1.19.1. Алкоголизм и заболевания шизофренического спектра
Среди состоящих под наблюдением в психоневрологических диспансерах больных шизофренией и страдающих расстройствами шизофренического спектра 12 % находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации или обнаруживают признаки хронического алкоголизма (абстинентный синдром, многодневное пьянство, утрата количественного контроля как постоянный симптом). У половины из них (6 %) можно диагностировать хронический алкоголизм, у другой половины — симптоматический алкоголизм или хроническую алкогольную интоксикацию (Шейнин Л.М., 1985; Малков К.Д., 2001). При симптоматическом алкоголизме многодневное злоупотребление алкоголем, иногда и с утренним опохмелением, может при изменении психического состояния (например, при исчезновении эндогенно обусловленных аффективных расстройств) смениться умеренным, эпизодическим потреблением спиртных напитков. В эти периоды отсутствует патологическое влечение к алкогольной интоксикации, нет утраты количественного контроля.
Сочетание алкоголизма с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра встречается у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин. Образовательный уровень больных с сочетанной патологией — ниже, чем у основного населения такого же возраста, что и больные. Не более 30 % работают по специальности, около 50 % имеют инвалидность, что значительно превышает соответствующие показатели для шизофрении. Почти 40 % больных с сочетанной патологией совершают правонарушения (в 4,6 раза чаще, чем при шизофрении). Среди родственников первой степени родства не менее 30 % страдают шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и не менее 19 % — алкоголизмом. Преморбидный склад личности у половины больных достаточно гармоничный, шизоидная акцентуация встречается у 20 % больных, часто отмечаются повышенная раздражительность, эксплозивность, расторможенность.
Алкоголизм не сочетается с юношеской злокачественно текущей шизофренией, очень редко сочетается с циркулярной (аффективные расстройства) и онейроидной шизофренией (шизоаффективные расстройства). При сочетанной патологии удельный вес малопрогредиентной шизофрении (шизотипическое расстройство) и параноидной (непрерывный, эпизодический тип течения, хроническое бредовое расстройство) примерно такой же, как и при шизофрении, не осложненной алкоголизмом. Шубообразная шизофрения (шизофрения с эпизодическим течением, острые и транзиторные психотические расстройства) встречается почти вдвое чаще при одновременном наличии двух заболеваний. В целом можно сказать, что алкоголизм сочетается преимущественно с теми формами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра, которые протекают относительно благоприятно. В половине наблюдений к сформировавшемуся алкоголизму присоединяется шизофрения, в 50 % алкоголизм присоединяется к текущему шизофреническому процессу. До начала злоупотребления алкоголем стационируется не более 30 % больных шизофренией, с началом злоупотребления — 70 %.
При сочетании двух заболеваний синдромологическая характеристика психических расстройств отличается от таковой при изолированном течении шизофрении и расстройств шизофренического спектра. При сочетанной патологии намного чаще встречаются нерезко выраженные аффективные, психопатоподобные расстройства, нерезко выраженные изменения личности и значительно реже наблюдаются неврозоподобные расстройства, паранойяльный, параноидный, парафренный синдромы. При шизофрении чаще отмечаются развернутые депрессивные, депрессивно-параноидные, онейроидные, кататонические расстройства.
Хронический алкоголизм не меняет стереотип течения шизофрении, его влияние сказывается лишь в увеличении удельного веса психопатоподобных расстройств, появлении истинных обманов восприятия в структуре абстинентного синдрома и психотических состояний. Характерные для алкоголизма изменения личности практически не возникают даже при многолетнем сосуществовании двух заболеваний и массивном злоупотреблении алкоголем. Все формы шизофрении сохраняют свои особенности. Нарушения настроения прежде всего служат причиной возникновения запоев и рецидивов пьянства. По мере развития шизофрении, нарастания дефицитарной симптоматики и постарения больных обнаруживается тенденция к уменьшению злоупотребления алкоголем. При возникновении конечных состояний пьянство прекращается. Если алкоголизм сформирован до появления инициальной шизофренической симптоматики, он гораздо дольше течет по свойственным ему закономерностям. Запои возникают часто вне зависимости от течения шизофрении. В тех случаях, когда злоупотребление алкоголем присоединяется к шизофрении, алкоголизм гораздо чаще носит характер симптоматического. Периоды злоупотребления алкоголем отражают появление или обострение эндогенной симптоматики.
