ГЛАВА IV. — МЕДИЦИНСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Личность первого врача — Результат его экспериментов по определению общей важности медицинского лечения — О системе голодной диеты в частности — Как заставить пациента принимать лекарство — Последующее человеколюбивое предписание врача — Об использовании теплой ванны при меланхолии — В маниакальном состоянии — Способ его использования — Об использовании холодной ванны при остром маниакальном приступе — Преимущество внимательного отношения к общему состоянию здоровья помешанного — Часто встречающееся удивительное взаимовлияние между телом и разумом у этой категории людей — Преимущество внимания к телесному здоровью выздоравливающих — Применение местного кровопускания при приближении приступа — Необходимость пристального индивидуального внимания к пациентам, довод против крупных учреждений — Трудность засыпания — Образ действий, практикуемый в Ретрите — Потребность в неодинаковом отношении при медицинском лечении душевной болезни — Замечания по установившимся порядкам в Бетлемской больнице — Об омертвлении конечностей от холода или ограничения свободы движения — О способности умалишенных переносить холод — О диете — Обычное меню — О противовоспалительных мерах — Сомнения по поводу диеты в Ретрите — О способности умалишенных переносить голод — Благотворное влияние воздуха и физических упражнений
Опыт Ретрита, если и способен в определенной степени посодействовать положительным изменениям, вряд ли внесет значительный вклад в укрепление репутации или глубины медицинской науки. Я сожалею, что темой настоящей главы будут скорее фармацевтические средства, которые не смогли помочь, вместо перечисления тех, что преуспели в этом.
Первым врачом[24], назначенным в Ретрит для оказания медицинской помощи, стал человек, отличающийся в равной степени медицинскими знаниями и неутомимой настойчивостью. Он также обладал (что делало его особо приспособленным к занятой им должности) в высшей степени доброжелательным и непредвзятым умом. У него не было большого опыта в той конкретной области профессии, которая в данной ситуации требовала его внимания. Но, как можно было ожидать, он вступил в свою должность с беспокойством и пылом остро восприимчивого разума, от напряженных усилий которого зависели наиважнейшие интересы многих его собратьев. Он решил в полном объеме опробовать те средства, которые могло предложить собственное здравомыслие, или же те, что уже рекомендованы другими обладателями большей осведомленности и опыта. Но сангвинические ожидания, последовательно формировавшиеся о благе, каковое возможно обрести из различных фармацевтических лекарственных средств, обнаружились в большой степени таким же последовательным разочарованием. И хотя доля излечений в начале работы Заведения оказалась весьма порядочной, медицинские средства были настолько неубедительно связаны с ходом выздоровления, что врач не мог избежать подозрения в том, что они, скорее, являются сопутствующими препаратами, нежели причинами. Дальнейшие эксперименты и наблюдения подтвердили его подозрения и привели к тягостному заключению (столь же тягостному и для нашей гордости, и для нашего человеколюбия), что медицина пока что обладает чрезвычайно неадекватными средствами для облегчения самой тяжкой из болезней человека.
Кровопускания, прижигания, клизмы, слабительные и многие другие назначения, настоятельно рекомендованные авторами, пишущими о помешательстве, прошли более чем достаточную проверку. Но врачу они показались слишком неэффективными для того, чтобы заслужить наименование лекарства, за исключением случаев, когда применение показано вследствие общего состояния хабитуса. Поскольку использование противоманиакальных препаратов стало, таким образом, сомнительным, против них возникло крайне резкое возражение из-за трудностей, очень часто возникающих в процессе их применения; а также из-за невозможности длительного применения мощных лекарственных средств без нанесения ущерба здоровью в целом. Медик ясно понял, как много можно сделать морально и как мало любыми известными медицинскими средствами. Посему он, со своими обычными состраданием и скромностью, распорядился, что любое лекарство, которое он может прописать в качестве эксперимента, не следует применять, если у пациента наблюдается интенсивное отвращение, если только общее состояние здоровья не указывает решительно на необходимость оного, прекрасно понимая, что в противном случае вероятное благо не будет равным полученной травме.
Существует, однако, одно лечебное средство, которое очень часто применяется в Ретрите и которое, судя по всему, сопровождается самыми благоприятными результатами: это теплая ванна. В первые годы существования Заведения это средство применялось не так часто, как в настоящее время, поскольку представлялось естественным обращать внимание прежде всего на средства, настоятельно рекомендованные медицинскими авторами, претендующими на обладание опытом в лечении недугов разума, и вовсе не удивительно, что из различных средств, предлагаемых для лечения подобных расстройств, немногие, если таковые вообще имеются, рекомендуются еще реже, нежели теплая ванна. В Ретрите, однако, это средство в течение нескольких лет и до сих пор считается более ценным и эффективным в большинстве случаев меланхолии, нежели все остальные использованные медицинские средства.
