3.11. Полинаркомания, политоксикомания
Полинаркоманией называют злоупотребление, по крайней мере, двумя иногруппными наркотиками, к каждому из которых имеется патологическое влечение. Политоксикоманией называют злоупотребление хотя бы двумя психоактивными препаратами, к каждому из которых имеется патологическое влечение. Некоторые полагают, что полинаркоманией и политоксикоманией можно называть просто систематическое одновременное злоупотребление иногруппными препаратами. Если одновременно отмечается злоупотребление наркотиком и психоактивным препаратом, не отнесенным к наркотикам, говорят о наркомании, осложненной злоупотреблением конкретным препаратом. Если страдающий алкоголизмом систематически злоупотребляет наркотиками или психоактивными препаратами, говорят об алкоголизме, осложненном злоупотреблением конкретными препаратами.
Под заместительным наркотизмом понимается вынужденная замена наркотика, который невозможно достать, другим препаратом. Например, при отсутствии опиатов больные наркоманией переходят для облегчения состояния на прием кокаина или снотворных.
Под сменой наркотизма понимается переход от злоупотребления одним наркотиком другим. Например, переход от систематического злоупотребления кокаином к злоупотреблению опиатами с формированием зависимости от них.
Причины формирования полинаркоманий и политоксикоманий различны: отсутствие наркотика, к которому возникла зависимость; отсутствие эффекта от наркотика после длительного злоупотребления им; изначальный прием двух психоактивных препаратов по совету других лиц.
Существует очень много сочетаний психоактивных препаратов, к которым прибегают больные наркоманией и токсикоманией. Чаще всего встречаются следующие сочетания: опиаты и гашиш, опиаты и снотворные, стимуляторы и опиаты, опиаты и алкоголь, алкоголь и снотворные, алкоголь и транквилизаторы.
Опиомания, осложненная злоупотреблением алкоголем. При сформировавшейся зависимости от опиатов алкоголь или не употребляется, или употребляется редко и в небольших дозировках. Так, известно, что злоупотребление кодеином может сочетаться с потреблением небольших дозировок вина. Попытка потребления крепких спиртных напитков во второй стадии опийной наркомании ведет к наступлению рвоты. Обычно к приему алкоголя прибегают те больные опиоманией, которые стремятся облегчить тяжесть абстинентного синдрома. Сразу потребляются оглушающие дозы алкоголя. За счет перекрестной толерантности за сутки может потребляться литр и более крепких спиртных напитков. В некоторых случаях быстро формируются зависимость от алкоголя и запойное пьянство. Во время абстинентного синдрома могут появляться болевые ощущения, напоминающие те, которые возникали при прекращении потребления опиатов.
Алкоголь полностью не устраняет опийный абстинентный синдром, даже если он употребляется в больших количествах. Все же он подавляет потребность в опиатах и устраняет насморк, чихание, озноб, гусиную кожу, зевоту, понос, боли в животе. Боли в мышцах и суставах остаются, но становятся менее интенсивными. Сохраняется влечение к опиатам. Бессонница сменяется полудремотным состоянием. В структуре абстинентного синдрома отмечаются сочетание подавленности и раздражительности, нет артериальной гипертензии, тахикардии. Толерантность к алкоголю может быть очень высокой. По мере ослабления влечения к опиатам суточная дозировка алкоголя уменьшается. В опьянении нет приподнятого настроения или гневливого аффекта. Алкоголизм у больных опийной наркоманией, прекративших злоупотребление опиатами, протекает часто атипично, быстро возникает зависимость от алкоголя, быстро исчезает или сразу отсутствует количественный контроль, нет характерных для алкоголизма изменений личности на протяжении длительных отрезков времени. Обнаруживаются неспецифические изменения: снижение активности, сужение интересов. Быстро наступает социальная дезадаптация.
Опиомания, сочетающаяся со злоупотреблением тианептином. Тианептин является трициклическим бензодиазепиновым дериватом, обладающим антидепрессивным эффектом. Для устранения депрессивных проявлений используется небольшая дозировка препарата (37,5 мг в сутки). При злоупотреблении тианептином суточная дозировка возрастает в 50-100 раз. Эффект перорального и внутривенного введения тианептина напоминает эффект потребления опиатов. Опасность злоупотребления внутривенно вводимым тианептином состоит в том, что развивается множественное поражение сосудов, в том числе глазных сосудов и сосудов на руках и ногах. В результате могут возникнуть слепота, некроз и гангрена конечностей. Обычно злоупотребление тианептином присоединяется к зависимости от опиатов (героина). Введение тианептина купирует проявления опийного абстинентного синдрома. Это и является основанием как для сочетанного приема опиатов и тианептина, так и для перехода от опиомании к злоупотреблению большими дозировками тианептина и возникновению зависимости от него.
