1.3. Распространенность и динамика злоупотребления алкоголем в России
Организация наркологической помощи
Выявление всех больных, страдающих алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, — задача недостижимая. О распространенности злоупотребления алкоголем, наркотиками и различными психоактивными средствами приходится судить по косвенным показателям, важнейшими из которых являются:
• количество продаваемого алкоголя на душу населения;
• количество состоящих на учете больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями;
• количество лиц, злоупотребляющих алкоголем и психоактивными веществами, но не обнаруживающих признаков зависимости от них;
• количество лиц, госпитализированных в связи с алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями;
• количество больных, госпитализированных в связи с возникновением алкогольных психозов.
О динамике злоупотребления алкоголем и психоактивными средствами судят:
• по количеству алкогольных психозов, частоте смертельных исходов в связи с травмами, отравлением алкоголем и его суррогатами;
• соотношению числа умерших в трезвом состоянии и в состоянии опьянения;
• количеству лиц, впервые в жизни взятых на учет в связи с диагностикой алкоголизма, алкогольного психоза, наркомании, токсикомании.
Приведенные показатели, а также некоторые другие, если они регистрируются ежегодно на протяжении ряда лет в одной и той же стране, могут характеризовать лишь тенденцию в изменении распространенности алкоголизма, но не дают возможности судить о количестве больных алкоголизмом в населении. Точно так же метод анкетирования (в том числе с соблюдением анонимности — Бехтель Э.Е., 1986), использование разнообразных психологических тестов и поголовное обследование населения на ограниченной территории (Красик Е.Д. и соавт., 1988; Миневич В.Б. и соавт., 1990) не дают полного представления о распространенности алкоголизма в связи со стремлением самих больных и их родственников скрывать масштабы злоупотребления алкоголем и наличие патологического пристрастия к нему.
Обычно рассматривается комплекс показателей, сопоставление которых позволяет судить об «алкогольной ситуации» в стране или регионе. Однако информативность ряда показателей весьма относительна.
Потребление алкоголя в России на протяжении XX в. проделало определенную динамику. Один из наиболее высоких показателей душевого потребления алкоголя в дореволюционной России приходится на 1913 г. — 3,8 л абсолютного алкоголя. С введением в 1914 г. запрета на продажу алкогольных напитков потребление алкоголя резко сокращается. С 1919 по 1923 г. душевое потребление абсолютного алкоголя было минимальным — 0,2 л. С отменой в 1925 г. ограничений на продажу спиртных напитков начинается рост потребления алкоголя: в 1927 г. — 1,2 л; в 1940 г. — 1,9; в 1950 г. — 2,3; в 1955 г. — 3,0; в 1960 г. — 4,5; в 1970 г. — 8,47; в 1980 г. — 10,51; в 1984 г. — 10,45; в 1985 г. — 8,8; в 1986 г. — 5,17; в 1987 г. — 3,9; в 1988 г. — 4,4; в 1989 г. — 5,29; в 1993 г. — 5,92; в 1994 г. — 6,76; в 1995 г. — 9,31; в 1999 г. — 7,57 л. Начиная с 1991 г. официальные данные о продаже спиртных напитков совершенно не отражают их реальное количество и тем более количество потребляемого алкоголя. В целом можно сказать, что с начала 20-х гг. прошлого столетия до 1984 г. количество проданного алкоголя увеличилось более чем в 52 раза. Конечно, эти цифры далеко не полностью отражают реальное душевое потребление алкоголя, так как неизвестно, сколько потреблялось непродажного алкоголя (самогон, украденный спирт, спиртосодержащие жидкости и алкоголь, тайно изготовленный на государственных ликеро-водочных заводах).
Попытки определить истинное душевое потребление абсолютного алкоголя с помощью специальной формулы, учитывающей соотношение умерших в трезвом состоянии и в состоянии опьянения (Немцов А.В. и соавт., 1991), оказались неудачными. Так, в России в начале 90-х гг. употреблялось якобы 14–14,5 л абсолютного алкоголя на душу населения. Между тем в Латвии в 1993 г. потреблялось 22 л абсолютного алкоголя, а количество алкогольных психозов, по данным стационаров, составило 67,8 на 100 тыс. чел. населения. В эти же годы в России количество алкогольных психозов, зарегистрированных в стационарах, составляло 83,2-114,2 на 100 тыс. чел. населения. Ясно, что душевое потребление алкоголя в России не могло быть меньшим, чем в Латвии.
