3.9. Токсикомании, вызванные злоупотреблением транквилизаторами
Лечение
К транквилизаторам относят препараты, обладающие успокаивающим, противотревожным (анксиолитическим) действием. Наибольшее распространение получило применение бензодиазепинов, которые назначаются и как препараты, оказывающие не только анксиолитическое действие, но и как обладающие снотворным, противосудорожным, миорелаксирующим эффектом.
Несмотря на очень частое назначение транквилизаторов врачами разных специальностей, возникновение зависимости от анксиолитиков встречается редко. Причины, приводящие к злоупотреблению транквилизаторами, многообразны: неоправданно длительные курсы лечения, назначение анксиолитиков больным с депрессивными расстройствами и нарушениями сна вместо адекватного лечения антидепрессантами, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными препаратами с попытками найти им замену в виде транквилизаторов.
Считается, что вероятность развития зависимости наибольшая при злоупотреблении высокоактивными транквилизаторами с коротким действием (альпразолам, мидазолам, лоразепам, триазолам). Поскольку диазепам в России наиболее распространенный транквилизатор, возникновение зависимости к нему встречается чаще, чем к анксиолитикам короткого действия. Продолжительность действия многих бензодиазепинов увеличивается за счет активности их метаболитов, что повышает вероятность возникновения зависимости. За счет липофильности бензодиазепины легко проходят через гематоэнцефалический барьер. Это приводит к быстрому изменению психического состояния. Эффект бензодиазепинов связан с их воздействием на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты. Бензодиазепины потенцируют действие ГАМК.
Толерантность к бензодиазепинам связана в основном с изменением активности рецепторов. Очень высока перекрестная толерантность с опиатами, алкоголем, барбитуратами, различными снотворными препаратами.
Доза, необходимая для возникновения приподнятого настроения с повышенной активностью, приблизительно равна 20–25 мг диазепама, принятого внутрь. Клиническая картина интоксикации различается при приеме различных транквилизаторов: феназепам вызывает гипоманию с расторможенностью и повышенной двигательной активностью; в меньшей мере это свойственно диазепаму; радедорм обусловливает быстрое наступление релаксации, сонливости, заторможенности. В целом картина интоксикации напоминает таковую при злоупотреблении алкоголем или барбитуратами.
Бедзодиазепины после их перорального употребления быстро всасываются, максимальная концентрация в крови достигается через час. В течение 10 ч они распределяются по различным тканям и органам, метаболизируются в печени, из организма выделяются на протяжении 2–6 сут. Они оказывают воздействие на различные отделы мозга, главным образом на лимбическую систему, повышают активность ГАМК. Бензодиазепиновые рецепторы располагаются близко от ГАМК-рецепторов и усиливают функциональную активность последних. Во многих случаях транквилизаторы регулярно принимаются на ночь для успокоения и наступления достаточно длительного ночного сна. Так может продолжаться месяцами и годами без возникновения зависимости. В других случаях систематический прием заканчивается возникновением зависимости. После приема определенного количества транквилизаторов возникают приподнятое настроение, прилив сил, потребность в деятельности, собранность, активность. Состояние повышенной активности, когда окружающая обстановка кажется особенно приятной, а люди симпатичными, длится 2–3 ч, для достижения такого состояния требуется принять 3–4 таб. В этом приподнятом состоянии нет дискоординации движений, головной боли, тошноты. Именно достижение такого состояния толкает на систематический прием транквилизаторов. Постепенно формируется зависимость.
После приема 5–7 таб. возникает интенсивный подъем настроения. Волны тепла распространяются по телу, возникает ощущение легкости, парения. Состояние напоминает интоксикацию снотворными. При передозировке появляются тошнота и рвота. При превышении терапевтической дозы в 50 раз возникает коматозное состояние. Наиболее популярно использование диазепама (седуксена), радедорма, но зависимость может сформироваться при злоупотреблении элениумом, тазепамом, феназепамом, триоксазином, мепробаматом. Различают несколько стадий зависимости.
В первой стадии транквилизаторы принимаются ежедневно, обычно несколько раз в день. Растет толерантность, за сутки принимается 15–20 терапевтических доз. Тошнота, рвота, профузный пот, головокружение не возникают, отсутствует и заторможенность. После приема препаратов наблюдается повышение активности. Благодушное настроение легко сменяется гневливостью. Ситуация оценивается поверхностно. После окончания интоксикации обнаруживается частичная амнезия пережитого состояния. На этой стадии влечение не достигает максимума. Однако в отсутствие транквилизатора появляются раздражительность, чувство неудовлетворенности состоянием, невозможность сосредоточиться.
