8.4. Замедление внедрения СКАЛ в перестроечный период
Быстротекущие, фундаментальные изменения в России с 1991 г., глубокий экономический кризис того времени и условия непростого выхода из него повлияли отрицательным образом на состояние здравоохранения в целом, в т. ч. на внедрение системы СКАЛ.
Продолжалась (далеко не в лучших условиях) работа Артрологической больницы НПО СКАЛ[25]. Организация других структур СКАЛ прекратилась. Более того, было отменено создание 2 новых центров СКАЛ в Москве: по патологии верхних конечностей и по ортопедо-травматологическому профилю.
Активные обращения НПО СКАЛ в органы управления здравоохранением о внедрении системы СКАЛ наталкивались либо на полное отсутствие информированности по данному вопросу, либо на откровенное нежелание заниматься еще одним хлопотным делом, либо на невежественную амбициозность отдельных нуворишей. А поскольку руководство НПО продолжало «бестактно» будоражить чиновников, то в соответствии с давними традициями («нет человека, нет проблемы») начали предприниматься попытки: а) закрытия НПО СКАЛ (через отмену аренды помещений, посредством обвинений самого идиотского свойства, либо откровенного экономического нажима); б) подмены сути системы СКАЛ полезными, но принципиально другими новациями, удобными для отчетного «внедрения» (2–3 койки т. н. «дневного стационара» – в одной больнице, 1–2 такие койки – при какой-либо поликлинике, а всего по России – миллионы вроде бы стационарозамещающих[26] структур…); в) создания различных (при желании – легко преодолимых) бюрократических преград для внедрения: «отсутствие центров СКАЛ в Номенклатуре медицинских учреждений», «необходимость получения детальных (подчеркнуто нами – Э.П.) расчетов для создания… в Москве по одному (!) центру различных основных профилей» и др.
В апреле 1995 г. зам. председателя Правительства РФ Ю.Ф. Яров обращает внимание Минздравмедпрома и Минэкономики РФ на необходимость «принятия согласованного решения по применению системы СКАЛ в практике здравоохранения».
В июне 1995 г. Минэкономики «считает целесообразным поддержать разработку и внедрение системы СКАЛ», поскольку соответствующие центры позволят «в условиях дефицита бюджета обеспечить квалифицированной, специализированной помощью большое количество больных, снизить затраты на проведение курсового лечения, рационально использовать возможности диагностической службы и имеющегося коечного фонда».
Со своей стороны, Минздравмедпром «считает создание центров СКАЛ перспективным направлением в практическом здравоохранении Российской Федерации. Однако для внедрения этой системы Министерство не нуждается в создании специального центра, требующего федерального финансирования (?! – Э.П.)».
Что же предлагал Минздравмедпром: «Руководителям органов управления здравоохранения субъектов РФ будут направлены соответствующая информация и рекомендации по организации этого нового вида ЛПУ и принципах их деятельности, для решения вопроса о возможности создания центров СКАЛ с учетом местных условий. Методическое руководство этой работой будет осуществляться специалистами Министерства» и т. д.»
Предполагалось, очевидно, что вся эта работа не связана с финансовыми затратами. А результаты подобной деятельности были зафиксированы позже, когда было констатировано, что организация новых центров так и не произошла.
В 1997 г. был издан приказ Минздрава РФ (№ 223 от 28.07.97 г.) «Об организации специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ) в лечебно-профилактических учреждениях РФ». Устанавливалось, что «в целях более эффективного использования ресурсов здравоохранения, расширения стационарозамещающих видов медицинской помощи, обеспечения непрерывности лечебно-диагностического процесса, внедрения ресурсосберегающих технологий» на НПО СКАЛ возлагаются функции Научно-методического центра по совершенствованию и внедрению системы СКАЛ при Минздраве РФ (НМЦ СКАЛ).
Имелось в виду, что центр будет проводить следующие мероприятия: 1) осуществлять на договорной основе научно-методическую и организационно-практическую помощь органам и учреждениям здравоохранения России по внедрению системы СКАЛ при различных профилях патологии; 2) изучать опыт внедрения и функционирования системы СКАЛ в учреждениях здравоохранения и принимать меры по ее дальнейшему функционированию; 3) изучать и обобщать опыт зарубежных учреждений здравоохранения, работающих по системе, близкой к СКАЛ; 4) разрабатывать медико-экономические стандарты медпомощи по системе СКАЛ; 5) организовывать учебно-методические и научно-практические совещания, семинары, конференции по вопросам внедрения СКАЛ, в том числе – с международным представительством; 6) издавать методические рекомендации и информационные материалы по системе СКАЛ.