Очень высокий уровень потребления алкоголя в России подтверждается тем, что с 1988 по 1993 г. смертность от случайного отравления алкоголем выросла в 4 раза.
Не дают возможности судить об уровне подпольного изготовления алкоголя официальные данные, касающиеся продажи сахара — основного продукта для производства этилового спирта. Так, в 1970–1990 гг. количество проданного сахара на душу населения колебалось от 41 до 50,9 кг, а в 1994–1995 гг., когда регистрировалась наибольшая заболеваемость алкогольными психозами, продажа сахара сократилась до 31 кг.
Другим важнейшим показателем является динамика алкогольных психозов по данным стационаров. В 1984 г. количество поступивших в стационары больных алкогольными психозами составляло 6,8 на 10 тыс. населения; в 1988 г. — 1,85; в 1992 г. — 4,1; в 1993 г. — 8,3; в 1994 г. — 11,4; в 1995 г. — 10,6; в 1996 г. — 9,2; в 1997 г. — 7,5; в 1998 г. — 7,7; в 1999 г. — 7,9; в 2000 г. — 9,7. Как показывают приведенные цифры, количество алкогольных психозов находится в известном соответствии с количеством продаваемого или потребляемого алкоголя. После 1985 г., когда резко уменьшилась продажа алкоголя, началось стремительное уменьшение числа алкогольных психозов. В последующие годы эти взаимоотношения трудно проследить, так как данные о размерах продажи спиртных напитков совершенно не отражают количество проданного населению алкоголя.
Количество больных алкогольными психозами, судя по данным 2000 г., составляло примерно 5 % от числа больных алкоголизмом, состоявших на учете. На самом деле это соотношение иное, так как регистрируется в 2–3 раза меньше больных алкоголизмом, чем реально существует, а число зарегистрированных алкогольных психозов в большей мере отражает их истинное количество.
Динамика числа зарегистрированных больных алкоголизмом с 1991 по 2000 г. выглядит следующим образом. В 1991 г. зарегистрировано в связи с алкоголизмом и алкогольными психозами 2 594 113 человек, или 1750,8 на 100 тыс. чел. населения; в 1992 г. — 1662,4; в 1993 г. — 1653,5; в 1994 г. — 1648,7; в 1995 г. — 1630,4; в 1996 г. — 1627; в 1997 г. — 1695,3; в 1998 г. — 1553,9; в 1999 г. — 1517,9; в 2000 г. — 1513,1.
Считается, что истинное количество больных алкоголизмом превышает количество зарегистрированных примерно в 2–3 раза. Эти цифры отражают количество выявлявшихся больных алкоголизмом на промышленных предприятиях в СССР (примерно 12 % от числа работающих мужчин).
В России отмечается ежегодное увеличение доли женщин среди зарегистрированных больных алкоголизмом: в 1940 г. — примерно 2,5 %, в 1934 г. — 11,3 %, в 1998 г. — 14,8 %, в 2014 г. — около 20 %.
Таким образом, к началу XXI в. отмечается медленное, но неуклонное снижение числа зарегистрированных больных алкоголизмом. Поскольку в конце XX в. одновременно увеличивалось число регистрируемых алкогольных психозов, такую динамику показателей можно было бы попытаться объяснить стремлением населения избегать обращения в наркологические кабинеты и диспансеры. Однако взаимоотношения здесь более сложные. Количество зарегистрированных зависит не только от количества заболевших (впервые зарегистрированных), но и от количества снятых с наблюдения. В 1991 г. впервые было взято на учет 106 больных алкоголизмом на 100 тыс. чел. населения, в 1992 г. — 90,0; в 1993 г. — 113,1; в 1994 г. — 123,6; в 1995 г. — 106,4; в 1996 г. — 98,2; в 1997 г. — 85,9; в 1998 г. — 82,2; в 1999 г. — 76,6; в 2000 г. — 88,0.
Таким образом, отмечался рост числа впервые зарегистрированных больных с 1991 по 1994 г., с 1995 по 1999 г. отмечалось заметное снижение числа первично зарегистрированных. В 1999 г. было зарегистрировано на 38 % меньше, чем в 1994 г. В 2000 г. снова увеличилось число впервые зарегистрированных больных (на 18,3 %).
