголем не нарастает. Характерно относительное постоянство дозировок алкоголя. При соответствующих условиях (приличный материальный достаток, фактическое отсутствие ограничений для пьянства на работе) потребление спиртного может стать постоянным (ежедневное, длительное потребление, чаще всего многократное в течение дня). Физическое состояние на протяжении многих лет остается удовлетворительным. Не нарушается ночной сон, отсутствуют ранние пробуждения, аппетит вне состояния опьянения остается нормальным. Большинство больных продолжают работать. Увеличение суточных дозировок спиртного возможно при прекращении работы (во время отпуска), а также при возникновении психогенно обусловленного депрессивного состояния. Основные мотивы обращения за помощью — единичные случаи грубо неправильного поведения в опьянении, протест близких против пьянства, страх потерять работу, опасение ухудшения физического состояния. Эти опасения могут быть связаны с приступом стенокардии, тяжелым заболеванием кого-либо из знакомых, злоупотребляющих алкоголем (инфаркт миокарда, панкреатит, алкогольный психоз).
4. Смешанное, или перемежающееся, пьянство. На фоне ежедневного или почти ежедневного потребления небольших дозировок алкоголя периодически возникают периоды потребления больших его доз, т. е. запои, длящиеся 4-10 дней. Когда потребляются небольшие дозировки спиртного, глубокие состояния опьянения не возникают, больные легко контролируют количество потребляемого алкоголя. При возникновении запоев на фоне ежедневного потребления алкоголя возникают состояния опьянения второй-третьей степени, развивается достаточно выраженный абстинентный синдром. Причины возникновения такой формы потребления алкоголя не установлены. Возможно, ежедневное потребление небольших дозировок алкоголя не приводит к усилению влечения к опьянению и утрате количественного контроля, а в случае превышения критической дозы возникает запой. Однако допустимо и иное объяснение: запои на фоне ежедневного потребления алкоголя возникают периодически, механизм их появления аналогичен механизму формирования любого запойного пьянства. Не изучена динамика алкоголизма при возникновении перемежающегося пьянства, поэтому трудно сказать, является ли эта форма потребления алкоголя видоизменением обычного запойного пьянства или особой формой патологии.
5. Запои (циклическое потребление алкоголя с нарастанием во время запоя тяжести абстинентного синдрома, падением толерантности к алкоголю). Запойное пьянство характерно для второй и третьей стадий алкоголизма. Известны две основные его формы.
А) Уменьшается доза алкоголя, вызывающая запой. Это выражается в том, что утрата количественного контроля наступает после употребления небольших дозировок спиртных напитков. В некоторых случаях даже после употребления рюмки водки влечение к опьянению становится настолько интенсивным, что больные приводят себя в состояние тяжелого опьянения. Чрезвычайная интенсивность влечения к опьянению характерна для этой формы запоев на протяжении всего периода потребления спиртного. За сутки больные выпивают очень большое количество спиртного (до 1,5–2,0 л водки). Абстинентный синдром возникает через несколько часов после употребления алкоголя и отличается тяжестью проявлений, в первые 2–3 дня запоя тяжесть абстинентных проявлений нарастает, в эти же дни увеличиваются разовые и суточные дозировки алкоголя. Затем наступает этап стабилизации суточных дозировок алкоголя, тяжесть абстинентного синдрома не возрастает. Запой может длиться 10–12 дней. Перед окончанием запоя ухудшается физическое состояние, появляется резкая слабость, нарушается ночной сон. Аппетит может полностью отсутствовать, начиная с 3-4-го дня запоя. Однако тяжелых соматических нарушений обычно не наблюдается. Опьянение нередко сопровождается появлением злобности, агрессивности. Грубая дискоординация движений отсутствует, нет и грубых нарушений речи. Опьянение не только не приводит к наступлению сна, но иногда может обусловить наступление бессонницы. Тяжесть абстинентных явлений заставляет больных постепенно уменьшать дозировки спиртных напитков («выхаживаться»). Таким способом преодолеваются бессонница и тревожно-тоскливое настроение. Влечение к опьянению ослабевает, но нередко сохраняется после окончания запоя до начала нового. В части наблюдений осознанное влечение к опьянению отсутствует. Острые проявления абстинентного синдрома (вегетативные нарушения, тремор, атаксия) исчезают за 3–4 дня, астенический синдром может сохраняться в течение недели. Больные и родственники объясняют окончание запоя морально-этическими соображениями и различными обстоятельствами («стыдно стало», «сколько же можно пить», «деньги кончились», «уволить могут» и т. д.). Однако, несмотря на самые различные объяснения и обстоятельства, запои возникают с определенной периодичностью (например, 1 раз в три месяца или 1 раз в месяц). Сами больные далеко не всегда могут объяснить причину возникновения запоев. На высоте абстинентного синдрома могут возникать острые алкогольные психозы или судорожные припадки с потерей сознания. Причины наступления запоев разные: случайное употребление спиртного, сохраняющееся или усиливающееся влечение к опьянению, психотравмирующие воздействия, вызывающие изменение настроения и усиление влечения к опьянению как способу избавиться от тягостного состояния.