Сочетание шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении по отечественной классификации) со злоупотреблением алкоголем нередко порождает значительные диагностические ошибки, сказывающиеся на оценке трудоспособности больных, их лечении. Если при сочетании шизофрении и заболеваний шизофренического спектра злоупотребление алкоголем в 50 % случаев принимает форму зависимости от алкоголя, а в 50 % — хронической алкогольной интоксикации, то при шизотипическом расстройстве эти соотношения, как было установлено И.В. Шлёминой (2009), совершенно иные: в 85 % случаев диагностируется зависимость от алкоголя (алкоголизм), в 15 % случаев — хроническая алкогольная интоксикация. При сочетании двух заболеваний отмечается очень высокая отягощенность шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра, а также алкоголизмом: у 12 % больных родственники первой степени родства страдают шизофренией, еще у 12 % — шизофренией и алкоголизмом, у 36 % — алкоголизмом. Данные об очень высокой наследственной отягощенности шизофренией (24 %) и алкоголизмом (48 %) частично можно объяснить тем, что пьянство дезорганизует поведение больных эндогенным заболеванием и они вынуждены обращаться за медицинской помощью, что ведет к регистрации шизофрении и заболеваний шизофренического спектра.
Появление первых признаков психического заболевания в 95 % случаев предшествует началу злоупотребления алкоголем или примерно совпадает с ним по времени и приходится на возраст от 9 до 29 лет (в большинстве случаев до 20 лет). На инициальном этапе аффективные расстройства провоцируются внешними причинами, но четкой связи с психотравмирующими воздействиями установить не удается. В дальнейшем депрессивные состояния возникают спонтанно, обнаруживая тенденцию к затяжному течению. У части больных на инициальном этапе преобладают нарушения поведения, происходит постепенная утрата прежних интересов, снижается активность, появляется резко выраженная оппозиционность в отношениях с близкими и даже малознакомыми людьми. Обычно нарушения поведения сочетаются с аффективной патологией.
У подавляющего большинства больных преобладают аффективные расстройства, реже встречается преобладание психопатоподобных нарушений, еще реже — неврозоподобных расстройств. При изолированной малопрогредиентной шизофрении неврозоподобные расстройства встречаются у 35 % больных, нерезко выраженные аффективные — у 13 %, психопатоподобные — у 24 %, паранойяльные — у 19 %, другие состояния — у 9 %. При сочетании двух заболеваний частота различных синдромов иная: неврозоподобные — у 9 %, аффективные — у 71,5 %, психопатоподобные — у 19 %, паранойяльные вообще не встречаются. Различается и возраст начала эндогенного заболевания. При изолированном малопрогредиентном течении шизофрении дебют заболевания в возрасте от 10 до 19 лет встречается в 32 % случаев, при сочетании с алкоголизмом — в 87 % случаев. В возрасте от 20 до 29 лет при изолированном шизотипическом расстройстве заболевают 30 % больных, при сочетании двух заболеваний — 12 % больных.
В случае преобладания неврозоподобных расстройств самые ранние проявления заболевания выражаются в нарастании подавленности, снижении активности и инициативы, эмоциональной нивелировке. Неврозоподобная симптоматика может возникать и в случае доминирования аффективных и психопатоподобных нарушений, но происходит это или в состоянии похмелья, или при возникновении преходящих депрессивных расстройств.
В случае преобладания депрессивных и психопатоподобных расстройств активизация эндогенного заболевания отмечается на несколько лет раньше, чем у больных с преобладанием неврозоподобных нарушений.