Рост числа алкогольных психозов тесно коррелирует с ростом смертности от причин, связанных с потреблением алкоголя. В 1984 г. этот показатель составил 23,0 на 100 тыс. чел. населения, в 1987 г. — 9,1; в 1988 г. — 8,9; в 1989 г. — 9,9; в 1990 г. — 12,3; в 1991 г. — 12,58; в 1992 г. — 19,5; в 1993 г. — 35,9. Среди причин, вызвавших смертельные исходы, основное место занимало случайное отравление алкоголем. В 1984 г. показатель смертности составлял 19,6; в 1987 г. — 8,0; в 1988 г. — 7,8; в 1989 г. — 8,9; в 1990 г. — 10,8; в 1991 г. — 11,2; в 1992 г. — 19,5; в 1993 г. — 30,9. Как следует из приведенных цифр, смертность от всех причин, связанных с потреблением алкоголя, выросла с 1987 по 1993 г. в 3,9 раза, а от случайного отравления алкоголем — в 3,86 раза. За эти же годы выросла и смертность от алкогольных психозов с 0,06 в 1988 г. до 0,4 в 1993 г. (почти в 7 раз), от хронического алкоголизма с 0,8 в 1987 г. до 3,9 в 1993 г. (в 4,9 раза), от алкогольного цирроза печени с 0,2 в 1987 г. до 0,7 в 1993 г. (в 3,5 раза). По подсчетам А.В. Немцова и О.Н. Симоновой (1995), за счет введенного в 1985 г. ограничения продажи спиртных напитков с 1985 по 1992 г. не умерли примерно 1 млн. чел.
К началу 90-х гг. Россия по количеству алкогольных психозов на 100 тыс. человек населения занимала первое место в Европе (83), опережая Латвию (67,8), Финляндию (61,2), Эстонию (53,8), Словению (49,7), Румынию (47,7), Белоруссию (47,7). В то же время в официально представленных в ВОЗ данных Россия занимала только третье место по потреблению алкоголя на душу населения (12,5 л). Латвия определила подушевое потребление абсолютного алкоголя в 22,5 л, Словения — в 16,5, Эстония — в 12,5, Германия — в 12,0, Франция — в 11,5, Португалия — в 10,5, Испания — в 10,0, Италия — в 8,5 л. Обращает на себя внимание большой удельный вес непродажного алкоголя, потребляемого населением разных стран. В Латвии на долю непродажного алкоголя приходилось 16,5 л, на долю продажного — 6 л, в Словении из 16,5 л 7,5 приходилось на долю непродажного, в Эстонии из 12,5 л — 5,5 на долю непродажного, в Молдове на долю непродажного — 7 л (из 10), на Украине — 7 л (из 9). Если это так, то в 1984 г. в России потреблялось не 14 л абсолютного алкоголя, а намного больше. Так, видимо, обстояло дело и в последующие годы, когда число алкогольных психозов превысило показатели 1984 г.
Проблемы зависимости от алкоголя и наркотиков остаются достаточно актуальными и в последние годы.
Особое место по распространенности занимает алкоголизм. Рассмотрение всех последствий потребления алкоголя и злоупотребления им обычно начинается с оценки «алкогольной ситуации» в стране. Под алкогольной ситуацией понимается уровень годового душевого потребления абсолютного алкоголя (96° этиловый спирт) и последствия злоупотребления спиртосодержащими напитками. По данным Росстата, уровень продажи населению спиртных напитков увеличился с 1992 по 2012 г. на 82 % и составил 9,1 л абсолютного алкоголя на душу населения. Выросла продажа водки на 12 % и пива — на 286 %. Уровень потребления абсолютного алкоголя намного выше 9,1 л, так как невозможно установить количество незаконно изготовленного алкоголя. В разные годы предположительное количество душевого потребления алкоголя оценивалось в пределах 14–18 л, хотя в 1993–1994 гг. оно, возможно, было выше. Об изменении алкогольной ситуации в стране можно судить по динамике алкогольных психозов и смертности населения от случайных отравлений алкоголем. За последние 11 лет (с 2003 по 2014 г.) смертность уменьшилась на 72 % и составила в 2014 г. 8,9 на 100 тыс. чел. населения (рис. 1.1). В 2012–2013 гг. смертность снизилась на 9 %. При всем несовершенстве регистрации смертности от случайного отравления алкоголем все же можно с уверенностью говорить о тенденции к ее уменьшению.