Одновременно Управление организации медпомощи М3 РФ обязывалось рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения субъектов РФ: 1) обеспечить внедрение системы СКАЛ в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля; 2) для осуществления научно-методического и организационного сопровождения деятельности подразделений СКАЛ заключать соответствующие договоры с НМЦ СКАЛ».
Казалось бы, для системы СКАЛ наступила «эпоха Возрождения» или, как минимум, период повторного признания. Однако два серьезных обстоятельства свели на нет усилия по реальному внедрению этой инновации. Во-первых, обилие и серьезность функций, возложенных на НМЦ СКАЛ, не были подкреплены выделением каких-либо, хотя бы начальных, бюджетных ресурсов. Во-вторых, Минздрав РФ в последующий период практически устранился от выполнения взятых на себя обязательств.
Тем не менее, НМЦ уже через 1,5 года своего существования разработал и передал в Минздрав РФ (29.03.1999 г.) проект Типового положения о центре СКАЛ. Установил прямые контакты с 13 ЛПУ и органами управления здравоохранения в регионах:[27]
– 11.09.97 г. главный врач территориального медицинского объединения г. Кизил юрта М.Э. Гаджиев;
– 4.11.97 г. главный врач республиканского психиатрического диспансера Дагестана Д.И. Прошутинский (система СКАЛ при наркологических, психотерапевтических и психологических проблемах);
– 2.12.98 г. главный врач республиканского кардиологического диспансера республики Коми А.В. Кузнецов;
– 22.08.97 г. зам. директора Департамента здравоохранения Тульской области В.А. Мельников;
– 20.10.97 г. зам. председателя Комитета здравоохранения Иркутской области Л.Я. Гитова;
– 13.11.97 г. главный врач окружного клинико-диагностического центра г. Сургут, Тюменской области Г.И. Лаврентьева;
– 5.01.98 г. ректор Саратовского медицинского университета В.И. Горемыкин;
– 3.10.97 г. зам. главного врача Центральной городской больницы г. Дальнереченска Приморского края Л. Зайцева;
– 25.08.97 г. главный врач Кемеровской областной клинической ортопедо-хирургической больницы профессор Н.М.Водянов и др.;
НМЦ детально исследовал на опыте Московского центра СКАЛ проблемы оптимального взаимодействия его подразделений, уточняя нормативы нагрузки и особенности работы параклинических структур. Особое внимание было уделено адаптации технологии СКАЛ к новым условиям хозяйствования в стране и ее функционированию в условиях обязательного медицинского страхования.
По материалам наиболее авторитетных научных форумов мира (Международного конгресса в Сингапуре, 1997 г., съезда Европейской лиги в Мадриде, 1997 г., Симпозиума Европейской лиги в Вене, 1998 г. и др.) не было обнаружено данных о функционировании учреждений, работающих по технологиям, близким к системе СКАЛ[28].
Однако по другим источникам было установлено, что в Манчестере (Великобритания) городской госпиталь использует подходы, близкие к системе СКАЛ (развернутая клиническая и лабораторно – инструментальная диагностика в амбулаторных условиях с последующими рекомендациями по лечению и проведением, в части случаев, реабилитационных мероприятий).
В г. Стокгольме (Швеция), в Южном госпитале применяется ещё более похожий на систему СКАЛ подход. Однако нечеткое выдерживание курсовых параметров лечения (обязательных для системы СКАЛ) приводит здесь нередко к «тромбированию» поступления новых пациентов и своеобразному блокированию одним и тем же контингентом тяжелых больных (чаще с ревматоидным артритом и коксартрозами). В этом случае возникает, по существу, ситуация диспансера.
НМЦ участвовал с докладами по системе СКАЛ и путях ее внедрения в ряде конференций, в том числе в Первой международной научно-практической конференции «Правовые и социально-экономические аспекты заболеваний опорно-двигательного аппарата», 26–27 марта 1999 г., организованной Комитетом по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии Совета Федерации Федерального Собрания РФ.
В резолюции конференции, было отмечено «медленное внедрение в практическое здравоохранение социально и экономически эффективной системы лечения – СКАЛ…» В адресе региональных администраций рекомендовалось «поддержать внедрение СКАЛ».
