3.8. Наркомании и токсикомании, возникающие при злоупотреблении снотворными
Лечение
Синдром зависимости может возникнуть при злоупотреблении барбитуратами (барбитал-натрием, этаминал-натрием, циклобарбиталом, барбамилом) и небарбитуровыми производными (ноксироном). Привыкание к бензодиазепинам встречается намного реже, чем к барбитуратам.
Все эти препараты воздействуют на ГАМК-бензодиазепиновую систему мозга. Существуют ионотропные и метаботропные ГАМК-рецепторы. Основную роль в механизме действия седатиков и снотворных играют ГАМКа-рецепторы. И бензодиазепины, и небензодиазепиновые снотворные воздействуют на бензодиазепиновые рецепторы. Барбитураты, в отличие от бензодиазепинов, не влияют на аффинность ГАМК, они увеличивают проводимость хлорного канала. Бензодиазепины угнетают дыхательный центр, летальные дозы во много раз больше терапевтических. Флунитразепам (рогипнол) обладает способностью быстро оказывать эффект, который длится до 12 ч.
Интоксикация (опьянение) возникает после приема двойной или тройной дозы (терапевтической) барбитуратов. Появляется ощущение, что голова «пошла кругом», «зашумело», «потемнело в глазах».
При внутривенном введении различают две фазы интоксикации. В первой фазе ощущается «мягкий удар» в голове, «темнеет в глазах», появляются светящиеся точки, слабость, нарушается восприятие окружающего. Первая фаза длится несколько секунд.
Во второй фазе, длящейся 2–3 ч, появляются беспричинное веселье, желание двигаться, действовать. Повышается двигательная активность, движения становятся беспорядочными, плохо координированными. Внимание легко отвлекаемо, настроение неустойчивое (веселье легко сменяется гневом). Неврологические нарушения выражаются в возникновении нистагма, диплопии, дизартрии, дизметрии, неустойчивости при ходьбе и стоянии, размашистости движений, их избыточности. Зрачки в этом состоянии расширены, реакции их вялые, склеры и кожа гиперемированы, язык обложен грязным налетом. Постоянно встречаются гиперсаливация, брадикардия, снижение АД, потливость (горячий пот), температура тела снижается на 0,5 градуса. Затем наступает сонливость. По наблюдениям Н.Н. Трауготт и А.Е. Личко, после появления головокружения и нарушения равновесия наступает оживление двигательной активности, появляется развязность, усиливается речевая активность. Это выражается в разговорчивости, постоянных просьбах, шутках, неуместных вопросах, излишней откровенности, неожиданных и не всегда скромных воспоминаниях. Нарушается артикуляция, движения становятся дискоординированными. Потом движения снова становятся плавными и точными, но сохраняются утрированная выразительность, экспрессивность мимики, моторики и интонаций речи. Настроение становится приподнятым с оттенком беззаботной веселости, добродушного самодовольства, благодушной симпатии ко всему окружающему.
Затем наступает глубокий, длящийся 3–4 ч сон, возникают бледность кожи, артериальная гипотония, брадикардия. При пробуждении обнаруживаются вялость, слабость, невозможность сосредоточиться, несообразительность, замедление интеллектуальных процессов. Часто наблюдаются головная боль, тошнота, иногда — рвота. Аппетит отсутствует. Стакан горячей воды усиливает «опьянение», появляется головокружение, возникает подъем настроения с повышенной активностью.
При употреблении снотворных в некоторых случаях возникает зависимость от них. Вначале отмечается учащение приема снотворных, затем переход на ежедневный прием. Критическим считается этап, когда снотворные начинают приниматься не на ночь, а в дневное время. На этом этапе повышается толерантность к снотворным, возникают обратимые нарушения памяти и интеллектуальной работоспособности.
Первая стадия зависимости характеризуется ростом толерантности к снотворным, отмечается предпочтительный выбор того или иного препарата (хотя возможно чередование приемов алкоголя и разных снотворных). Седативный эффект достаточно выражен, он наступает после фазы приподнятого настроения. Утром следующего дня отмечается дискомфортное состояние с интеллектуальной заторможенностью (фаза последействия). После приема снотворных появляются профузный пот, икота, резь в глазах, слюнотечение, тошнота, рвота, чувство дурноты.
Потребление снотворных становится систематическим, появляется влечение к ним, стремление добиться возникновения приподнятого настроения. Длительность первой стадии измеряется сроком от нескольких месяцев до нескольких лет (если наступает вторая стадия).