Б) Перед возникновением запоя изменяется настроение. Это выражается в появлении суетливости, раздражительности, гневливости, подавленности с ощущением скуки или безрадостного существования. Нередко возникает тоскливо-тревожное настроение. Ночью снятся алкоголь, застолье, покупка спиртного. Изменения настроения возникают обычно без каких-либо внешних поводов, иногда — после психической травмы. Больные почти сразу начинают употреблять большие дозы алкоголя. Уже в первые дни запоя возникает глубокое опьянение (вплоть до сопорозного состояния). Поведение часто бывает агрессивным, агрессия сочетается со злобой и тоской. Состояние опьянения подвергается амнезии (как правило, амнезируется глубокое опьянение). Абстинентный синдром отличается особенной тяжестью. Больные многократно употребляют алкоголь в течение дня. Заснуть удается только после приема очередной порции спиртного. Однократная доза алкоголя колеблется в пределах 150–200 мл водки, суточная может достигать 2–2,5 л. Влечение к опьянению чрезвычайно интенсивное. Больные любыми способами стремятся достать спиртное. Если нет водки или вина, употребляют суррогаты алкоголя. Для того чтобы уснуть, принимают любые препараты со снотворным действием (снотворные, транквилизаторы, нейролептики, противосудорожные средства). Через несколько дней начинается снижение разовых и суточных дозировок алкоголя. Отмечается прогрессирующее ухудшение физического состояния. Нарастает физическая слабость, артериальное давление начинает снижаться, пульс нередко становится аритмичным, появляются экстрасистолия, отеки на ногах, одышка с ощущением нехватки воздуха. Больные жалуются на головокружение и неприятные ощущения в голове. Нарушается координация движений, тонус мышц снижается, усиливаются атаксия в руках, туловищная атаксия. Возникают судорожные сведения мышц рук и ног. Генерализованный тремор захватывает руки, туловище, голову. Возникает крупноразмашистый горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок кнаружи, ослабевает фотореакция зрачков. Могут появиться ладонно-подбородочный рефлекс, миоклонические подергивания мышц лица.
Характерно полное отсутствие аппетита, появление отвращения к еде, легко возникают тошнота и рвота. К концу запоя больные теряют в весе до 5 кг.
Психические нарушения выражаются в появлении оглушенности. Речь становится неразборчивой, дизартричной. Больные отвечают после длительных пауз, медленно, ответы лаконичные. Обращенная к ним речь усваивается медленно, не полностью, с трудом. Выраженность идеаторной заторможенности колеблется. Ночной сон отсутствует или резко сокращен, во второй половине дня наступает прерывистая дремота. К концу запоя нередко возникают гипнагогические зрительные и слуховые галлюцинации. Стирается грань между бодрствованием и сном, иногда трудно решить, идет ли речь о кошмарных сновидениях или об отрывочных обманах восприятия.
К окончанию запоя опьянение наступает после употребления 40–60 мл водки. Резко утяжеляются проявления абстинентного синдрома, усиливаются тремор, потливость, возникают кардиалгии, головные боли. Прием каждой порции алкоголя вызывает тошноту и рвоту. Больные испытывают отвращение к виду и запаху алкоголя, но вынуждены употреблять спиртное как лекарство для облегчения состояния. Тяжело протекающий абстинентный синдром сопровождается тревожнодепрессивным настроением, могут возникнуть эпилептиформные припадки. Длительность запоя редко превышает 7–8 дней. Абстинентный синдром редуцируется в течение недели, некоторые неврологические нарушения (атаксия, тремор) исчезают в течение 2–3 нед.
После окончания запоя наступает ремиссия, длительность которой может измеряться многими месяцами. Очередной запой обычно начинается без видимой причины с изменения настроения, но возможно начало многодневного пьянства после случайного употребления алкоголя. Во время ремиссии влечение к опьянению может отсутствовать, у некоторых больных в первое время после окончания запоя отмечается отвращение к запаху и виду спиртных напитков.
Эта форма запоя получила название дипсоманического приступа, она характерна для третьей стадии алкоголизма. Ее нужно отличать от запойных приступов у больных, страдающих помимо алкоголизма аффективными расстройствами, шизофренией, эпилепсией. При сочетании психических заболеваний с алкоголизмом также могут возникать тяжелые запои. Им предшествуют нарушения настроения (тоскливое или тоскливо-злобное состояние). Эти запои заканчиваются без падения выносливости к алкоголю, абстинентные проявления могут быть выражены весьма умеренно. Раньше подобные запои квалифицировались как особое заболевание — дипсомания. В настоящее время большинство авторов отвергают существование дипсомании как самостоятельного заболевания.