Рис. 1.1. Смертность населения Российской Федерации от случайных отравлений алкоголем, по данным Росстата (на 100 тыс. чел. населения) (Киржанова В.В., 2014).
За 2 года (2012–2013 гг.) на 4 % уменьшилось общее количество зарегистрированных больных всеми наркологическими расстройствами и составило 2 822 176 человек, или 1968,77 на 100 тыс. чел. населения.
Из этого количества на долю алкоголизма и злоупотребления алкоголем с вредными последствиями приходится 80 %, на наркоманию и злоупотребление наркотиками с вредными последствиями — 19 %, на токсикоманию и злоупотребление ПАВ[1] (ненаркотиками) с вредными последствиями — 1 %.
Распространенность наркологических расстройств существенно различается и в пределах регионов (федеральных округов), и на разных территориях. Максимальный показатель — 4259 на 100 тыс. чел. населения (Сахалинская обл.) превышает минимальный — 306 (Респ. Ингушетия.) в 14 раз. Различия данных объясняются не только распространенностью различных видов зависимости, но также активностью в выявлении алкоголизма, наркомании и частотой прекращения наблюдения в диспансерах в связи с выздоровлением или стойким улучшением состояния. Максимальное снятие с наблюдения — 7,7 % среднегодового контингента больных алкоголизмом превышает минимальный показатель — 1,3 % (Респ. Тыва) в 6 раз. Так же обстоит дело и в отношении больных наркоманией. В 2013 г. доля снятых с наблюдения в Чукотском АО (33,3 %) превышала минимальное количество таковых в Москве (0,5 %) в 67 раз.
В 2013 г. было зарегистрировано на 97 331 больного алкоголизмом меньше, чем в 2012 г., т. е. 1 352 598 чел., или 1293,39 на 100 тыс. чел. населения. Снижение числа зарегистрированных отмечается во всех восьми федеральных округах, но на некоторых территориях оно несколько увеличилось. Максимальный показатель (3922,80 на 100 тыс. чел. населения, Чукотский АО) превышает минимальный (9,72, Респ. Ингушетия) в 403,6 раза. Различия в показателях объясняются не только культуральными особенностями и алкогольными традициями. Так, трудно понять, почему в Центральном и Северо-Западном округах минимальные показатели зарегистрированной патологии отмечаются в Москве и Санкт-Петербурге. Вряд ли петербуржцы потребляют спиртные напитки в несколько раз меньше, чем жители Новгородской области, а москвичи — в несколько раз меньше, чем калужане.
О меняющейся в стране алкогольной ситуации, т. е. о снижении потребления населением алкоголя с наибольшей точностью можно судить по динамике количества зарегистрированных алкогольных психозов, так как они выявляются с гораздо большей полнотой, чем простая зависимость от алкоголя (рис. 1.2). С 2004 по 2013 г. госпитализация больных алкогольными психозами уменьшилась на 43 % (со 120 до 68 на 100 тыс. чел. населения), а госпитализация больных с впервые в жизни установленным диагнозом алкогольного психоза — на 49,5 % (с 64 до 32 на 100 тыс. чел. населения). За 2 года количество зарегистрированных больных алкогольными психозами уменьшилось на 15 тыс. и составило в 2013 г. 75 756 чел. (52,85 на 100 тыс. чел. населения). В 2013 г. было осуществлено 97 752 госпитализаций с диагнозом алкогольного психоза, т. е. почти на 22 тыс. больше, чем зарегистрировано больных. Частично различия в показателях можно объяснить частотой возникновения повторных алкогольных психозов, на долю которых приходится 51 % всех алкогольных психозов.
Рис. 1.2. Госпитализация больных алкогольными психозами в Российской Федерации с 2004 по 2013 г. (на 100 тыс. чел. населения) (Киржанова В.В., 2014).
Для суждения о выявляемости алкоголизма показательно соотношение числа зарегистрированных больных алкоголизмом и числа алкогольных психозов. Для России в среднем это соотношение составляет 23:1, но оно резко различается по федеральным округам и территориям. Максимальный показатель по федеральным округам (Северо-Кавказский ФО) превосходит минимальный (Уральский ФО) в 3,74 раза. Различия по территориям еще более значительны. Максимальный показатель (Респ. Тыва) превосходит минимальный (Ненецкий АО) в 14,5 раза. Невысокие показатели отражают преимущественно недостаточную выявляемость больных алкоголизмом.