Депрессивные расстройства отличаются полиморфизмом. Нередко отмечается отсутствие идеаторной или моторной заторможенности, могут отсутствовать идеи самообвинения. Больные склонны объяснять причину своего психического неблагополучия поведением родственников, сослуживцев, несчастливой судьбой, но не злоупотреблением алкоголем. Встречаются одинаково часто тоскливо-апатические состояния с тревожными или дисфорическими включениями и тоскливо-тревожные состояния. Тревожный аффект проявляется внутренним беспокойством и напряжением. Он может сопровождаться ощущением надвигающегося несчастья, беды или выражаться в опасениях потерять работу и столкнуться с материальным неблагополучием в семье. Тревога может сопровождаться эпизодами раздражительности, вялости, апатии, адинамии. В структуре тоскливо-апатических состояний ведущее место занимают расстройства анэргического полюса, отличающиеся склонностью к континуальному течению.
У больных с доминированием психопатоподобной симптоматики в период ее манифестации состояние заметно утяжеляется, появляется повышенная возбудимость, возникают неоформленные идеи отношения, расстройства мышления. Течение заболевания характеризуется наклонностью к хронизации, ремиссии отличаются неполнотой, непродолжительностью, редкостью возникновения. Неполные ремиссии характеризуются большим удельным весом астенических проявлений, апатии. Во время обострений заболевания утяжеляются психопатоподобные проявления.
У больных с преобладанием неврозоподобной симптоматики в период активных проявлений заболевания отмечается усложнение психопатологической симптоматики. Усиливаются астенические и фобические расстройства, появляется сенесто-ипохондрическая симптоматика, дисморфофобические нарушения, отрывочные идеи отношения. В этих состояниях преобладает субдепрессивный фон настроения, усиление тоскливости сочетается с обострением неврозоподобной симптоматики.
Больные с доминированием депрессивных проявлений начинают алкоголизироваться на этапе активных проявлений эндогенного заболевания, а больные с преобладанием психопатоподобных расстройств систематически употребляют алкоголь и злоупотребляют им уже в дебюте эндогенного заболевания.
Начало систематического потребления спиртных напитков и злоупотребления ими у 60 % больных происходит в компаниях приятелей, сослуживцев или родственников. Примерно 40 % больных с самого начала предпочитают употреблять спиртное в одиночестве, что совершенно чуждо больным с изолированными формами алкоголизма. По мере развития эндогенного заболевания большинство больных переходят на одиночное пьянство. Среди больных с преобладанием неврозоподобных расстройств с самого начала преобладает пьянство в одиночестве.
При тревожно-тоскливых состояниях алкоголь оказывает адаптогенное, антидепрессивное, анксиолитическое и снотворное действие. У апатичных больных он повышает активность, работоспособность. При континуальном течении депрессивных расстройств пьянство становится постоянным, перемежающимся или принимает форму длительных псевдозапоев. Употребление алкоголя помогает больным хотя бы временно избавиться от душевного дискомфорта, повысить настроение. Больные с преобладанием неврозоподобных расстройств начинают злоупотреблять алкоголем через несколько лет после дебюта эндогенного заболевания, алкоголь используется ими как лекарство. Вначале алкоголь употребляется во время обострения психопатологической симптоматики и изменения настроения. Постепенно формируется зависимость от алкоголя, и он начинает употребляться в связи с формированием патологического влечения. В периоды послабления психопатоподобной и аффективной симптоматики в некоторых случаях сохраняется возможность контролируемого потребления спиртных напитков. По мере развития заболевания приподнятое настроение в опьянении возникает все реже, появляются малохарактерная для изолированного алкоголизма раздражительность, агрессия, параноидная настроенность или отгороженность с аутистическими проявлениями. Дисфория и агрессия наиболее характерны для больных с доминированием психопатоподобных расстройств.
Больные прекращают потребление алкоголя в связи с ухудшением физического самочувствия или в связи с возникновением конфликтных ситуаций на работе и в семье. Ощущение физического, психического дискомфорта, выраженное ухудшение настроения, усиление обсессивно-фобической симптоматики нередко вынуждают больных обрывать потребление спиртного.