6. Ежедневное потребление алкоголя на фоне сниженной толерантности. Эта форма потребления алкоголя характерна для третьей стадии алкоголизма. Отмечается падение выносливости к алкоголю со значительным уменьшением разовых и суточных дозировок спиртного. Тяжесть абстинентного синдрома уменьшается в связи с укорочением периодов злоупотребления алкоголем и уменьшением суточных дозировок спиртного. Утром больные опохмеляются небольшими дозами спиртных напитков, иногда необходимо двукратное потребление спиртных напитков в течение дня. Очень часто встречаются выраженные соматические нарушения и характерные для алкоголизма неврологические и психические расстройства (алкогольная энцефалопатия с интеллектуально-мнестическими нарушениями).
Различные формы потребления алкоголя нередко возникают на протяжении жизни больного в определенной последовательности в соответствии со сменой стадий алкоголизма. Так, может наблюдаться последовательная смена несистематического частого потребления спиртных напитков систематическим пьянством с умеренно выраженным похмельным синдромом. Затем появляется систематическое частое потребление алкоголя с обязательным утренним опохмелением. В конце концов развиваются циклические формы злоупотребления алкоголем. Вместе с тем циклические запои наблюдаются далеко не у всех больных, и такое потребление алкоголя формируется у разных больных с разной скоростью (иногда для этого требуется всего 5–7 лет интенсивного пьянства, чаще всего — не менее 10–15 лет). Циклически возникающие запои связывали с повреждением диэнцефальных отделов мозга. Отмечалось и частое сочетание истинных запоев (дипсоманических приступов) с соматической патологией, что вполне объяснимо возрастом больных и последствиями многолетнего злоупотребления спиртными напитками. Формирование дипсоманических приступов может занимать ряд лет. Вначале наблюдаются запои, заканчивающиеся в связи с падением выносливости к алкоголю и нарастанием слабости, потом присоединяются нарушения настроения, предшествующие началу запоя. Видоизменение полностью сформированных дипсоманических приступов в динамике алкоголизма не изучено.
Описанные формы потребления алкоголя отражают наиболее часто встречающееся злоупотребление спиртными напитками на разных этапах существования зависимости от алкоголя. В клинической практике нередко приходится сталкиваться с отклонениями от хорошо известных закономерностей. Чаще всего это связано с некими индивидуальными особенностями, в том числе с характерологическими. Так, известно пьянство бизнесменов. Обычно это стеничные, целенаправленные, очень активные во всех жизненных проявлениях люди, с крайней заинтересованностью относящиеся к своей деятельности. Несмотря на многолетнее пьянство, заметных изменений личности долго не обнаруживается. Запои могут отличаться достаточной длительностью, суточные дозировки крепких спиртных напитков достигают 700-1000 мл, иногда больше. Во время запоев может исчезать аппетит, сон наступает только после употребления алкоголя. Однако абстинентный синдром нетяжелый, соматоневрологическая симптоматика почти полностью редуцируется за 2–3 дня. Запои в этих случаях достаточно редкие, что и позволяет больным успешно продолжать с небольшими перерывами предпринимательскую деятельность.
Атипия может выражаться в очень быстром формировании тяжелейших запоев с длительным существованием абстинентного синдрома, возникновением судорожных припадков, появлением даже пределириозных состояний. Объяснить причину столь злокачественного течения заболевания пока не представляется возможным, приходится предполагать наличие некоторых индивидуальных особенностей (общесоматических, неврологических).
Чаще всего атипия складывается из несоответствия особенностей потребления алкоголя особенностям постзапойного состояния. Так, после тяжелого запоя отмечается легко протекающий абстинентный синдром. В других случаях после недлительного запоя с потреблением относительно небольших дозировок алкоголя возникает тяжелый абстинентный синдром, что невозможно объяснить наличием сопутствующей соматической патологии.
Купирование запойных состояний строится с учетом их тяжести. При наиболее тяжелых состояниях, особенно сопровождающихся снижением артериального давления, недопустимо использовать антипсихотики с выраженным альфа-адренолитическим эффектом. В этих случаях используются небольшие дозировки алкоголя, реланиум, снотворные средства, карбамазепин, витамины группы В, антиоксиданты, сердечно-сосудистые препараты. Необходимо также вводить определенное количество жидкости, чтобы компенсировать ее потерю из-за проливного пота. Купирование запоев, особенно циклических, целесообразно осуществлять в условиях специализированного стационара, где можно проводить инфузионную терапию и ежедневно контролировать соматическое и неврологическое состояние больных.
