2.4. Классификация алкогольных психозов
Традиционно выделялись четыре группы алкогольных психозов:
• психозы, протекающие с выраженным помрачением сознания (алкогольные делирии);
• психозы, протекающие с преобладанием слуховых обманов (галлюцинозы);
• бредовые негаллюцинаторные психозы;
• энцефалопатии с психотическими проявлениями, интеллектуально-мнестическими нарушениями.
Согласно МКБ-10, выделяются состояние отмены с делирием (с судорожными припадками или без них) и психотическое расстройство, куда включаются алкогольный галлюциноз, алкогольный бред ревности, шизофреноподобные, галлюцинаторные, бредовые, полиморфные, преимущественно с депрессивными проявлениями психозы.
Иногда к алкогольным психозам относят алкогольную эпилепсию, дипсоманию и алкогольную депрессию. Включение в число алкогольных психозов этих трех форм весьма условно.
Под алкогольной эпилепсией понимается возникновение в структуре абстинентного синдрома судорожных припадков. Никаких психотических проявлений при этом нет.
Дипсомания — это запои, начинающиеся с расстройств настроения (тревога, депрессия, дисфория) и заканчивающиеся в связи с резким ухудшением состояния, падением выносливости к алкоголю и появлением отвращения к нему. Такие запои возникают в третьей стадии алкоголизма, а также при сочетании алкоголизма с эндогенными аффективными расстройствами и эпилепсией. Дипсомания — не самостоятельная нозологическая единица, а форма проявления различных заболеваний.
Алкогольная депрессия — обозначение, используемое для описания алкогольного абстинентного синдрома, сопровождающегося выраженным снижением настроения. Кроме того, так обозначаются психогенные депрессии у больных алкоголизмом и депрессивные состояния у больных, страдающих алкоголизмом и эндогенными аффективными расстройствами. При алкоголизме пониженное настроение сопровождается самоупреками, касающимися злоупотребления алкоголем. При сочетании алкоголизма с эндогенными аффективными расстройствами депрессия длится намного дольше, чем соматовегетативные и неврологические расстройства, присущие абстинентному синдрому. Эти депрессии отличаются суточными и сезонными колебаниями настроения, больные винят себя не только в пьянстве, но и в поступках, никакого отношения к потреблению алкоголя не имеющих.
Не могут быть отнесены к алкогольным психозам различные варианты патологического опьянения, так как, несмотря на наличие сумеречного помрачения сознания, бреда, галлюцинаций, эти состояния возникают также у лиц, не страдающих алкоголизмом.
К алкогольным психозам можно отнести очень редкие формы так называемого делирантного опьянения, сопровождающиеся появлением бреда и галлюцинаций. Это наблюдается у лиц, много лет злоупотребляющих алкоголем и обнаруживающих признаки алкогольной энцефалопатии. Опьянение может сопровождаться появлением зрительных обманов, бреда преследования, неправильным поведением. По вытрезвлении или после многочасового сна бред и галлюцинации исчезают.
Традиционно выделялись острые и хронические алкогольные психозы. К острым относятся различные варианты алкогольного делирия, острый алкогольный галлюциноз, острый алкогольный параноид. В число хронических психозов включают хронический алкогольный галлюциноз, некоторые формы алкогольного бреда ревности (бреда супружеской неверности), алкогольные энцефалопатии со стойкими интеллектуально-мнестическими нарушениями (алкогольный псевдопаралич, корсаковский психоз и некоторые другие формы). Промежуточное положение занимают затяжные алкогольные психозы, длящиеся от 1 мес. до 1 года.
Среди алкогольных психозов основное место занимают острые психотические состояния, возникающие в ближайшие сутки после прекращения многодневного злоупотребления алкоголем. На их долю приходится более 90 % всех алкогольных психозов.
Тяжесть и исход алкогольных психозов во многом определяются глубиной помрачения сознания. Острый алкогольный параноид, параноидный вариант острого алкогольного галлюциноза, депрессивный вариант острого алкогольного галлюциноза — психотические состояния, протекающие без грубого помрачения сознания, без нарушения ориентировки в конкретно-предметной обстановке и во времени. На высоте типичного острого алкогольного галлюциноза возникают тонкие нарушения сознания. При психозах, занимающих промежуточное положение между галлюцинозом и делирием, возникают бесспорные нарушения сознания. Типичная белая горячка всегда сопровождается грубым расстройством сознания. При углублении помрачения сознания возникают оглушенность с дезориентировкой, мусситирующий делирий, сопор и кома. Исходом острых алкогольных психозов чаще всего является выздоровление. Намного реже наблюдается выздоровление с дефектом, формированием психоорганического синдрома и грубыми мнестическими нарушениями. Еще реже наблюдаются смертельные исходы. Частота последних колеблется в разные годы от 0,5 до 4 % от числа всех алкогольных психозов.