Сотрудники НМЦ участвовали в работе круглого стола «Социально ориентированная политика» (с участием депутатов Госдумы, в т. ч. руководства ее Комитета здравоохранения), провели учебно-методическое совещание с представителями Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ по характеристике и путям внедрения системы СКАЛ. Была подготовлена и опубликована брошюра Пихлака Э.Г. «Стационарозамещающая система специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ)», содержащая относительно полную информацию по проблеме.
В процессе всестороннего анализа реальных подходов к созданию новых центров СКАЛ в нынешней ситуации стало очевидным, что только непосредственное взаимодействие Минздрава РФ и Научно-методического центра СКАЛ с руководством субъектов
Федерации (в том числе, с соответствующими органами здравоохранения) позволит решить задачу. Лишь на базе достигнутых при этом конкретных договоренностей можно было обозначить контуры Федеральной программы «Внедрение системы СКАЛ в лечебных учреждениях Российской Федерации».
Весьма важной, в том числе и для будущего широкого внедрения системы СКАЛ в стране, явилась разработка и последующее утверждение в Москве медико-экономических стандартов ОМС для курирования артрологических больных по системе СКАЛ. Стоимость их тарифов была установлена на уровне 65 % от соответствующих стационарных. Это еще раз подчеркнуло полную стационарозамещаемость СКАЛ, а также его более высокую экономическую эффективность по сравнению с традиционным госпитальным лечением. (Однако, следует заметить, что подобная стоимость упомянутого МЭС не способствует надлежащей активности лечебных учреждений по внедрению системы СКАЛ. Если эта технология является полным стационарозамещением, то почему бы не поощрить участников ОМС большим процентом – 90–95 %?).
26 апреля 2000 г. НПО – НМЦ СКАЛ в соавторстве с председателем Подкомитета по здравоохранению Госдумы РФ И.М. Ханкоевым и др. публикуют в «Медицинской газете» большую статью «СКАЛ: прийти, увидеть и внедрить», основные положения которой сохраняют свою значимость до сих пор (и подробно будут изложены ниже, в разделе «Реальность внедрения в настоящее время»). В публикации было обосновано очевидное – внедрение системы СКАЛ нуждается, прежде всего, в: а) активной реальной помощи со стороны Минздрава РФ; б) необходимом бюджетном финансировании НМЦ СКАЛ (которое более, чем окупится в короткое время).
Последовавшие затем ответы Минздрава РФ сводились к следующему:
1) запросу бесчисленного количества разработок и справок, одни из которых уже передавались Минздраву РФ, например, «Положение о центре СКАЛ». Другие могли быть только результатом пилотной работы опытных центров СКАЛ по каждой специализации. Третьи вообще являлись либо ненужными, либо лишними на первом этапе широкого внедрения СКАЛ и т. д. Четвертые (например, проект Федеральной программы внедрения СКАЛ) могли быть представлены только после предварительной совместной работы Минздрава РФ с НМЦ и руководством регионов. Пятые не могли быть получены без необходимого финансирования;
2) умолчанию о планировании какого-либо активного участия Минздрава РФ в реальном внедрении СКАЛ;
3) исключению вопросов надлежащего финансирования НМЦ – ООО «НПО СКАЛ» (например, в рамках частно-государственного партнерства – Э.П.).
4) ссылкам на отсутствие центров СКАЛ в Номенклатуре медицинских учреждений.
Все это сочеталось с демагогическим заверением в том, что «Минздрав РФ отмечает высокую значимость для населения и государства технологии стационарозамещающей помощи – СКАЛ, разработанной и успешно внедренной в Москве и Краснодаре под Вашим[29] руководством, которая обеспечивает высокий клинический и экономический эффекты и значительно сокращает поток больных в обычные стационары».
Но если так, то почему бы Минздраву РФ не засучить рукава?
Зато там, где имелось реальное понимание значимости проблемы стационарозамещения и желание не подменять дела различными отговорками, внедрение системы СКАЛ пошло быстро и эффективно. Речь идет о Краснодарском регионе. Как уже отмечалось выше, за короткое время здесь без надуманных проволочек были созданы 6 разнопрофильных центров СКАЛ по самым востребованным видам патологии. Каждый из них взял на себя лишь часть явно показанных для СКАЛ больных и тем самым не внес в работу специализированных служб каких-либо потрясений. Вместе с тем, эффект их работы оказался весьма значительным и открыл дорогу для дальнейшего внедрения системы СКАЛ. А в 2002 г. Краснодар получил новое здание комплексного городского центра СКАЛ, куда пошли средства краевого бюджета, фонда ОМС и спонсорских вложений. Открывал центр губернатор края А. Ткачёв.
