3.10.5. Токсикомания, вызванная злоупотреблением летучими веществами
Лечение
Это токсикомания, вызываемая систематическим употреблением широкого круга летучих растворителей. Наиболее часто употребляются следующие вещества.
1. Алифатические углеводороды: этан, пропан, изобутан, н-бутан, н-гексан, ацетилен.
2. Ароматические (полициклические) углеводороды: бензол, толуол (метилбензол), ксилол (диметилбензол), тетраметилбензол (дурен), изопропилбензол (кумен), стирен (винилбензол).
3. Галогенированные углеводороды: дихлорметан, трихлорметан (хлороформ), тетрахлорметан, метилхлороформ, трихлорэтилен, перхлорэтилен, фреон.
4. Эфиры: диметиловый эфир, диэтиловый эфир (эфир для наркоза), энфлуран, изофлуран, метилтретбутиловый эфир (МТБЭ).
5. Кетоны: ацетон (диметилкетон), метилэтилкетон, метил-н-пропилкетон, метил-н-бутилкетон, этилацетат.
6. Смешанные соединения: бензин (газолин), керосин, топливо для реактивных двигателей.
Бытовые вещества, содержащие ингалянты:
• клей для дерева (этилацетат), клей для обуви (толуол, гексан, эфиры), клей для велосипедных шин (толуол, ксилол);
• освежитель воздуха (бутан, диметиловый эфир), дезодорант (бутан, диметиловый эфир), спрей против мух (бутан, диметиловый эфир), лак для волос (бутан, диметиловый эфир), краски (бутан, эфиры);
• зажигалки (бутан, пропан);
• сухие чистящие средства, пятновыводители — трихлорэтан, тетрахлорэтилен;
• средства для тушения пожара — бромхлордифторметан;
• жидкости для снятия лака — ацетон, эфиры;
• краски и разбавители красок — толуол, ксилол, гексан, бутанон, эфиры;
• маркеры — толуол, дихлорметан;
• жидкости для коррекции текста — трихлорэтан.
Общий механизм действия летучих растворителей и газообразных анестетиков — это способность подавлять ионные каналы, снабженные возбуждающими рецепторами N-метил-D-аспарагиновой кислоты и никотиновыми рецепторами ацетилхолина. Одновременно активируются тормозные ГАМКергические, глициновые и серотониновые рецепторы. Толуол и некоторые другие вещества нарушают функционирование потенциалзависимых кальциевых каналов, они взаимодействуют также с АТФ-зависимыми ионными каналами и активируют мускариновые рецепторы ацетилхолина. В результате происходит угнетение коры головного мозга, а затем и стволовых структур. Действие сходно с активностью газов, применяемых в анестезиологии. Вызывают гипоксию, но эффект не сводится только к гипоксии. Все используемые ингалянты жирорастворимые и потому быстро проникают через легочную ткань в кровь и быстро попадают в ЦНС. Эффект воздействия на ЦНС проявляется уже через секунды после ингаляции, диффузия в другие ткани происходит медленнее. Период полусуществования в организме различен для разных летучих веществ: от нескольких часов до нескольких дней. Связывание с белками минимальное, экскреция — с мочой, окисление — в печени.
Считается, что токсическое поражение органов вызывают метаболиты летучих веществ, а не исходные формы.
Последствия хронической интоксикации ингалянтами зависят от длительности злоупотребления тем или иным веществом и индивидуальных особенностей организма.
При достаточной длительности злоупотребления появляются нарушения памяти, внимания, когнитивных функций, могут возникать депрессивные состояния и психозы. Неврологические расстройства выражаются в появлении гиперрефлексии, парестезии, периферической нейропатии, диффузной атрофии черепно-мозговых нервов (особенно I и VII пары), развитии энцефалопатии. Возможны нарушения остроты зрения, появление диплопии. Страдают и внутренние органы. Возникают брадикардия, артериальная гипотензия, сердечные аритмии, фибрилляция желудочков. Возможно наступление внезапной смерти из-за быстрого подъема уровня катехоламинов. Основная причина летального исхода при употреблении летучих углеводородов — возникновение внезапного ингаляционного синдрома, обусловленного повышенной чувствительностью миокарда к действию ингалянта. Причина отсроченных смертельных исходов — кардиомиопатия, нарушение функционирования стволовых структур мозга, апластическая анемия, лейкемия, поражения почек, цирротические изменения внутренних органов.
Интоксикация вызывает обильное слюноотделение, тошноту, рвоту (даже кровавую), некроз печени (четыреххлористый углерод), поражение дистальных канальцев почек (толуол), токсическую нефропатию, прелейкемический лейкоцитоз. Возможно возникновение пневмонии (аспирация аэрозоля).
При хронической интоксикации развиваются гипофосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз.
