Раздел 5
Основные итоги лечебно-диагностической работы МГАЦ
Приведенные ниже данные в основном касаются завершенных годовых периодов – 1981-82 гг., когда методика СКАЛ осуществлялась полномасштабно[6], а полученные результаты детально анализировались.
Как следует из табл. 1, в Центре лечились больные, проживающие во всех районах Москвы (по данным 1981 г.). Наибольший удельный вес приходился на территории, расположенные в непосредственной близости от МГАЦ или имеющие значительное число жителей. Так, например, из Краснопресненского района, где располагался Центр, обращалось больше больных, чем из Зеленоградского, Сокольнического, Пролетарского, Бауманского, Ждановского, Москворецкого и Свердловского районов вместе взятых (7,58 к 6,82 %). Проживающие в Московской области, но работающие в Москве, составили 2,1 %.
В табл. 2 представлены показатели посещаемости Центра за 1980-82 гг. Всего обращалось за это время 21 454 больных (в среднем, 7153 ежегодно). Ими было сделано 244 454 посещения (в среднем, за год 81 485).
Кроме консультаций артрологов проводились посещения ортопедов – 33 859 за три года (в среднем, ежегодно 11 286) и других специалистов (невропатологов, окулиста, врача ЛФК, физиотерапевта и др.) – 69 282 (в среднем за год – 23 094).
За трёхлетний промежуток времени было проведено исследований и процедур: рентгенографических 94 662 (31 554 среди./год), тепловизионных 19 565 (6522), лабораторных 212 467 (70 822), внутрисуставных введений лекарственных препаратов 50 639 (16 880), процедур массажа 48 308 (16 103), процедур ЛФК 12 771 (4257). Через стационар прошло 3149 (1049) человек.
По мере укрепления контактов МГАЦ с территориальными поликлиниками и медсанчастями заметно возрос уровень обследования больных при их направлении в Центр. Так (табл. 3), в 1981 г. на 300 направленных больных приходилось 938 диагностических исследований (3,1 на одного человека), а в 1982 г. этот показатель возрос до 1202 (4 на 1 чел.).
Рассмотрение табл. 4, 5 и 6 показывает, что больные, обращавшиеся в МГАЦ, страдали всеми основными артрологическими заболеваниями. При этом женщины составляли в среднем 70,7 %, а мужчины – 29,3 % от среднегодичного контингента (табл. 6).
Больные в возрасте до 59 лет составляли, в среднем, 73,1 %, а старше – 26,9 % от общего числа пациентов.
Наибольший удельный вес приходился на работающих и учащихся (среднегодовых – 74,3 %). Пенсионеров по возрасту было 22,2 %, инвалидов – 3,5 %.
Наиболее частый основной диагноз (табл. 6) – деформирующий артроз (среднегодовых – 43,5 %), затем, почти в 2 раза меньше, – остеохондроз и спондилез (22,1 %), затем, почти в 3 раза меньше артроза, – ревматоидный артрит (14,9 %). Близкий процент (более 12,6 %) составляли прочие заболевания суставов и периартикулярных тканей.
Как и следовало ожидать, больные с ревматоидным артритом составляли наибольшую группу среди инвалидов. Вместе с тем надо отметить, что 63,7 % страдающих этой патологией относились к категории «работающих или обучающихся».
Среди инвалидов немного уступали ревматоидному артриту по численности больные с деформирующим артрозом (92 к 97). В два раза меньший показатель был при остеохондрозе и спондилёзе (46). Следующую по численности группу составляли пациенты с болезнью Бехтерева (средняя ежегодная – 13 чел.).
Изучение истинной распространенности отдельных нозологических форм[7] показало (табл. 7 и 8), что и здесь среди всех обратившихся в МГАЦ в 1981-82 гг. на первом месте находился деформирующий артроз, отмеченный более, чем в половине случаев (52,0 % – среднегодовые). Остеохондроз и спондилёз отмечался, в среднегодовом исчислении, в 38,8 %, ревматоидный артрит – в 14,9 % случаев, поражение мягких тканей – 12,4 %, затем реактивный артрит – 4,3 %.
Среди больных, получивших полное курсовое лечение в Центре, на первом месте также находился деформирующий артроз (50,3 % среднегодовая), затем остеохондроз и спондилёз (41,0 %), ревматоидный артрит (16,9 %), поражение мягких тканей (12,4 %), реактивный артрит (4,3 %).