В июле 2004 г. Помощник Президента России И.И. Шувалов направляет в Минздрав РФ обращение НПО «СКАЛ» об отсутствии реальных мер по внедрению системы СКАЛ.
В своем ответе в администрацию Президента Министерство сообщает о двух причинах этого (явно притянутых за уши – Э.П.): 1) неполучение от НПО типового Положения о СКАЛ (напомним, что последнее находится в Министерстве с 1999 г.); 2) об отсутствии центров СКАЛ в Номенклатуре государственных медицинских учреждений (что на временной основе было легко устранимым и не помешало появлению приказа М3 РФ № 223 от 28 июля 1997 г. <06 организации СКАЛ в ЛПУ РФ», а также не задержало в свое время создания 6 центров СКАЛ в Краснодаре).
В феврале 2005 г. Министр здравоохранения М.Ю. Зурабов информирует НПО «СКАЛ» о целесообразности рассмотрения соответствующего дополнения в новую Номенклатуру («в целях более эффективного использования ресурсов здравоохранения, расширения стационарозамещающих видов медицинской помощи, развития новых организационых форм»).
Наконец, в соответствии с уточняющим письмом Минздрава от 7 октября 2005 г., «исторический» акт внесения учреждений СКАЛ в Номенклатуру государственных медучреждений состоялся – раздел 1.4., в рамках «Центров, в т. ч. научно-практических, специализированных видов медицинской помощи» (хотя, с учетом полного стационарозамещения СКАЛ, более рациональным является помещение части соответствующих структур, развернутых на региональном уровне, в раздел 1Л.2. «Специализированные больницы»).
И что же далее?
В процессе последовавшей затем активной переписки НМЦ-ООО НПО «СКАЛ» с Минздравом РФ последний предстал не как заинтересованный во внедрении СКАЛ государственный орган, активно настроенный на быстрое решение вопроса, а как структура, участвующая в этом постольку – поскольку…
1 сентября 2006 г. НМЦ – ООО НПО «СКАЛ» вновь обращается в администрацию Президента РФ с подробным изложением предлагаемых конкретных шагов по внедрению системы СКАЛ (в т. ч. в рамках Национального проекта «Здоровье»).
Получив упомянутые документы, Минздравсоцразвития РФ «для оценки эффективности деятельности центров СКАЛ» (!? —
Э.П.) направил 1 ноября 2006 г. в субъекты РФ соответствующие запросы. На что при этом рассчитывали и для чего – не понятно.
Естественно, как это следует из письма Министерства от 9 февраля 2007 г., «ответ был получен только из Департамента здравоохранения Краснодарского края». Оказалось, что центры СКАЛ сами по себе не возникают! (Для этого нужна энергичная работа, которую в 1977-88 гг. осуществлял Минздрав СССР – Э.П.).
И опять о конкретных предложениях НМЦ – НПО «СКАЛ» по реальному внедрению СКАЛ – ни слова. В конце письма сообщается, что Министерство «пересматривает отчетные формы, в которых будут предусмотрены, наряду с прочим, центры СКАЛ».
Гора родила мышку…
В целом, период с 1991 г. по настоящее время оказался для внедрения СКАЛ застойным, а временами критическим.
Среди относительно положительных обстоятельств следует отметить: 1) продолжение функционирования базисного центра СКАЛ – Московской артрологической больницы; 2) приказ Минздрава РФ (1997 г.) о повсеместном внедрении системы СКАЛ в лечебных учреждениях России и о создании при Министерстве соответствующего Научно-методического центра; 3) разработку и утверждение (в Москве) медико-экономических стандартов ОМС для системы СКАЛ (по артрологии) и соотнесение их с аналогичными показателями стационаров: 4) улучшение условий для внедрения системы СКАЛ в Краснодарском регионе; 5) размещение центров СКАЛ в новой Номенклатуре государственных лечебно-профилактических учреждений; 6) активное (но, увы – недостаточное) привлечение внимания к внедрению СКАЛ руководства страны, Минздравсоцразвития РФ, ряда регионов, медицинской общественности.
И безусловно положительным фактором последнего времени следует считать приход в Минздравсоцразвития нового руководства, демонстрирующего реальное умение организовывать и считать.