Количество находящихся под наблюдением больных алкоголизмом зависит не только от числа выявленных, но и от числа снятых с наблюдения в связи с длительным воздержанием от потребления алкоголя. Доля больных, снятых с наблюдения, по России в среднем составляет 3,3 % от среднегодового контингента. Заметны различия по регионам: наименьший показатель в Центральном и Южном ФО — 2,5 %, наибольший — в Сибирском и Уральском ФО (4,3 %). Различия по территориям еще более значительные: максимальный показатель (7,5 %, Сахалинская обл.) превосходит минимальный (1,3 %, Респ. Тыва) в 5,77 раза.
В какой мере количество зарегистрированных больных алкоголизмом отражает его истинную распространенность? В 2013 г. больные алкоголизмом и алкогольными психозами — это всего лишь 1,3 % населения страны. Между тем экспертные оценки, основанные на данных, полученных на производствах еще во время существования СССР, говорят о том, что примерно 6 % населения России обнаруживают бесспорные проявления зависимости от алкоголя.
Впервые в жизни диагноз алкоголизма и алкогольного психоза установлен в 2013 г. у 1 12 218 больных (78,28 на 100 тыс. чел. населения) — на 9 % меньше, чем в 2012 г. Диагноз алкогольного психоза впервые в жизни установлен в 2013 г. у 33 483 больных (у 30 % всех первично зарегистрированных больных алкогольной зависимостью).
Наибольшая частота первичной диагностики алкогольной зависимости — 303,27 на 100 тыс. чел. населения (Чукотский АО) — превосходит минимальный показатель — 1,58 (Респ. Ингушетия) в 303,28 раза. Наибольшая частота диагностики впервые в жизни возникшего алкогольного психоза — 82,71 на 100 тыс. чел. населения (Чукотский АО) превосходит минимальный показатель (0,64, Респ. Дагестан) в 129,24 раза.
В специализированные стационары в 2013 г. было госпитализировано 409 404 больных алкоголизмом (285 на 100 тыс. чел. населения), или на 4 % меньше, чем в 2012 г. Доля госпитализированных от числа всех зарегистрированных составляет 22 %.
Средняя длительность пребывания в стационаре больных алкогольными психозами в 2013 г. составила 18,8 дня (увеличение продолжительности лечения на 1 %). Наиболее длительно лечились больные в Новгородской области (36,8 дня), в Костромской области (39,5 дня), наименее длительно — в Республике Коми (8,3 дня) и Орловской области (7,5 дня). При длительности пребывания в 7–8 дней удается купировать острый психоз, но противоалкогольная терапия не проводится, и больные обычно выписываются с более или менее выраженными проявлениями астенического синдрома или более грубой симптоматикой.
Средняя длительность пребывания в стационаре больных алкоголизмом увеличилась незначительно (14,1 и 14,2 дня). Максимальная длительность лечения отмечалась в Омской области (29 дней), минимальная — в Республике Мордовия (7,8 дня). Конечно, при лечении, длящемся 7–8 дней, ни о какой полноценной терапии говорить не приходится. Все лечение сводится к обрыву запоя и купированию абстинентного синдрома.
Об эффективности противоалкогольной терапии свидетельствует длительность ремиссий. Доля больных, у которых длительность воздержания от алкоголя превысила 1 год, в 2013 г. составила 19,7 % (в 2012 г. — 19,5 %). Наибольшая длительность ремиссий, продолжавшихся более года, — у 37,8 % больных (Пензенская обл.), наименьшая — у 7,4 % больных (Респ. Ингушетия).
С увеличением доли больных с длительными ремиссиями на 3 % контрастируют данные об уменьшении доли больных, снятых с наблюдения в связи с длительным воздержанием от алкоголя. В Пензенской области таковых оказалось 7,1 %, в Сахалинской области — 7,5 %, в Республике Алтай — 7,7 %, в Республике Тыва — всего 1,3 %, в Ивановской области — 1,4 %, в Москве — 1,5 %, в Санкт-Петербурге — 2,4 %.
Причина разнонаправленности показателей, отражающих длительность ремиссий, длящихся более года, и доли больных, снятых с наблюдения в связи с длительным воздержанием, остается недостаточно понятной.