Алкогольный абстинентный синдром формируется у абсолютного большинства больных, чаще всего на это уходит не более трех лет массивного злоупотребления алкоголем. Гораздо реже его формирование растягивается на 10 и более лет. В очень небольшом числе наблюдений многодневное пьянство с потреблением больших дозировок алкоголя так и не приводит к формированию абстинентного синдрома. В целом формирование абстинентного синдрома происходит примерно вдвое быстрее, чем при изолированном алкоголизме. Быстрее всего абстинентный синдром формируется у больных с преобладанием аффективных и психопатоподобных расстройств. В начале своего формирования абстинентный синдром отличается преобладанием соматовегетативных расстройств, в дальнейшем преобладающими становятся психические нарушения. Во время абстинентного синдрома усиливаются тревога, апатия, дисфория, нарушается ночной сон. Утяжеляются психопатоподобные и неврозоподобные расстройства, у небольшой части больных изредка во время абстинентного синдрома или вскоре после его исчезновения возникают гипоманиакальные состояния, а также смешанные состояния. Иногда больные намеренно возобновляют злоупотребление алкоголем для обрыва депрессивной симптоматики. Это обычно наблюдается при доминировании аффективных и психопатоподобных расстройств. На протяжении жизни у значительной части больных в связи со злоупотреблением алкоголем возникают экзогенные (делирий, галлюциноз), эндоформные и смешанные по структуре психозы. В части случаев можно говорить об обострении эндогенного заболевания, вызванного злоупотреблением алкоголем. После окончания психотических состояний отмечаются изменения личности, характерные для эндогенных процессуальных заболеваний.
Как правило, с годами отмечаются усиление аутистических проявлений, снижение инициативы, работоспособности, сужение круга общения и интересов, которые ограничиваются только работой и выпивкой. Изменения личности, присущие больным алкоголизмом, не возникают даже при длительном злоупотреблении алкоголем, иногда наблюдаются проявления регрессивной синтонности. Критика к злоупотреблению алкоголем носит формальный характер, но большинство больных не отвергают наличие алкогольных проблем.
Пациенты с преобладанием аффективных расстройств обычно наблюдаются у наркологов, к психиатрам почти никогда не обращаются, свой душевный дискомфорт объясняют или пьянством, или жизненными неудачами. Больные с преобладанием неврозоподобных расстройств достаточно часто обращаются за помощью к психиатрам и госпитализируются в связи с жалобами на психическое неблагополучие. В случае преобладания психопатоподобных расстройств больные в состоянии опьянения или в трезвом состоянии попадают в поле зрения психиатров в связи с неправильным поведением, а также в связи с возникновением психотических состояний или выраженной дезадаптацией.
Большинство больных получают в течение жизни амбулаторную наркологическую помощь, нередко после прохождения курса лечения в стационаре. При проведении комплексной терапии, включающей назначение антипсихотиков, антидепрессантов, тимостатиков, а также использовании методов антиалкогольного лечения результаты часто бывают положительными. Достаточно широко используются психотерапевтические методики, в том числе методы опосредованной терапии. Очень существенным является проведение терапии, направленной на профилактику и лечение аффективных нарушений.
Больные шизотипическим расстройством, сочетающимся с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, реже становятся инвалидами, чем больные с изолированным шизотипическим расстройством. Это частично объясняется присоединением алкоголизма к относительно более благоприятному течению эндогенного заболевания, частично — гиподиагностикой эндогенного заболевания.
Своевременной диагностике шизотипического расстройства помогают данные патопсихологического обследования. Они позволяют выявить характерные нарушения мышления: разноплановость, опору на латентные признаки, резонерство, формальность. За счет сочетания эндогенного заболевания с многолетним злоупотреблением алкоголем выявляются нарушения памяти, страдает механическая память, опосредованное запоминание остается достаточно сохранным.
Психотические состояния, возникающие при сочетании двух заболеваний, могут протекать в форме алкогольных психозов (делирий, острый галлюциноз, острый параноид) и в форме эндогенных психозов (галлюцинаторно-параноидных, аффективно-параноидных, аффективных).
При сочетании шизофрении и заболеваний шизофренического спектра с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией у определенной части больных возникают острые психотические состояния или обостряется имеющаяся галлюцинаторно-параноидная симптоматика. Специально предпринятое исследование показало, что это особая группа больных (Орлова М.А., 2012).