Следует отметить, что из числа начавших курсовое лечение прерывали его (по разным причинам) в наименьшей степени больные с наиболее тяжелой патологией – ревматоидным артритом (5,9 % среднегодовых). Реже других прерывали также курсовое лечение пациенты с поражением мягких тканей (8,7 %) и с остеохондрозом и спондилёзом (9,8 %). В целом же не завершили курс 10,5 % от общего числа начавших его (т. е. за 1981 и 1982 гг. – 1119 из 10 616 больных).
В целом среднегодовые (за 1981 и 1982 гг.) показатели распределения больных по видам оказанной помощи выглядит следующим образом: всего обратились в среднем за год – 7725, получили полный курс лечения – 4748 (61,5 %), неполный – 559 (7,2 %), имели однократную консультацию – 654 (8,5 %), неоднократные консультации с дополнительным обследованием – 1435 (18,6 %), получили обычное стационарное лечение – 328 (4,2 %).
Необходимо при этом подчеркнуть, что в 1982 г., по сравнению с 1981 г., на 5,4 % увеличился удельный вес отобранных на курсовое лечение из общего числа обратившихся в Центр (71,5 % и 66,1 %). Поскольку при этом число больных, получивших неполный курс лечения, возросло лишь на 1,9 %, можно считать увеличенный отбор больных на курсовое лечение в 1982 г. в целом обоснованным (что связано, по-видимому, с правильной оценкой состояния мобильности пациентов).
Табл. 9 и 10 показывают, что среди больных, получивших курсовое лечение в 1981 и 1982 гг., свыше 70 % (70,7-73,3 %) составляли женщины, около 75 % – лица, моложе 60 лет (74,4-78,0 %), работающие – 76,4-79,8 %.
Среди нозологических форм, определявших основной диагноз, наиболее распространенным оказался деформирующий артроз (40,5-48,3 %), затем остеохондроз и спондилёз (20,1-23,5 %), ревматоидный артрит (15,0-18,8 %). Менее часто отмечались реактивный артрит (4,0–4,3 %) и поражения мягких тканей (3,5–4,6 %), болезнь Бехтерева (1,5–2,8 %), подагра (0,9–2,2 %), псориатическая артропатия (1,21,7 %) и другие.
Таким образом, больные, взятые на курсовое лечение, по основным своим показателям соответствовали потоку артрологических больных, направленных в Центр.
При рассмотрении общей характеристики больных, прервавших курсовое лечение в 1981 и 1982 гг. (табл. 11 и 12), обращает на себя внимание, что удельный вес работающих здесь заметно выше, чем у получивших курс полностью (отношение соответствующих среднегодовых: 85,2 и 78,1 %). Это подтверждает изложенные выше данные об определенной причинной значимости факторов, связанных с производством, в прерывании курсового лечения (командировки, перегруженность, твердо не планировавшееся получение путевок в санатории и др). Следует также иметь в виду, что контингент работающих оказывается в этом смысле более уязвимым и при всяких дополнительных бытовых нагрузках (болезнь родственников и т. д.). И тем не менее эти обстоятельства не мешают работающим составлять около 80 % от общего числа получающих курсовое лечение в МГАЦ.
По-видимому, большим удельным весом работающих среди прервавших курсовое лечение можно объяснить некоторое увеличение здесь процента мужчин (30,2-33,9 % к 26,7-29,3 %) и лиц моложе 60 лет (79,3-83,0 % к 74,6-78,0 %).
При анализе двух выборочных групп по 200 больных, получивших курсовое лечение в 1981 и 1982 гг. (табл. 13), было установлено, что в среднем каждый больной имел свыше 13 посещений к различным специалистам Центра (не считая посещений в связи с внутрисуставными пункциями, ЭКГ-исследованиями и др.). При этом понятно, что наибольшее количество посещений было к артрологам (8,9–9,1), по 1,37-1,26 посещений приходилось на физиотерапевта, 1,09-0,98 – на врача по термографии, 0,66-0,88 – на ортопедов.