На долю острых алкогольных психозов приходится чуть более 90 % всех обусловленных алкоголизмом психотических состояний. По количеству возникающих в течение года острых алкогольных психозов и по соотношению делириев и галлюцинозов можно оценивать алкогольную ситуацию в стране.
Острые алкогольные психозы различаются не только по глубине, качеству нарушения сознания и сложности психопатологической симптоматики, но и по характеру имеющихся неврологических нарушений. Последние всегда могут быть обнаружены при острых алкогольных психозах и представляются не менее специфичными, чем психопатологические проявления заболевания. Пожалуй, можно даже утверждать, что характерная картина алкогольных делириев складывается из типичного сочетания психопатологических и неврологических симптомов. Типичной представляется не только статика — перечень наиболее постоянно встречающихся неврологических симптомов, но и динамика этих нарушений, тесная связь характера неврологической патологии с особенностями психопатологической картины заболевания. Особенно тесная взаимосвязь существует между глубиной нарушения сознания и характером неврологических нарушений. Поскольку вопрос о глубине и качестве расстройства сознания представляется едва ли не важнейшим для выбора конкретных методик лечения, на нем следует остановиться несколько подробнее.
Если составить шкалу наиболее часто встречающихся острых психотических состояний алкогольного генеза, руководствуясь глубиной развивающегося помрачения сознания, то вначале расположатся параноидные и галлюцинаторные психозы, далее — делириозные, а в конце — состояния, характеризующиеся особой тяжестью и опасностью для жизни: оглушенность с дезориентировкой, аменция, сопор и кома. Перечень расположенных по этому принципу наиболее часто встречающихся психотических состояний и их исходов выглядит следующим образом.
1. Острый параноид (бред преследования, физического уничтожения).
2. Острый галлюциноз с преобладанием бреда преследования.
3. Острый галлюциноз с преобладанием тоскливости.
4. Острый галлюциноз с обилием обманов восприятия (в том числе с явлениями кратковременного ступора).
5. Острый галлюциноз с эпизодическими зрительными галлюцинациями.
6. Острый галлюциноз, на высоте развития которого возникает делириозное или онейроидное помрачение сознания.
7. Чередование клинической картины галлюциноза и делирия в разное время суток.
8. Смена галлюциноза делирием или промежуточные между галлюцинозом и делирием состояния.
9. Ориентированный делирий (гипнагогический делирий и зрительный галлюциноз).
10. Ложная ориентировка с суетливостью без обманов восприятия (делирий без делирия).
11. Делирий с обильными обманами восприятия и дезориентировкой или ложной ориентировкой (систематизированный, с преобладанием слуховых обманов, классический, с психическими автоматизмами, фантастический).
12. Профессиональный делирий.
13. Гиперкинетический делирий.
14. Дезориентировка с оглушенностью.
15. Аменция (галлюцинаторная).
16. Мусситирующий делирий.
17. Сопор и кома.
18. Транзиторное слабоумие (в том числе обратимый амнестический синдром).
19. Стойкий психоорганический синдром или стойкое слабоумие (в том числе корсаковский синдром).
Между глубиной помрачения сознания и тяжестью состояния существует полный параллелизм. Поэтому все бредовые и галлюцинаторные психозы, не сопровождающиеся выраженным нарушением сознания, сами по себе никогда не представляют опасности для жизни. Не опасны и те психотические состояния, которые занимают промежуточное положение между галлюцинозом и делирием (5, 6, 7, 8). Можно также считать, что все делирии с обильными обманами восприятия и отсутствием признаков оглушенности благоприятны в прогностическом отношении. Об опасности для жизни свидетельствует обеднение психопатологической симптоматики с одновременным нарастанием глубины помрачения сознания. Иными словами, профессиональный и гиперкинетический делирии, а также дезориентировка с оглушенностью — состояния, требующие проведения экстренных терапевтических мероприятий, а аменция и мусситирующий делирий должны рассматриваться как очень тяжелые состояния. Если два последних состояния сменяются сопором и комой, прогноз всегда сомнителен.
Алкогольные психозы разнообразны по течению. В части случаев все психотическое состояние может быть характеризовано одним синдромом, в других наблюдениях развитие психоза выражается в закономерной смене синдромов, свидетельствующей об утяжелении состояния. Для назначения адекватной терапии чрезвычайно большое значение имеет возможность предвидеть течение острого алкогольного психоза. Известно, что психозы, начинающиеся синдромом острого негаллюцинаторного параноида, никогда не заканчиваются смертельным исходом. Острый параноид может смениться вербальным галлюцинозом или, в крайнем случае, классическим делирием (что бывает весьма редко). Благоприятны также психозы, начинающиеся синдромом вербального галлюциноза, который может смениться делирием без признаков оглушенности. Вербальный галлюциноз в дебюте тяжело протекающих делириев встречается чрезвычайно редко. Психозы, дебютирующие делириозными состояниями, теоретически всегда могут утяжелиться в своем течении и протекать неблагоприятно. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении психозы, дебютирующие делириями с признаками оглушенности.
