Раздел 9
Перспективы внедрения СКАЛ в настоящее время
Заметное улучшение экономического положения России с 2000 г., определенная адаптация общества к новым условиям жизни, отчетливое и все возрастающее внимание руководства страны к проблемам здравоохранения, в частности, к его материальному обеспечению, прогресс мировой науки в лечении заболеваний, а также их диагностике (в том числе с использованием новейших технических достижений) – все перечисленное позволяет надеяться на резкое ускорение реального внедрения системы СКАЛ на современном этапе.
Это тем более необходимо в условиях нынешнего, уже мирового экономического кризиса, когда повышение качества лечения и масштабности его использования ещё более жестко зависят от соответствующей стоимости.
При этом следует четко определить место центров СКАЛ в системе здравоохранения. Ясно, что, обладая полной стационарезамещаемостью, они должны сегодня находиться в одной нише с госпитальными учреждениями[30]. Здесь лечатся больные, которых традиционно помещали в больницы, используется (за некоторым исключением) тот же набор лечебно-диагностических методов, заводится стационарная история болезни, имеет место одинаковое взаимодействие с районными поликлиниками (откуда поступают и куда выписываются больные) и т. д.
Статус центра СКАЛ может быть различным: либо самостоятельное учреждение, либо достаточно автономная структура в составе обычной больницы, либо подразделение, существенно интегрированное в ее деятельность[31].
Последний вариант представляется пока усложненным, поскольку: 1) технология СКАЛ при различных профилях заболеваний нуждается сегодня в детальной проработке; 2) ее конкретное совмещение с условиями деятельности прочих отделений больницы может быть затруднено, а иногда и приводить к конфликтам интересов (по организационным, финансовым и другим вопросам).
В соответствии с принципами приказа Минздравсоцразвития РФ № 633 от 13 октября 2005 г., больницы СКАЛ в качестве специализированных учреждений полного стационарозамещения, могут организовываться на уровне субъектов РФ. В системе же местного самоуправления возможно создание центров СКАЛ (самостоятельных или в составе городских больниц).
Организация структур СКАЛ возможна там, где имеется развитая стационарная, в т. ч. специализированная сеть, небольшая часть которой (10–15 % по началу) может быть трансформирована в соответствующие учреждения.
При этом для образования минимального по размерам монопро-фильного центра СКАЛ требуются ресурсы 140-коечного стационара той же специализации, с передачей новой структуре 100 % врачебного состава и материально-технического оснащения, 50 % среднего и младшего медперсонала и 40 % ранее задействованных площадей.
Если пригодные для СКАЛ стационары составляют по отдельным специализациям менее 140 коек, то возможно образование многопрофильного учреждения СКАЛ, объединяющего в совпадающих объемах близкие направления (например, ортопедию + артрологию, или неврологию + артрологию и т. д.). При этом общее число преобразуемых коек отобранных специализаций должно составлять не менее 170. А в упомянутый многопрофильный центр СКАЛ переходят: 100 % врачебного персонала и материально-технического оснащения, 50 % среднего и младшего медперсонала и 50 % ранее задействованных площадей. При этом имеется в виду, что суммарна я мощность новообразуемого учреждения СКАЛ может возрасти, поскольку существенная часть его лечебно-диагностических возможностей явится общей для объединенных профилей (рентгеновское отделение, лаборатория, консультанты и т. д.).
Понятно, что в отдельных случаях для создания центров СКАЛ могут выделяться новые здания со штатами и оборудованием (как это имело место в Краснодаре).
Изложенное выше свидетельствует о том, что центры СКАЛ могут создаваться в средних и больших городах с достаточно значительной концентрацией населения. Весьма важна и развитая транспортная инфраструктура, необходимая для обеспечения амбулаторных посещений центра 2–3 раза в неделю. Такая возможность для недостаточно мобильных больных, ранее не показанных для СКАЛ, заметно возросла с ростом числа личных автомобилей. Последнее способствует и увеличению количества пациентов учреждений СКАЛ за счет части жителей пригородов. Еще более зона задействованности структур СКАЛ возрастает при наличии недалеко расположенных недорогих пансионатов и т. п.
Весьма важно отметить, что преобразование в структуры СКАЛ части специализированного коечного фонда не требует каких-либо инвестиций, если, конечно, трансформированные больницы имели нормативное оборудование и производственные площади. Но и при худшем варианте дополнительные ассигнования составят лишь часть экономии, получаемой за счет 2-кратного уменьшения численности среднего и младшего медперсонала и высвобождающихся производственных площадей.
Говоря о необходимости внедрения системы СКАЛ, следует отдельно остановиться на соотношении ее с другими т. н. «стационарозамещающими» технологиями: «дневными стационарами» в поликлиниках и больницах, «стационарами на дому» и др. Большинство их, по сути, являются АМБУЛАТОРОРАСШИРЯЮШИМИ[32]. И в этом качестве весьма важны. Они имеют громадное поле приложения: от столицы до сельской местности.
Но систему СКАЛ, хотя и пригодную только для больших концентраций населения, заменить не могут, ибо здесь идет речь о реальном и к тому же полном стационарозамещении с доказанным высоким экономическим и лечебным эффектом (последний иногда превосходит соответствующие результаты госпитальной помощи за счет длительности курирования, концентрации специалистов и т. д.).