Средняя продолжительность курсового лечения в МГАЦ (табл. № 14) составила в 1981 г. 107,1 дня, в 1982 г. – 89,3 дня, среднегодовая – 98,3 дня. Четко выявляются различия в продолжительности курса в связи с нозологическими особенностями патологии. Наиболее продолжительное лечение проводилось при ревматоидном артрите (159,8 дня – в 1981 г., 123 – в 1982 г., 141,5 – в среднем), затем – при псориатической артропатии (соответственно, 117,2 – 97,5 – 107,3 дня), болезни Бехтерева (109,7 – 87,5 – 98,6), болезни Рейтера (99,6 -87,6 – 92,9). Относительно срединное положение занимают деформирующий артроз (96,9 – 86,1 – 91,5), остеохондроз и спондилёз (98,0 – 80,3 – 89,2), реактивный артрит (94,0 – 78,1 – 86,0). Наименьшую продолжительность лечения имели поражения мягких тканей (71,8 – 77,8 – 74,8) и подагра (58,6 – 88,6 – 73,6). Отмеченное выше сокращение продолжительности курсового лечения в среднем по МГАЦ (в 1982 г. по сравнению с 1981 г.) имело место и при подавляющем большинстве упомянутых выше нозологических форм.
Средняя продолжительность курсового лечения в МГАЦ, составлявшая в первой половине 1981 г. 135,4 дня, значительно уменьшилась во 2-м полугодии до 85,9 дня и практически оставалась на этом уровне в последующие 2 полугодия 1982 г.: 88,1 и 92,1 дня. В настоящее время она составляет около 45 дней, реже – до 60 дней.
Подобная динамика свидетельствует о совершенствовании лечебно-диагностических методик, используемых в МГАЦ.
При сопоставлении данных табл. 13 и 14 следует, что в 1981 г. каждое посещение к специалистам Центра осуществлялось 1 раз в 8,1 дня, в 1982 г. – 1 раз в 6,6 дня, в среднем – 1 раз в 7,3 дня. Средние интервалы между посещениями артрологов составили: в 1981 г. – 12,0 дней, в 1982 г. – 9,8, в среднем – 10,9 дня.
Из этих данных следует, что консультации больных, получающих курсовое лечение, проводятся в Центре через относительно непродолжительные промежутки времени. В 1982 г. частота посещений заметно выросла, с чем, по-видимому, можно связать сокращение продолжительности курса лечения в целом.
Выше уже отмечалось, что в случаях, когда это было удобнее для больного, отдельные виды курсового лечения, проводившегося под эгидой МГАЦ, осуществлялись в поликлиниках по месту жительства или в медсанчастях[8]. Данные табл. 15 дают представление об особенностях и масштабах подобной лечебной помощи. Чаще всего при этом речь шла о массаже, фоно– и электрофорезе, УВЧ, реже – о лечебной физкультуре, парафине и озокерите, ультрафиолетовом облучении и др. На каждого больного, получившего подобное лечение, и в 1981, и в 1982 гг. приходилось 9,7 соответствующих процедур. В среднем же, на каждого больного, получившего курсовое лечение в МГАЦ, приходилось в 1981 г. 6,43, а в 1982 г. 3,09 физиотерапевтических процедуры, полученные по месту жительства.
Рассмотрение табл. 16 и 17 показывает, что из общего числа больных, получивших стационарное курсовое лечение в МГАЦе в 1981-82 гг., имели стационарный фрагмент 14,4-15,6 %. Средняя продолжительность их госпитализации составляла 17,4-10,2 койко-дней (среднегодовая – 13,8). Заметное уменьшение этого показателя в 1982 г. по сравнению с 1981 г. (на 7,2, т. е. на 41,4 %) объясняется постоянным совершенствованием, в том числе, интенсификацией ведения в МГАЦ стационарных больных. В то же время удельный вес госпитализируемых от общего числа получивших курсовое лечение оставался сравнительно стабильным, находясь на среднем уровне, равном 15,0 %. Каких-либо закономерностей в помесячной динамике госпитализации больных отмечено не было.
Весьма важно подчеркнуть, что в расчете на весь контингент получивших курсовое лечение средняя продолжительность пребывания в стационаре составила на 1 больного в 1981 г. 2,5 дня, в 1982 г. – 1,6 дня (среднегодовая – 2,1 дня).