Об эффективности терапии частично можно судить по динамике повторных госпитализаций. Частота повторных госпитализаций больных алкоголизмом за 2 года увеличилась на 4 %, алкогольных психозов — на 6 %. Доля повторно поступивших больных алкоголизмом колеблется от 63 % (Амурская обл.) до 11 % (Чукотский АО). Еще более контрастны данные о повторных госпитализациях больных алкогольными психозами. Максимальная доля повторно госпитализированных — 74,8 % (Респ. Тыва) превосходит минимальный показатель (1,44 %, Калининградская обл.) в 53,43 раза. Очень большая доля повторных госпитализаций свидетельствует о недостаточной эффективности противорецидивной терапии.
Смертность населения России от случайных отравлений алкоголем с 2003 по 2014 г. уменьшилась на 72 % (в 2014 г. — 8,9 на 100 тыс. чел. населения), а с 2012 по 2014 г. — на 9 %. На этом фоне представляет интерес динамика амбулаторной летальности больных алкоголизмом и алкогольными психозами. Амбулаторная летальность больных алкоголизмом за 2 года уменьшилась на 7 % (2,7 %), летальность больных алкогольными психозами — на 8 % (2,3 %). Как это ни парадоксально, амбулаторная летальность больных алкогольными психозами меньше летальности больных алкоголизмом на 18 %. Превышение летальности больных алкоголизмом по сравнению с летальностью больных алкогольными психозами отмечается в шести регионах из восьми. Максимальная летальность больных алкоголизмом — 5,1 % (Северная Осетия), минимальная — 0,1 % (Чеченская Респ., Иркутская обл.). Максимальная летальность больных алкогольными психозами — 15,3 % (Чукотский АО), минимальная — 0,5–0,6 % (Забайкальский край, Хабаровский край, Алтайский край, Орловская обл.). Объяснить причину, по которой больные алкоголизмом, наблюдаемые в диспансерах, умирают в течение года чаще, чем больные алкогольными психозами, очень трудно. Известно, что у больных, перенесших алкогольные психозы, алкоголизм протекает наиболее тяжело, чаще встречается соматическая и неврологическая патология.
Об алкогольной ситуации в стране в определенной мере говорит количество медицинских освидетельствований с установлением алкогольного опьянения. За 2 года количество освидетельствований увеличилось на 5 % (с 1 154 543 до 1 207 739). В шести регионах число освидетельствований увеличилось, в двух — уменьшилось. Максимальное число освидетельствований 8591 на 100 тыс. чел. населения (Чукотский АО), минимальное — 108,93 (г. Санкт-Петербург). Конечно, зафиксированное число случаев алкогольного опьянения отражает не только уровень потребления населением алкоголя, но также доступность проведения освидетельствования и саму их организацию. Различия в показателях внутри регионов свидетельствуют не только об уровне потребления алкоголя на различных территориях, но и об организации освидетельствований.
Эффективность лечения наркологических больных зависит от организации работы амбулаторной службы (диспансеры и кабинеты) и специализированных стационаров. Количество врачей психиатров-наркологов за 2 года почти не изменилось, в 2013 г. их было 5478 человек (0,38 на 100 тыс. чел. населения). Коэффициент совместительства был очень высоким (2012 г. — 1,8; 2013 г. — 1,7). Амбулаторный прием вели 61 % врачей. В 2013 г. на одну занятую должность психиатра-нарколога приходилось 546 наркологических больных и 5319 посещений. Однако только 35,7 % всех посещений больными врачей были связаны с лечением и реабилитацией, а 64,3 % рассматривались как посвященные профилактической работе. Вся профилактическая работа сводилась к выдаче справок о наличии или отсутствии различных видов зависимости. Провести квалифицированное освидетельствование человека, который никогда не посещал диспансер, у врачей просто не было возможности. Число посещений, приходящееся на одного врача, за 2 года выросло на 12,7 % и на разных территориях колебалось от 10 251 (Оренбургская обл.) до 1665 (Хабаровский край). Эти различия не всегда могут быть объяснены территориальными особенностями; так, в Санкт-Петербурге в 2013 г. их было всего 1700. Среднее число посещений по поводу заболевания и реабилитации, приходящееся на одного больного, в 2013 г. составляло 3,2. Максимальное число посещений — 8,1 (Респ. Ингушетия), минимальное — 0,9 (Хабаровский край). Проводить поддерживающую и противорецидивную работу, если больной встречается с врачом всего 3–4 раза за год, невозможно. Видимо, основная масса больных избегала встреч с врачом по разным причинам, в том числе в связи с отсутствием критики. Лишь немногие получали систематическое лечение (медикаментозное и психотерапевтическое).