Опиомания, осложненная злоупотреблением снотворными препаратами. Снотворные смягчают тяжесть опийного абстинентного синдрома, что особенно заметно после употребления барбитуратов в количествах, вызывающих глубокое оглушение. Снотворные уменьшают тяжесть депрессии, углубляют сон, делают менее интенсивными боли в мышцах и суставах. Отсутствует двигательное беспокойство. Влечение к опиатам сохраняется. За сутки употребляется до 1,5 г барбитуратов. При переходе на злоупотребление одними барбитуратами признаки зависимости от опиатов исчезают, но в структуре абстинентного синдрома отмечаются боли в мышцах ног, зевота, жидкий стул. При одновременном злоупотреблении снотворными и опиатами возможно возникновение судорожных припадков и психозов с помрачением сознания.
Гашишно-опийная полинаркомания. Чаще всего встречается в подростковом и молодом возрасте. Начинается, как правило, со злоупотребления гашишем и формирования патологического влечения к нему. Присоединение опиатов длительное время может не сопровождаться отказом от курения гашиша. В некоторых случаях вначале формируется опиомания. Для продления приподнятого настроения, вызванного приемом опиатов, прибегают к курению гашиша. На фоне гашишемании быстро формируется зависимость от опиатов. Абстинентный синдром приобретает затяжное течение, доминирует симптоматика, характерная для опиомании. Если в ремиссии больные начинают курить гашиш, то вскоре возобновляется злоупотребление опиатами.
Кодеин-ноксироновая полинаркомания. Кодеин в сочетании с ноксироном вызывает интоксикацию, субъективно сходную с той, которая возникает при злоупотреблении морфином. Одновременно принимают 4–6 таб. кодеина и 1 таб. ноксирона. Передозировка одного из препаратов может привести не к появлению приподнятого настроения, а к возникновению субъективно неприятного состояния. Осознанное влечение к наркотикам формируется за 1–1,5 мес. совместного их приема. В состоянии интоксикации появляется гипоманиакальный аффект с альтруистическими устремлениями, экзальтацией, при воздержании — дисфорическая депрессия. При переходе на ежедневный прием быстро растет толерантность к наркотикам, суточная дозировка кодеина достигает 300–400 таб., ноксирона — 15–20 таб. Возможно наступление мнестико-интеллектуальных нарушений, социальной дезадаптации. Больные теряют в весе, возникают соматические осложнения. Неврологические нарушения и интеллектуальное снижение обусловлены злоупотреблением ноксироном.
Алкоголизм, осложненный злоупотреблением седативными и снотворными препаратами. Алкоголизм может сочетаться со злоупотреблением снотворными (чаще всего барбитуратами) и транквилизаторами (обычно, диазепинами). Первоначальный мотив — усиление эйфоризирующего эффекта алкоголя или облегчение тягостного состояния в первые дни после прекращения потребления спиртного. При систематическом потреблении седатиков и снотворных может сформироваться зависимость к ним. Многие пациенты удовлетворяют патологическое влечение к алкоголю с помощью снотворных или транквилизаторов, поэтому прием этих препаратов возможен и во время ремиссии алкоголизма. Интоксикация алкоголем и транквилизаторами отличается появлением конфликтности, раздражительности, агрессивности. В случае сочетания алкоголя со снотворными опьянение наступает при приеме меньших дозировок спиртных напитков, выражены моторные нарушения, часто состояние опьянения амнезируется.
Очень быстро формируется абстинентный синдром, который вначале напоминает таковой при злоупотреблении алкоголем. В дальнейшем он становится похожим на абстинентный синдром при злоупотреблении барбитуратами и диазепинами. В структуре абстинентного синдрома часто наблюдаются судорожные припадки (особенно при потреблении барбитуратов), нередко возникают психозы. Резко возрастает частота возникновения депрессивных состояний и суицидальных попыток. Грубые нарушения сна (вплоть до абсолютной бессонницы) сохраняются и в постабстинентном состоянии.
При сочетанном злоупотреблении алкоголем и седативно-снотворными препаратами возникают грубые интеллектуально-мнестические расстройства, расстройства личности. Может сформироваться слабоумие, сочетающееся с полной социальной дезадаптацией.