Каковы обязательные первоочередные условия широкого внедрения системы СКАЛ? Это:
1. разработка и утверждение Федеральной программы «СКАЛ» как фрагмента Национального проекта «Здоровье»;
2. активное, заинтересованное участие Минздравсоцразвития РФ в мероприятиях, невозможных для осуществления без его помощи (подробнее ниже);
3. надлежащее финансирование НМЦ СКАЛ, ибо организационно-методическое обеспечение внедрения СКАЛ в масштабах страны требует, как минимум, наличие квалифицированных сотрудников, проведение их командировок, материально-технической вооруженности НМЦ (для изготовления информационных материалов, использования интернета, осуществления необходимой связи с периферией и др.), организации конференций, семинаров и т. д.;
4. ремонт и оснащение базового центра СКАЛ в Москве как модели-образца для пропаганды системы СКАЛ и тиражирования новых центров;
5. обеспечение материальной заинтересованности практического здравоохранения в создании центров СКАЛ (например, путем утверждения тарифов ОМС на уровне 90–95 % от соответствующих показателей для медико-экономических стандартов стационаров).
Следует сразу подчеркнуть, что начальные расходы по реализации пи. 3–4 многократно окупятся уже при создании 1–2 новых центров СКАЛ средней мощности (300–400 условных коек).
Подробнее останавливаясь на указанных условиях, отметим, что Федеральная программа определит: цели и реальные возможности внедрения системы СКАЛ, алгоритм необходимых мероприятий, конкретную ответственность основных исполнителей – Минздравсоцразвития РФ, НМЦ СКАЛ, органов регионального и местного здравоохранения и т. д.
С другой стороны, совмещение в рамках Национального проекта «Здоровье» задачи создания ряда высокотехнологичных центров с программой широкого внедрения в повседневную практику уже готовой к этому новой организационной технологии, обладающей высокой медицинской и экономической эффективностью, существенно увеличит масштабность и значимость мероприятий по совершенствованию здравоохранения России.
Необходимо подчеркнуть ведущую роль Минздравсоцразвития РФ в планируемом широком внедрении системы СКАЛ (что в свое время, как уже отмечалось, продемонстрировал Минздрав СССР). Речь идет, в частности, о предусмотренной приказом М3 РФ № 223 от 28.07.97 г. активной работе Министерства с руководителями здравоохранения субьектов РФ по использованию СКАЛ в ЛПУ различного профиля.
Разработанное НМЦ типовое Положение о соответствующих центрах, как указывалось, находится в Министерстве с 1999 г. Предлагаемая нами методология создания соответствующих центров путем перемещения из преобразуемых специализированных стационаров нормативных кадров и оборудования должно существенно облегчить подготовку необходимых регламентирующих документов. Тем более, что их проекты детально разработаны нами и представлены здесь в приложении № 2. Кроме того, Минздравсоцразвития РФ (совместно с НМЦ) мог бы информировать упомянутых руководителей регионального и местного здравоохранения о возможности посещения действующих базовых центров СКАЛ в Москве и Краснодаре. (С этих позиций понятна необходимость дополнительной модернизации упомянутых учреждений, поскольку существо технологии СКАЛ может быть здесь затушевано посторонними материально-техническими проблемами). Рекомендации о таких организованных и попутных визитах могли быть сделаны (прежде всего – от Министерства) на общероссийских и зональных совещаниях организаторов здравоохранения, в печати, распространяемой ведомственной информации. Подобная наглядная демонстрация крайне необходима, поскольку организация центров СКАЛ требует от руководителей здравоохранения проведения нестандартного (хотя и несложного) организационного маневра на местах. В части случаев необходимо преодолеть инертность и консерватизм отдельных медицинских работников.
Последующие мероприятия по организационно-методическому обеспечению создания конкретных центров СКАЛ должны осуществляться преимущественно НМЦ СКАЛ совместно с соответствующими органами здравоохранения. Желательно также (хотя и необязательно) привлечение региональных профильных (по выбранной специализации центров) научных и педагогических учреждений.
Большое значение для ускоренного создания центров СКАЛ имела бы реализация одного из положений приказа М3 РФ № 438 от 09.12.99 г., предписывающего разработку в рамках обязательного медицинского страхования мер экономической мотивации развития стационарозамещающих технологий в лечебно-профилактических учреждениях.
В связи с этим было бы весьма целесообразно:
– ввести во всех субъектах РФ медико-экономические стандарты ОМС для системы СКАЛ, полностью совпадающие по объему с теми, которые имеются для стационаров соответствующего профиля;
– установить, что тарифы указанных стандартов должны быть равны соответствующим стационарным в течение первых 3 лет, работы центров СКАЛ. Это создало бы мощный стимул для внедрения СКАЛ и одновременно не обернулось бы какими-либо материальными потерями для системы ОМС;
– в последующие годы указанные тарифы можно постепенно снизить до уровня 90–95 % от исходного, что позволило бы сохранять материальную заинтересованность в функционировании центров СКАЛ и одновременно получить большую экономию средств ОМС.
Совершенно очевидно, что система СКАЛ была и остается чрезвычайно актуальной для нашего здравоохранения. Дальнейшая задержка её широкой практической реализации недопустима.
Ниже (в Приложении № 3) представлен разработанный НМЦ СКАЛ и находящийся в Минздравсоцразвития РФ с сентября 2006 проект «Программы по внедрению системы СКАЛ в России» на 1 июня 2009 – 31 декабря 2013 гг. (в рамках Национального проекта «Здоровье»).