Помимо синдромологической характеристики начального психотического состояния чрезвычайно важны для прогноза и назначения эффективной терапии форма злоупотребления алкоголем, быстрота появления похмельной симптоматики после прекращения приема алкоголя, тяжесть похмельного синдрома, особенности неврологического статуса.
Психоз, дебютировавший делириозным синдромом, протекает тем тяжелее, чем более длителен период ежедневного потребления спиртных напитков и чем быстрее возникают проявления абстиненции после очередного приема алкоголя. Поэтому галлюцинозы, как правило, возникают после менее длительных запоев, чем делирии, а тяжело протекающей белой горячке весьма часто предшествует многомесячное пьянство или запои, к окончанию которых похмельная симптоматика возникает уже через 2–3 ч после употребления 100–150 мл водки. Абстинентный синдром в этих случаях отличается особой тяжестью (многократные рвоты по утрам, судорожное сведение мышц ног и пальцев рук, одышка, тахикардия, грубая атаксия, полное отсутствие аппетита, бессонница, повышение температуры, резкое общее дрожание, парестезии, обманы восприятия, тревога, тоска, резкая общая слабость).
Уже в состоянии похмелья обнаруживается неврологическая симптоматика, свидетельствующая о тяжести состояния, вероятности возникновения алкогольного делирия и необходимости как можно более раннего начала комплексной терапии. Вероятность возникновения делирия во время тяжелого похмелья возрастет, если больной ранее переносил острые алкогольные психозы. В некоторых случаях тяжелая неврологическая симптоматика (резкий общий тремор, нистагм, грубая атаксия, миоклонии, рефлексы орального автоматизма) опережает по времени своего появления психотические проявления или сочетается с синдромом вербального галлюциноза, а также с делирием без признаков оглушенности. В этих случаях с большой долей вероятности можно предполагать утяжеление в ближайшие сутки течения алкогольного психоза и ориентироваться в назначении терапии на неврологическую, а не психопатологическую симптоматику.
К особо тяжелым неврологическим нарушениям в начальной стадии психозов следует относить тремор, захватывающий все тело и голову; миоклонии и хореиформные подергивания в мышцах лица; туловищную атаксию, сочетающуюся с грубой атаксией в руках; резко выраженные рефлексы орального автоматизма; дизартрию; горизонтальный крупноразмашистый двусторонний нистагм (иногда с ротаторным компонентом).
Если развивающийся делирий утяжеляется в своем течении и возникают признаки оглушенности, к перечисленным симптомам присоединяются следующие: миоз (вместо мидриаза), глазодвигательные нарушения, хоботковый и хватательный рефлексы, усиливающаяся дизартрия и гнусавость речи, мышечная гипертония (вместо гипотонии), атетозоподобные и сложные гиперкинезы (вплоть до сложных автоматизированных движений), резкая гипертермия, падение артериального давления (вместо начальной гипертензии), сухость кожи (вместо обильной потливости). Указанная неврологическая симптоматика всегда сочетается с глубоким помрачением сознания, т. е. психопатологическими нарушениями, укладывающимися в рамки гиперкинетического делирия, дезориентировки с оглушенностью, аменции, мусситирующего делирия. Если сознание проясняется хотя бы временно, часть неврологических нарушений тут же исчезает (сложные гиперкинезы типа автоматизированных движений), другие держатся довольно длительное время.
Уже в первые сутки начала терапии можно с большой долей уверенности высказаться о тяжести психоза. Эта возможность появляется не только за счет оценки тяжести запоя и похмельного состояния (судорожные припадки в похмелье, неукротимые рвоты и многомесячное ежедневное пьянство прогностически неблагоприятны), но и на основании оценки действия средств, обладающих снотворным или седативным эффектом. Если с помощью медикаментов (нейролептики, снотворные, спирт со снотворными или транквилизаторы) удалось вызвать многочасовой сон, а по пробуждении (через 3–6 ч) возобновляется делириозная симптоматика, прогноз неблагоприятен, можно ожидать развития тяжелого делирия и осторожности ради следует немедленно приступить к комплексной терапии. Столь же прогностически неблагоприятна невозможность вызвать хотя бы кратковременный сон с помощью обычно применяемых средств.