В амбулаторных наркологических учреждениях в 2013 г. работали всего 229 психотерапевтов, а на одного психотерапевта приходилось в течение года 1349 посещений больных. Максимальное число посещений — 7560 (Краснодарский край), минимальное — 381 (Карачаево-Черкесская Респ.). Хотя число посещений за 2 года увеличилось на 12 %, оно остается явно недостаточным. Между тем хорошо известно, что психотерапии при лечении наркологических больных принадлежит особая роль и чем больше прошло времени после отказа от потребления алкоголя или других ПАВ, тем большую роль в поддержании ремиссии (интермиссии) играет направленное психологическое воздействие.
Стационарная наркологическая помощь в 2013 г. оказывалась в 10 специализированных наркологических стационарах и в 88 наркологических диспансерах, где развернуты наркологические койки. За 2 года количество наркологических коек уменьшилось всего на 182 (с 24 250 до 24 068), что составляло в 2013 г. 1,68 койки на 10 тыс. чел. населения. Средняя занятость койки в году — 308 дней. Занятость койки колебалась от 366 дней в году (Татарстан) до 186 (Карачаево-Черкесская Респ.). Недостаточная занятость койки отмечается и в Москве (214 дней) и в Санкт-Петербурге (261 день).
В 2013 г. в России работали четыре государственных реабилитационных центра (всего 240 коек) с длительным (многомесячным) пребыванием. Кроме того, на базе наркологических и психиатрических учреждений функционировали 18 реабилитационных отделений с не очень длительным сроком пребывания. Реабилитационные программы использовались в многочисленных негосударственных учреждениях с различными сроками пребывания, в том числе в религиозных организациях. В реабилитации также участвовали дневные стационары. Всего стационарная реабилитация осуществлялась на 2489 койках, работали также 53 амбулаторных реабилитационных отделения. Стационарными реабилитационными программами было охвачено 26 600 человек, или 0,95 % всех зарегистрированных больных наркологическими расстройствами.
Наркологические негосударственные реабилитационные центры (отделения) существуют на 69 территориях. По данным ФСКН, на конец 2012 г. их числилось более тысячи, но ни количества коек, ни числа врачей не было известно. Руководство реабилитационных негосударственных учреждений (подразделений) по-разному оценивает эффективность своей деятельности. Некоторые организации сообщают явно неправдоподобные сведения: в НКО «Город без наркотиков» ремиссии возникают у 80 % наркозависимых, в «православных» центрах ремиссии засвидетельствованы якобы у 100 % больных.
Учитывая небольшой по объему размер помощи, оказываемый в государственных реабилитационных центрах и отделениях, существование негосударственных организаций, занимающихся реабилитацией наркологических больных, можно только приветствовать. Однако деятельность их должна быть организована в соответствии с научными достижениями и требованиями стандарта терапии, а работа должна контролироваться наркологическими диспансерами (областными, городскими, районными).
Оценивая сложившуюся в последние годы алкогольную ситуацию, нельзя не отметить тенденцию к снижению по разным причинам (скорее всего, по социально-экономическим) потребления алкоголя. Это находит отражение в снижении количества алкогольных психозов и уменьшении амбулаторной летальности. Как и в прежние годы, больные алкоголизмом по разным причинам, в том числе в связи с отсутствием критики к заболеванию, избегают обращаться за помощью в государственные учреждения. Видимо, эта тенденция будет сохраняться до тех пор, пока не изменится законодательство, резко ограничивающее трудоустройство больных алкоголизмом. Часть больных алкоголизмом, особенно без признаков существенной трудовой и семейной дезадаптации, стремится получить квалифицированную помощь. Однако обращение в государственные наркологические учреждения неизбежно ведет к лишению многих прав. Законодательство фактически карает тех, кто хочет вести здоровый образ жизни и избавиться от зависимости, и обрекает больных на обращение в негосударственные учреждения, где дорогостоящая платная терапия может быть недостаточно эффективной. Пока не более 22 % больных алкогольной зависимостью, нуждающихся по медицинским показаниям в получении наркологической помощи, обращаются в государственные учреждения.