Психозы возникают в возрасте от 23 до 59 лет (средний возраст — 40,6 ± 9,3 года). У 19 % больных диагностируется непрерывно текущая параноидная шизофрения, у 41 % — шубообразная шизофрения с бредовой структурой приступов (параноидная с эпизодическим течением), у 39 % — шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения). У 65 % злоупотребление алкоголем имеет форму хронического алкоголизма со сформированным алкогольным абстинентным синдромом, у 35 % — хронической алкогольной интоксикации с многодневным злоупотреблением большими дозировками алкоголя. Более 80 % больных не работают в течение длительного времени, хотя имеют среднее или высшее образование. Примерно 42 % больных имеют инвалидность второй или третьей группы. Средний возраст появления инициальных и манифестных расстройств эндогенного заболевания по формам шизофрении оказался следующим: при параноидной шизофрении с непрерывным течением — 17,0 ± 6,8 и 32,8 ± 7,3 года; при параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения — 17,7 ± 6,9 и 25,9 ± ± 7,7 года; при шизотипическом расстройстве — 14,4 ± 4,2 и 25,3 ± 9,2 года. Суммарно средний возраст возникновения инициальных и манифестных расстройств приходится на возраст 16,1 ± 5,7 и 35,2 ± 10,8 года соответственно. Средний возраст первого употребления алкоголя — 13,5 ± 2,9 года, средний возраст начала систематической алкоголизации — 19,1 ± 5,2 года, средний возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома — 25,0 ± 5,5 года, средний возраст установления хронической алкогольной интоксикации (многодневного пьянства) — 23,5 ± 8,6 года. Алкогольный абстинентный синдром формируется несколько позже у больных параноидной формой шизофрении с непрерывным течением. Ко времени возникновения психотического состояния алкоголизм сформирован почти у 88 % больных шизотипическим расстройством (у 12 % — хроническая алкогольная интоксикация) и у 50 % больных параноидной шизофренией с непрерывным и эпизодическим течением (в 50 % — хроническая алкогольная интоксикация). Длительность предпсихотического периода пьянства у подавляющего большинства больных колеблется от 14 дней до нескольких месяцев. Самый продолжительный период предпсихотического пьянства отмечается у больных малопрогредиентной шизофренией. За 12 мес., предшествовавших возникновению психотического состояния, наибольшее количество дней алкоголизации отмечалось у больных шизотипическим расстройством. За сутки 21 % больных выпивали до 500 мл крепких спиртных напитков, 51 % — от 600 до 1000 мл, 29 % — более 1 л. Наиболее высокая толерантность к алкоголю характерна для больных шизотипическим расстройством.
У 43 % больных возникли экзогенные (металкогольные) психозы, которые протекали в форме абортивных, типичных, атипичных, фантастических делириев (20 психозов), абортивного, типичного, атипичного с преобладанием бреда, преобладанием депрессивных расстройств, с преобладанием параноидных расстройств галлюциноза (восемь психозов). Пятнадцать психозов протекали в форме чередования делирия и галлюциноза, смены вербального галлюциноза делирием или онейроидным помрачением сознания, вербального галлюциноза с делириозными включениями, абортивного психоза с делириозной и галлюцинаторной симптоматикой. Один психоз протекал в форме острого параноида, два психоза — в форме параноида, сменившегося делириозным помрачением сознания.
У 49 % больных возникли эндоформные психозы, которые протекали в форме аффективно-бредовых состояний, паранойяльного синдрома, полиморфного синдрома бредовой структуры, вербального псевдогаллюциноза, галлюцинаторно-бредового синдрома, острого параноида, депрессивно-параноидного синдрома, обострения хронического бредового состояния, обострения хронического парафренного синдрома.
У 8 % больных возникли психозы смешанной структуры, которые протекали в форме вербального псевдогаллюциноза с включением истинных слуховых или зрительных галлюцинаций, аффективно-бредового состояния с включением истинных слуховых или зрительных галлюцинаций, галлюцинаторно-параноидного состояния с включением истинных зрительных галлюцинаций, смены абортивного делирия депрессивно-параноидным синдромом.