Алкоголизм, осложненный злоупотреблением диазепамом (седуксеном). Возможен изначальный одновременный прием алкоголя и диазепама, но чаще к алкоголизму присоединяется злоупотребление седуксеном. Для комфортного состояния вначале употребляется 100–150 мл вина и 3–4 таб. седуксена. Через 5-10 мин повышается настроение, через 15–20 мин обнаруживается действие седуксена (теплая волна, идущая по всему телу, растворяющаяся в голове, состояние невесомости, легкое головокружение). Внешне — картина алкогольного опьянения с оживленностью мимики, моторики, болтливостью. Зрачки расширены, лицо бледное, слизистые сухие. Длительность опьянения достигает 6 ч. Затем наступают слабость с чувством опустошенности, мышечная слабость. Через сутки состояние нормализуется. Постепенно растет доза спиртного и седуксена. Через несколько месяцев исчезает подъем настроения в опьянении, но ощущение теплой волны сохраняется. Опьянение длится 2–3 ч. Через сутки обнаруживаются первые проявления абстинентного синдрома: тревога, раздражительность, неусидчивость, бессонница, головная боль. На 2-3-е сут появляются подергивания мышц лица и тела, судороги мышц ног, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, тремор пальцев рук, гиперрефлексия. Абстинентный синдром растягивается на 2–3 нед. Наиболее тяжелое состояние наблюдается на 5-6-е сут, когда резко усиливается патологическое влечение к интоксикации, больные становятся раздражительными, гневливыми. С 10-12-го дня начинается регресс симптоматики, вначале улучшается настроение. Патологическое влечение то затихает, то усиливается на протяжении 2 мес. Довольно быстро формируются изменения личности, выражающиеся в появлении черствости, эгоизма, грубости, жестокости, медлительности, брадипсихии. Больные становятся вялыми, безвольными, ведут асоциальный образ жизни. Работа, требующая интеллектуальной и физической нагрузки, становится невозможной.
Полинаркомания, вызванная злоупотреблением стимуляторами и опиатами. Сочетание одновременного потребления опиатов и стимуляторов встречается достаточно часто. Обычно при сформировавшейся зависимости от опиатов к приему стимуляторов (амфетаминов, кокаина) прибегают тогда, когда снижается эйфоризирующий эффект героина, морфия или опия. Кроме того, совместный прием опиатов и стимуляторов оказывает эффект, который особо ценится некоторыми больными. Возможно и присоединение приема опиатов при сформировавшейся зависимости от стимуляторов. Тогда это может объясняться в некоторых случаях стремлением уменьшить возникающие в результате употребления стимуляторов излишнюю суетливость, раздражительность, нарушения сна. Известно также, что некоторые стимуляторы (самодельный первитин) облегчают течение опийного абстинентного синдрома, устраняя слабость, тяжесть в голове и болевую симптоматику. Первоначальные дозы стимуляторов невелики, затем они увеличиваются, что необходимо для получения приподнятого настроения.
При одновременном приеме стимуляторов и опиатов первая фаза действия наркотиков удлиняется. Возникают последовательно сменяющие друг друга приятные состояния (на языке наркоманов «качели»). Это продолжается в пределах 10 мин, затем возникает гипоманиакальное состояние, продолжающееся в некоторых случаях до нескольких часов. Абстинентный синдром при сформировавшейся зависимости многообразен по своим проявлениям, клиника его определяется дозировками употреблявшихся наркотиков. В части наблюдений преобладает алгический синдром (при употреблении больших дозировок опиатов), в части случаев — нарушения настроения в форме дисфорических или астено-депрессивных состояний (при употреблении больших дозировок стимуляторов). Сонливость в дальнейшем сменяется бессонницей. На фоне пониженного настроения легко возникают дисфорические реакции. Среди неврологических нарушений отмечаются ослабление реакции зрачков на свет, нистагм, нарушения координации движений. Если невозможно достать наркотики, больные переходят для облегчения состояния на прием больших дозировок алкоголя или транквилизаторов и снотворных. Возможно возникновение недлительно протекающих психотических состояний (делириозных, галлюцинаторно-параноидных).
Злоупотребление стимуляторами и опиатами ведет к более быстрому наступлению личностных изменений, социальной и трудовой дезадаптации, частому возникновению соматоневрологической патологии. Известно одновременное потребление кокаина и героина (спидболл, speedball) для достижения маниакального состояния (эффект кокаина) и предупреждения возникновения депрессии (эффект героина). Курение спидболла приводит к потере веса, отсутствию аппетита (эффект кокаина), возникновению бессонницы, соматических заболеваний.
Лечение. Купирование абстинентного синдрома строится с учетом тяжести состояния, возникающего при отнятии каждого из психоактивных препаратов. Так, абстинентный синдром при сочетании гашиша и опиатов купируется как «чистый» опийный абстинентный синдром. При одновременном злоупотреблении опиатами и барбитуратами опийный абстинентный синдром купируется обычными способами (пирроксан, клонидин, атропинотерапия), а снотворные снижаются постепенно, чтобы избежать возникновения психозов и припадков. Прогноз полинаркоманий и токсикоманий хуже, чем прогноз изолированных наркоманий и токсикоманий. Больные должны дольше находиться в стационаре. Обязательно проведение длительной поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Очень существенно устранять возникающие нарушения настроения и сна, используя антидепрессанты и нейролептики.