Во второй стадии устанавливается максимальная толерантность к снотворным, за сутки принимается от 1 до 3 г барбитуратов (амитал-натрия). Во время интоксикации исчезают заторможенность и грубая дискоординация движений, сохраняется подвижность, уменьшаются расторможенность и болтливость, в самом начале приема отсутствует кратковременное состояние нарушения сознания. Эйфоризирующий эффект снижается, аффект становится застревающим, возникают гневливость с драчливостью. Речевая продукция становится однообразной, речь — бедной по содержанию, часто возникают персеверации. Сон наступает только после приема большой дозы снотворных. При передозировке рвота не возникает. Во второй стадии исчезает способность контролировать количество принимаемого снотворного, влечение к препарату становится компульсивным. Оптимальное психическое функционирование наблюдается только в состоянии легкой интоксикации снотворными. Во второй стадии формируется абстинентный синдром.
В первой фазе абстинентного синдрома возникают расширение зрачков, озноб, зевота, гипергидроз, бледность кожных покровов, беспокойство, чувство неудовлетворенности своим состоянием. Аппетит снижается, появляются гусиная кожа, мышечная слабость (особенно при употреблении ноксирона). Больные становятся напряженными, злобными, готовыми к агрессии. К концу первых суток появляются судорожные сокращения икроножных мышц, мышечная гипертензия, гиперрефлексия, мелкоразмашистое дрожание, повышение АД, тахикардия, пошатывание при ходьбе, двигательное беспокойство. На вторые-третьи сутки воздержания возникают боли в желудке, рвота, понос, боли в крупных суставах, ощущение «потягивания» в мышцах. К концу третьих суток настроение становится тоскливо-злобным или тоскливым. На 3-5-е сут воздержания могут возникнуть развернутые судорожные припадки с потерей сознания (иногда — серийные). В это же время возникают психотические состояния, которым может предшествовать один или несколько судорожных припадков. Психозы протекают в форме делириев, вербальных галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых состояний.
Делирий отличается отсутствием проявлений эйфории, характеризуется большой глубиной помрачения сознания, галлюцинаторно-бредовые состояния развиваются на фоне измененного сознания.
Предполагалось, что в некоторых случаях возникает третья стадия заболевания, когда уменьшается интенсивность влечения к снотворным и снижается выносливость к ним (переход на потребления меньших доз).
У больных барбитуроманией возникают соматические нарушения: кожа становится бледной с землистым оттенком, появляется пастозность, наклонность к возникновению отеков, волосы утрачивают блеск, постоянно фиксируется артериальная гипотония. Легко возникают кожные гнойничковые сыпи, раны долго не заживают.
Развивается барбитуровая энцефалопатия, для которой характерны брадипсихия, частое возникновение депрессий и дисфории. Снижается память, может сформироваться слабоумие различной глубины (даже псевдопаралитический синдром). Развитие энцефалопатии сопровождается стиранием индивидуальных черт, утратой моральноэтических представлений. Больные становятся медлительными, запас слов — ограниченным.
Апатико-абулические состояния могут чередоваться с гневливостью. Утрачивается интерес ко всему, что ранее было интересным, многие больные грязны и неряшливы.
Неврологические расстройства представлены следующей симптоматикой: снижение кожных и надкостничных рефлексов, снижение глубоких рефлексов, признаки пирамидной недостаточности, оральные автоматизмы, мышечная гипотония, атаксия, дрожание рук, моторная неловкость (дисметрия), дизартрия, постоянный горизонтальный, крупноразмашистый нистагм, затруднения аккомодации, маскообразность лица.
Больные умирают преждевременно из-за сопутствующих заболеваний и завершенных суицидов.
При барбитуромании наблюдается повышенная выносливость к алкоголю, бензодиазепинам (перекрестная толерантность), традиционным антипсихотикам (аминазин, тизерцин и др.).
Лечение. Для предупреждения психозов и судорожных припадков барбитураты следует отменять постепенно. Вначале находят дозу снотворных, которая устраняет проявления абстинентного синдрома и не приводит к появлению приподнятого настроения. Обычно эта доза не превышает 0,3 г амитал-натрия. Эту дозу назначают 3 раза в сутки и постепенно снижают в течение 10–12 дней. При возникновении нарушений сна назначают 15–30 мг хлорпротиксена или небольшие дозы тизерцина. Одновременно больным проводится витаминотерапия. Когда нормализуется сон, могут быть назначены ноотропы. Полезно проведение курсов гипогликемической инсулинотерапии, начинать которую можно через неделю после отмены снотворных. Если обнаруживается пониженное настроение, используются антидепрессанты. При достаточной сохранности больных обязательно проводится психотерапия. Поддерживающая терапия в амбулаторных условиях предусматривает контроль за состоянием аффективной сферы и сном. Нельзя назначать больным бензодиазепины, к которым легко возникает привыкание. Используются антипсихотики и антидепрессанты. При возникновении сильного влечения к интоксикации можно прибегнуть к кратковременной госпитализации.