Тот, кто нюхает ингалянты, на сленге наркоманов называется «снифер», «чуванщик», «нюхальщик», а сам процесс — «сидеть на трубе». Обычно для получения эффекта делают 15–20 вдохов носом или ртом. Первоначальный эффект выражается в появлении слезотечения, воспалении глаз, ощущении тяжести в голове, сжатии ее как обручем. Возникают новые ощущения: тепло в груди, шум в голове, мушки перед глазами, жар в теле. Все это происходит на фоне приподнятого настроения с чувством довольства.
Вслед за этим изменяется восприятие окружающего. Контуры предметов видятся размытыми, все воспринимается «как через слой воды». Появляются ощущения проваливания, схватывания, нарушается схема тела. Окружающие предметы кажутся движущимися, изменяется форма пространства (удлинение, укорочение). Тактильные ощущения возникают редко, может ощущаться дуновение ветра.
Затем возникают множественные зрительные образы. Истинные галлюцинации вначале могут быть одиночными, статичными, затем становятся подвижными, панорамическими. Слышатся разные звуки, пение. Галлюцинирующий — чаще всего сторонний наблюдатель, реже — активный участник галлюцинаторных событий. На языке токсикоманов приведение себя в особое состояние называется «смотреть мультики». У галлюцинаторных образов может быть непроизвольная и произвольная тематика.
Произвольное желание увидеть что-нибудь (корабль, самолет, пейзаж) немедленно реализуется, фактически речь идет о галлюцинаторной визуализации представлений. Это доставляет удовольствие и очень ценится некоторыми больными. Слуховые галлюцинации могут не иметь никакой связи со зрительными. Зрительные галлюцинаторные образы не исчезают при передвижении, возможно возникновение фантастических галлюцинаций. Помимо зрительных и слуховых обманов восприятия возникают тактильные, термические (что-то прикасается к телу, на кожу капает горячий раствор неизвестного состава). Преобладает иллюзорное восприятие окружающего. Приятные по содержанию галлюцинации могут смениться крайне неприятными, лица становятся угрожающими, появляются пираты и злодеи, змеи, отвратительные живые существа. Характерно изменение формы и положения галлюцинаторных образов. Видится танец цветов, изгибающиеся в танце деревья. Большей частью сохраняется частичная ориентировка в месте, возможно существование двойной ориентировки, обычно это бывает при просмотре «мультиков».
Характерна положительная окраска галлюцинаторных переживаний, но благодушный аффект может смениться аффектом страха с ощущением витальной угрозы. В редких случаях возникает злоба с агрессивными тенденциями. Во время интоксикации изменяется восприятие времени, оно, то ускоряется, то замедляется.
Многие больные способны регулировать состояние. Если прекращаются ингаляции, вначале исчезают зрительные галлюцинации. Слуховые обманы могут сохраняться дольше (до 3–4 дней) даже на фоне люцидного сознания. Они возникают эпизодически, чаще всего при прислушивании, тогда что-то слышится или рядом с ухом или издалека (эхо с дальнего расстояния). Появление этих галлюцинаций не вызывает страха.
После окончания галлюцинаторной стадии интоксикации возникает астения. На этом этапе отмечаются слабость, головная боль, шаткая походка.
Перхлорэтилен, толуол переносятся легче, чем бензин и ацетон. Ингаляции этими веществами могут быть систематическими и эпизодическими. В некоторых случаях быстро формируется патологическое влечение с активным стремлением достать понравившееся вещество и нюхать (вдыхать) его. Появляется осознанное желание вновь испытать галлюцинаторное состояние. Затем начинает доминировать стремление достигнуть блаженного покоя с приподнятым настроением. Ингаляции осуществляются по несколько раз в день. Значительная часть начинает употреблять ингалянты в одиночестве. Влечение к ингалированию может сразу приобрести особую значимость. Через несколько месяцев многие переходят на двукратную или трехкратную ингаляцию в неделю. По мере учащения ингалирования изменяется поведение, совершаются делинквентные поступки, характерен отказ от лечения.
Общие закономерности формирования зависимости сходны с тем, что наблюдается при развитии любой наркомании или токсикомании. Начинает повышаться толерантность к ингалянтам; для достижения приподнятого настроения или возникновения обманов восприятия требуется увеличивать частоту ингаляций. Через год галлюцинаторный этап интоксикации не возникает даже если часами вдыхать ингалянт. Это приводит в ряде случаев к вынужденному воздержанию от ингалянтов и злоупотреблению алкоголем или циклодолом. Через некоторое время возможно вновь обращение к ингалянтам. Абстинентный синдром в отчетливой форме возникает примерно через 4 мес. от начала ежедневного вдыхания ингалянта. Соматовегетативные расстройства, возникающие в рамках абстинентного синдрома (тремор, потливость, тахикардия), исчезают сразу же после вдыхания ингалянта. Длительность существования абстинентного синдрома составляет 3–4 дня. К 7-му дню воздержания может появиться дисфорическая депрессия. Через полгода систематического вдыхания ингалянтов у детей возникают вялость, безынициативность, слабость, слабодушие. Появляются дрожание головы и рук, сутулость, движения становятся неловкими, угловатыми. Астения сочетается с сонливостью. Лицо становится одутловатым, склеры инъецированными, появляется мраморность кожи рук и ног. Видна демаркация между бледными дистальными отделами и синюшно-красными участками кожи. Сверстники называют этих детей «глюкальщиками» и «дохляками».