Малопрогредиентное течение эндогенного заболевания установлено у 91 % больных, перенесших металкогольные психозы, у 17 % больных, перенесших эндоформные психозы, и у 4 % больных, перенесших психозы смешанной структуры. При грубопрогредиентном течении эндогенного заболевания металкогольные психозы не возникали, эндоформные — наблюдались у 33 % больных.
За все годы существования эндогенного заболевания и злоупотребления алкоголем 67 % психозов были эндоформной структуры, только 30 % — металкогольной структуры, психозы смешанной структуры возникали у 2 % больных. Среди всех алкогольных психозов преобладали алкогольный галлюциноз (22 %), абортивный делирий (22 %), психоз, промежуточный между делирием и галлюцинозом (20 %). Среди перенесенных эндоформных психозов преобладали вербальный псевдогаллюциноз (24 %), галлюцинаторно-параноидный (19 %), депрессивно-параноидный (15 %) синдромы.
Если алкоголизм предшествует манифестации шизофрении, первые психозы могут протекать в форме металкогольных, по мере прогрессирования эндогенного заболевания (и при продолжающемся пьянстве) психозы протекают в форме эндоформных состояний. Если возникает ремиссия эндогенного заболевания, могут возникать на фоне продолжающегося пьянства абортивные алкогольные психозы. При непрерывном течении шизофрении металкогольные психозы не возникают. При присоединении хронического алкоголизма или хронической алкогольной интоксикации к шизофрении возникают обычно эндоформные психозы, при обострении шизофрении металкогольные психозы не возникают. Периоды активного течения шизофрении характеризуются возникновением только эндоформных психозов.
На определенном этапе острые психозы имеют двойную структуру: начинаются как экзогенные, затем появляется и нарастает эндогенная симптоматика. При возникновении повторных психозов экзогенная симптоматика обычно редуцируется и исчезает. В случае урежения приступов, редукции дефицитарных проявлений массивная алкогольная интоксикация может вновь привести к развитию экзогенных психозов (делириев, кратковременных вербальных галлюцинозов). В целом эндогенная симптоматика при сочетании двух заболеваний встречается намного чаще, чем экзогенная. Крайне редко тяжелые длительные запои или ежедневное массивное пьянство обусловливают возникновение тяжело протекающей белой горячки с развитием транзиторного амнестического синдрома.
Несмотря на многолетнее злоупотребление алкоголем, поведение больных резко отличается от поведения и манеры держаться больных алкоголизмом. Обычно отмечаются аутистические проявления, формальный контакт, недостаточная доступность, сдержанность в общении, манерность, неадекватность мимики содержанию высказываний, склонность к рассуждательству. Перенесшие психоз больные охотно рассказывают об экзогенной симптоматике и очень формально и неохотно — об эндогенной симптоматике.
Лечение больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, начинается с купирования абстинентного синдрома или острой психотической симптоматики. Экзогенные психозы купируются так же, как и острые алкогольные психозы. Затем устраняются астенические расстройства и аффективная патология. Часто используются антидепрессанты, подбор и дозировка которых определяются особенностями психического статуса. Если алкоголизм носит симптоматический характер, проведение противоалкогольной терапии не имеет смысла. Профилактикой возобновления пьянства является как можно более полное устранение эндогенной симптоматики, прежде всего депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.
В тех случаях, когда имеется зависимость от алкоголя, противоалкогольная терапия должна проводиться как можно чаще. Исключение составляют случаи отказа от противоалкогольной терапии и глубокие изменения личности. В большинстве случаев проводится медикаментозная терапия и осуществляется психотерапевтическое воздействие. Большое значение имеет проведение семейной психотерапии, в ходе которой близким родственникам разъясняются характер заболевания и необходимые профилактические мероприятия. При достаточной сохранности больных может быть проведен курс лечения тетурамом; показано также проведение групповой и эмоционально-стрессовой психотерапии.