Материалы, представленные в табл. 18, показывают, что в результате проведенного курсового лечения в 1981 и 1982 гг. получили улучшение 90,4-93,7 % больных (среднегодовая – 92 %). Существенной динамики не было отмечено в 9,6–6,2 % случаев (среднегодовая – 7,9 %). Ухудшение имело место у 7 больных (0,04 % в 1981 г., 0,1 % в 1982 г., среднегодовая – 0,06 %). В основном это были больные, страдавшие тяжелой формой ревматоидного артрита и коксартроза.
В целом, на весь контингент обращавшихся в МГАЦ имели место 2 смертельных случая, не связанных с профильной патологией.
В период 1980-82 гг. на 50 639 внутрисуставных введений лекарственных препаратов пришлось 7 бактериальных осложнений, что составило 1 на 7234 введения (в целом соответствует данным международной статистики). Генез таких осложнений связывают не только с возможными погрешностями в асептике и недоучетом очевидных противопоказаний – наличия очаговой и диссеминированной инфекции, но и с трудностью выявления её в условиях практики.
Данные по временной нетрудоспособности больных, получивших курсовое лечение в МГАЦ в 1982 г., представлены в табл. 19.
Из общего числа работавших и получавших курсовое лечение в МГАЦ 30,3 % больных имели временную нетрудоспособность. Её продолжительность составила в среднем на 1 такого больного 22,9 дня, а в расчете на каждого получившего курсовое лечение – 6,9 дня.
Обращает на себя внимание заметное снижение числа случаев нетрудоспособности во 2–4 кварталах по сравнению с первым (41,4-27,2-24,1-29,2), при одновременном увеличении ее средней продолжительности во 2–4 кварталах (18,7-22,1-27,0-26,7 дня).
Как показывают данные, представленные в табл. 20, каждый врач-артролог поликлиники МГАЦ имел за один пятичасовой прием в среднем за 1981 г. 18,5 посещений, за 1982 г. – 19,7 (среднегодовая – 19,2). Диапазон колебаний соответствующих помесячных индексов в 1981 г. существенно превосходил аналогичный показатель 1982 г.: 15,9-20,4 (амплитуда 4,5) к 18,6-21,0 (амплитуда 2,4), что свидетельствовало об улучшении организации приема в 1982 г., когда, в частности, уже не отмечалось некоторого летнего снижения посещаемости (что имело место в течение 1980 и 1981 г.).
Среднее число больных, получивших курсовое лечение и находившихся одновременно под курированием одного врача, составляло 152,5в 1981 и 149,1 человекв 1982 г. (среднегодовая – 150,2).
В последние годы этот показатель находится на уровне около 100–110 человек.
Табл. 21 и 22 показывают, что в течение 1 рабочего дня артрологи поликлиники МГАЦ принимали в 1981 г. в среднем 185,2, а в 1982 г. – 187,8 больных. Первичные пациенты составляли при этом, соответственно, 30,1 и 26,3 человек (16,3 % и 14 %). Из указанного количества отбиралось на курсовое лечение 19,8 человек (65,8 %) – в 1981 г. и 18,2 (71,8 %) – в 1982 г. (среднегодовая 68,8 %).
Выписывалось после окончания курса лечения в среднем в день в 1981 г. 18,9 (10,2 % от числа посещений), в 1982 г. – 17,0 (9,1 %). Всего больных, получавших курсовое лечение, в среднем было ежегодно: в 1981 г. 1515,1 человек, в 1982 г. – 1417,3 человек (среднегодовая 1466,2 человек).
Среднедневная нагрузка по 5-часовому приему 1 врача-артролога амбулатории МГАЦ составляла в 1981 г.: всего посещений – 18,5, из них первичных – 3,0 (в том числе взято на курсовое лечение 2,0), выписываемых после курсового лечения – 2,0, повторных – 13,5. Соответствующие показатели в 1982 г. составили: 19,8; 2,8; 1,9; 1, 8; 15,2 человек. Среднегодовые за 1981-82 гг. равняются: 19,2; 2,9; 2,0; 1,9; 14,4.
Такая структура 5-часового приема была ориентирована на следующие временные затраты: первичный больной, взятый на курсовое лечение – 40 мин., не взятый на курсовое лечение – 25 мин., повторный больной – 12 мин.[9]
Табл. 23–26 характеризуют посещаемость поликлиники МГАЦ и работу ее отдельных подразделений за 1981—82 гг.