Из неврологических симптомов чаще всего встречаются нистагм, дрожание головы и рук. Характерны грубые изменения по данным реоэнцефалографии (Букановская Т.И.), извилистость сосудов глазного дна, снижение порога пароксизмальной активности. Обратимость этих нарушений может быть неполной. В неблагоприятных случаях формируется стойкая энцефалопатия. Во многих случаях характерна диссоциация между тяжестью астенического синдрома и слабой выраженностью интеллектуально-мнестических нарушений. Этих больных часто выявляют на основании установления вегетососудистой дистонии, астении с сонливостью, характерных изменений моторики, специфическому запаху (перхлорэтилен, ацетон, бензин), ожогах на лице, хриплому голосу, выстриженным участкам волос на голове (больные удаляют волосы для аппликации некоторых веществ).
Среди злоупотребляющих средствами бытовой химии, в том числе пятновыводителями, много неопытных подростков, а также лиц, пробовавших ранее злоупотреблять алкоголем, транквилизаторами, снотворными средствами. Клиника интоксикации сходна с тем, что наблюдается при ингаляции других веществ. Вначале во рту появляются сладковатый металлический вкус и ощущение сухости, легкое головокружение, давление и пульсация в висках, походка становится шаткой, неуверенной. Возникает приподнятое настроение, напоминающее состояние алкогольного опьянения.
Из соматоневрологических проявлений чаще всего встречаются обильное слюнотечение, тахикардия. Лицо краснеет, ощущается жар, иногда возникает звон в ушах.
Затем появляются нарушения восприятия, иллюзии, галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые), визуализация представлений, метаморфопсии, расстройства схемы тела, проявления аутодеперсонализации, различные идеаторные расстройства. Настроение может быть приподнятым, но возможно появление злобности и агрессивности. Обратное развитие симптоматки начинается с исчезновения обманов восприятия, потом нормализуется настроение. Многое из содержания психоза амнезируется. Через несколько дней после интоксикации наблюдаются повышенная утомляемость, сензитивность, эмоциональная неустойчивость, бессонница. После употребления пятновыводителей возникает отвращение к алкоголю.
Прием пятновыводителей — чаще всего временное явление, в дальнейшем начинается злоупотребление другими средствами (веществами).
Бензиномания. В настоящее время встречается крайне редко. Эпизодическое употребление бензина через какое-то время сменяется систематическим. Привлекает возникновение приподнятого настроения. Токсический эффект постепенно уменьшается, возрастает толерантность. Вначале потребляется 5-10 мл бензина, затем — 50–75 мл, в некоторых случаях — 200–250 мл в сутки. Форма интоксикации изменяется, исчезает чувство радости, не появляется приподнятое настроение, начинает амнезироваться состояние интоксикации.
Психическая зависимость выражается в существовании постоянных мыслей о бензине. В случае отсутствия бензина появляются чувство неудовлетворенности, недовольства собой, скука. Влечение усиливается при посещении мест продажи бензина, при встрече с «бензиноманами», в ответ на какие-то неприятности. При расспросе о бензине мимика оживляется. По словам больных, во время интоксикации легче думается, лучше все запоминается, быстрее все делается. Объективно это не подтверждается.
В дальнейшем формируется компульсивное влечение, дезорганизуется поведение. На 3-4-й день воздержания возникают вегетативные расстройства, дисфорическая гипотимия. При длительном злоупотреблении может возникнуть энцефалопатия, клиническим выражением которой является появление астенического варианта психоорганического синдрома.
Лечение. Для устранения постинтоксикационных нарушений используются липоцеребрин, глицерофосфат, пантотенат кальция, витамины комплекса В, пирацетам. Назначаются также нейролептики в небольших дозировках для подавления влечения к ингалянтам: перициазин (неулептил), трифлуоперазин (трифтазин), перфеназин (этаперазин), флуфеназин (модитен депо), галоперидол деканоат. Во многих случаях вдыхание летучих веществ — лишь эпизод в жизни. Иногда от употребления ингалянтов переходят к злоупотреблению другими психоактивными препаратами, в том числе алкоголем и наркотиками. Длительная работа с детьми и подростками после выписки из стационара должна включать в себя психотерапевтическое и педагогическое воздействие.