Во второй стадии влечение становится компульсивным, формируется абстинентный синдром. У больных алкоголизмом это происходит весьма быстро, обычно для формирования абстинентного синдрома требуется многолетнее злоупотребление транквилизаторами. Может произойти переход на внутривенное введение препаратов, что приводит к возникновению оглушения. Во время интоксикации возникают грубая дискоординация движений, возбуждение, благодушие сменяется гневливостью. Сокращаются длительность приподнятого настроения и длительность интоксикационного состояния в целом. Стремление углубить эйфорию приводит к передозировкам. Толерантность достигает 50 и более терапевтических доз. Утрачивается способность контролировать количество потребляемых препаратов. Влечение к интоксикации сопровождается появлением характерных симптомов: мидриазом, мелким тремором, бледностью кожных покровов, сухостью во рту. Больные стремятся любыми путями достать транквилизаторы. Абстинентный синдром развивается через сутки после приема транквилизатора. Возникают мидриаз, гипергидроз, тонические судороги мышц, клонические подергивания, мелкий тремор, оживление сухожильных рефлексов, головокружение. Появляются тошнота, звон в ушах, гиперакузия, неприятные ощущения в мышцах. Аппетит отсутствует, нет желания курить сигареты. Нарушается сон (вплоть до абсолютной бессонницы). Больные становятся злобными, не в состоянии чем-либо заниматься, все мысли сосредоточены на транквилизаторах. Могут появиться идеи отношения. На 2-4-е сут утяжеляется соматовегетативная симптоматика, появляются артериальная гипертензия, тахикардия, кардиалгии, нарушения ритма сердца, жидкий стул, боли в животе. Больные неусидчивы, тревога и страх сопровождаются ажитацией. Иногда возникают судорожные припадки (чаще на мепробамате). Может развернуться длящийся несколько суток психоз, протекающий в форме делирия или галлюцинаторно-параноидного состояния. Длительность существования абстинентного синдрома — примерно 2–3 нед. В дальнейшем в течение еще 2 мес. наблюдаются неустойчивость настроения, повышенная утомляемость, нарушения ритма ночного сна. В третьей стадии, которая возникает у части больных, начинается падение толерантности к транквилизаторам, разовая доза может снизиться до первоначальной, но суточная дозировка остается достаточно большой за счет многократных приемов препаратов. Многие добавляют спиртное, так как без алкоголя транквилизаторы лишь нормализуют состояние. Вне интоксикации отмечаются апатические состояния с вялостью. Преобладает компульсивное влечение, но оно становится не столь интенсивным, как во второй стадии. Преобладают дисфорические депрессии, не сопровождающиеся двигательной заторможенностью. Нередко возникают сенестопатии, на фоне пониженного настроения появляются антивитальные высказывания, возможно совершение суицидальных попыток. Абстинентный синдром развивается на 2-3-и сут воздержания от транквилизаторов. Появляются дискоординация движений, нистагм, беспокойство. Психомоторное возбуждение с суетливостью длится несколько суток, затем развивается депрессивное состояние с ипохондричностью и обилием соматических жалоб. Через 2–3 нед. состояние улучшается, появляется интерес к окружающему, больные могут беседовать на темы, не связанные с болезнью и потреблением транквилизаторов. Самочувствие нередко ухудшается к вечеру, возникает дисфорическая депрессия с раздражительностью, больные опасаются наступления бессонницы. В разных частях тела появляются неприятные ощущения. Влечение к транквилизаторам носит навязчивый характер. Через 1,5–2 мес. настроение нормализуется, улучшается ночной сон, поведение становится упорядоченным.
В результате длительного злоупотребления транквилизаторами изменяется внешний вид больных. Они выглядят старообразными, истощенными, бледными. Во многих случаях диагностируются гепатиты, холангиты, атонические гастроэнтероколиты, панкреатиты, а также миокардиопатия. Из неврологических симптомов чаще всего встречаются следующие: мелкоамплитудный нистагм, слабость аккомодации и конвергенции глазных яблок, гипомимия, нарушение содружественных движений, их замедленность и неловкость, мышечная слабость, пошатывание при ходьбе, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, горизонтальный тремор пальцев вытянутых рук, дрожание век, языка, снижение кожных и надкостничных рефлексов. Отмечаются также потливость, красный и белый дермографизм, одышка, приступы тахикардии, снижение аппетита, поташнивание, нестабильность АД, приступы жара.
Течение зависимости отличается прогредиентностью, но возможно наступление терапевтических и спонтанных ремиссий, во время которых частично или полностью редуцируются психические и неврологические нарушения. Употребление спиртных напитков провоцирует рецидив, а систематическое потребление спиртного утяжеляет течение зависимости. В I и II стадиях заболевания вначале употребляют транквилизатор, затем небольшое количество спиртных напитков, в III стадии спиртное и транквилизатор употребляют одновременно. В любой стадии заболевания возможен переход на злоупотребление другим ПАВ (чаще всего алкоголь, снотворные).
При многолетнем злоупотреблении бензодиазепинами описывалось возникновение расстройств личности и психоорганического синдрома. Расстройства личности выражаются в появлении эгоистичности, грубости, жестокости, несоблюдении морально-нравственных норм поведения.
Психоорганический синдром включает нарушения памяти, внимания, брадипсихию, утрату критики. Движения становятся медленными, лицо маскообразным.
Лечение. Купирование абстинентного синдрома осуществляется путем постепенного снижения суточных дозировок транквилизаторов. Длительность этого периода может достигать 2 нед. Нарушения сна устраняются с помощью хлорпротиксена, клозапина (азалептина). Хорошие результаты были получены при использовании мельдония (милдроната), который вводится в виде 10 % раствора по 5 мл 3–4 раза в сутки. Может также использоваться оксибутират натрия. После купирования абстинентного синдрома нарушения настроения устраняются антидепрессантами. Полезны терапия витаминами В1, С, назначение пирацетама по 800-1200 мг/сут.