Явно неудовлетворительно обстоит дело с лечением больных алкоголизмом. Недостаточна эффективность терапии, о чем можно судить по числу длительных ремиссий и количеству снятых с наблюдения в диспансерах больных в связи с длительным воздержанием от потребления алкоголя. В известной мере это объясняется кратковременностью пребывания в стационаре и тем обстоятельством, что 65 % времени врачей в диспансерах уходит не на лечение и реабилитацию, а на выдачу справок о наличии или отсутствии наркологических заболеваний. Большинство справок выдается лицам, никогда не обращавшимся в диспансер (кабинет), что оформляется как освидетельствование. Эти справки нужны всем устраивающимся на работу и продолжающим работать, в том числе и врачам психиатрам и наркологам. Далека от совершенства процедура регистрации алкоголизма — слишком велики различия в основных показателях, характеризующих работу наркологических учреждений на разных территориях. Эти различия не могут быть объяснены только распространенностью алкоголизма и других видов зависимости на разных территориях. Очень многое зависит от активности выявления алкоголизма и регистрации выявленной патологии. Реабилитационными программами охвачено менее 1 % больных, недостаточен объем оказываемой психотерапевтической помощи, очень мало психотерапевтов работает в наркологических диспансерах. А ведь без психотерапевтического воздействия трудно добиться наступления ремиссии (прежде всего, длительной) и увеличить ее продолжительность.
Алкоголизм приводит к сокращению продолжительности жизни, возникновению патологии внутренних органов и нервной системы, увеличению преступности. Чтобы частично или полностью устранять последствия потребления спиртных напитков, государство вынуждено тратить значительное количество средств. Различают прямые и непрямые затраты.
Прямые затраты подразумевают расходы на госпитализацию и лечение в наркологических стационарах, содержание вытрезвителей, центров детоксикации, лечение болезней печени, поджелудочной железы, геморрагических инсультов, инфарктов миокарда, новообразований, травматических повреждений, диабета, сердечно-сосудистой недостаточности, полинейропатии.
Непрямые затраты обусловлены дорожно-транспортными происшествиями, отравлением алкоголем, утоплением, смертностью от различных заболеваний, завершенных суицидов, пожаров, содержанием заключенных, убытками от безработицы лиц, страдающих алкоголизмом.
Суммарное бремя алкоголизма составило в 2007 г. 648 866 709 тыс. рублей, или 1,98 % ВВП (Ягудина Р.И. и соавт., 2010).
Распространенность наркомании остается очень высокой, и нет убедительных доказательств того, что наркотизация населения пошла на убыль. Официальные данные не полностью отражают объем наркотизации. Крайне неблагоприятной тенденцией является рост удельного веса больных, вводящих наркотики внутривенно. Столь же неблагоприятны данные, свидетельствующие об увеличении доли ВИЧ-инфицированных и больных гепатитами. Неблагоприятной тенденцией следует считать рост числа психозов, вызванных потреблением различных ПАВ. Низкой остается эффективность лечения больных основными видами наркомании. Это объясняется не только тяжестью патологии и длительностью существования патологического влечения, но также недопустимой с медицинской точки зрения кратковременностью лечения в стационарах и редкостью проведения многомесячной стационарной реабилитации.
Существующее положение делает весьма актуальным совершенствование законодательства, касающегося больных алкоголизмом и наркоманиями. Оптимальным вариантом явилось бы создание закона об оказании наркологической помощи. В рамках этого законодательства мог бы быть решен вопрос о принудительном лечении части больных алкоголизмом и наркоманией.
Для существенного изменения наркологической ситуации одних усилий медицинских ведомств недостаточно. Видимо, без резкого сокращения незаконного оборота наркотиков и ограничения продажи спиртных напитков не обойтись. При благоприятных обстоятельствах можно было бы осуществить план постепенного снижения продажи алкоголя с тем, чтобы за 8-10 лет достигнуть довоенного уровня. В 1941 г. уровень душевого потребления абсолютного алкоголя не превышал 2 л. По некоторым экспертным данным, примерно 30 % преждевременных смертей в России связаны прямо или косвенно со злоупотреблением алкоголем. Снижение потребления спиртных напитков — это не только сокращение общесоматической и неврологической патологии, уменьшение числа алкогольных психозов, но также уменьшение правонарушений, оздоровление населения и сокращение депопуляционной тенденции.