Судя по ответу, данному им на вопрос по этому поводу, полученный от специального комитета Палаты Общин «9 марта 1807 года», д-р Уиллис, по-видимому, осознает важность теплой ванны для душевнобольных. Между тем, к тому времени это средство уже несколько лет применялось с Ретрите с превосходным эффектом.
«Вопрос. Считаете ли вы, что теплые и холодные ванны необходимы для душевнобольных пациентов?»
«Ответ. Я полагаю, теплые ванны могут быть очень полезны; но крайне редко случается нужда в холодной ванне»[25]. Эта лечебная мера заслуживает того внимания, которое уделяется ей в нашем Заведении, что самым явным образом проявляется в необычном числе выздоровлений в случаях меланхолии, к которой в основном и применяется теплая ванна. В нескольких случаях, когда использование этого средства было приостановлено по необходимости, пациенты снова впадали в прежнее состояние. В маниакальном состоянии использование теплой ванны не давало преимуществ, скорее усугубляло симптомы. Время, проводимое пациентом в ванне, и температура, при которой она используется, постепенно увеличиваются; по первому показателю — от двадцати минут почти до часа; а по последнему — от 85 до 98 градусов. [от 29 до 37 градусов Цельсия, — прим. ред.]
В ряде случаев, как при меланхолии, так и при мании, достаточно часто пытались прибегнуть к холодной ванне, но считается, что результат экспериментов неблагоприятен для всеобщего использования. В одном случае во время пика приступа неуправляемой мании погружение тела, за исключением головы, в холодную ванну на время одной или двух минут явилось, по существу, полезным для пациента. Но в таких случаях лечебное средство должно применяться с большим здравомыслием, и за применением его всегда должен наблюдать либо управляющий, либо управляющая домом.
Продемонстрировав результат экспериментов, проведенных уважаемым врачом, который первым начал официально оказывать медицинскую помощь в Ретрите, становится почти излишним говорить о том, что с того времени его выводы значительно повлияли на его последователей. Что, однако, остается верным не всегда. Стремясь устранить трудности, присутствовавшие дотоле при каждой попытке облегчить самую прискорбную из человеческих болезней, они прибегали к помощи различных средств, предлагаемых либо их собственными знаниями и изобретательностью, либо рекомендованными более поздними авторами. Но их успех был недостаточен, чтобы уберечь эту ветвь профессии от обвинения, несправедливо выдвигаемого некоторыми против искусства медицины в целом, а именно в том, что она остается главным образом основанной на предположениях.
Не следует полагать, однако, что должность врача считается в Ретрите маловажной. Врач с высоты своего положения иногда обладает более значительным влиянием на умы пациентов, нежели другие обслуживающие их лица, и, конечно же, во всех случаях, когда помешательство сопровождается какими-либо физическими расстройствами; особенно, когда оно возникает вследствие любого другого очевидного заболевания, каким бы слабовыраженным оно ни казалось, разумная медицинская помощь признана величайшим преимуществом. Изменение к лучшему в одной части системы так часто и систематически шло в ногу с равноценными изменениями в другой части, что не оставляет места для сомнений в важном значении внимания к общему состоянию здоровья душевнобольных. Необъяснимое сочувствие между телом и разумом у описываемых пациентов проявляет себя в уровне нездоровья, и к ним особо приложимо замечание доктора Бедоуза, что между здоровым разумом и здоровым телом наличествует более тесная связь, нежели обычно предполагается. Степень несварения желудка или наполненность кровеносных сосудов — что у других может вызвать только головную боль или небольшое ослабление умственной деятельности — там, где сильна склонность к безумию, зачастую вызывает буйные маниакальные приступы, часто сопровождающиеся усугубившимися симптомами заболевания, или же рецидивом в случаях, когда казалось, что выздоровление приближается.
Однако мы далеки от принятия утверждения, что маниакальные симптомы усугубляются телесным расстройством, в качестве универсальной максимы. Напротив, в нескольких случаях в Ретрите произошло то, что доктор Феррье обозначил термином «конверсия», когда последнее заболевание, по всей видимости, приостанавливало или уничтожало предшествующее, а также много случаев, когда тяжкое телесное недомогание поражало пациента, ничуть не смягчая при этом маниакальных симптомов. Эти примеры никоим образом не уменьшают важности уделять внимание телесным показаниям душевнобольных, особенно во время периодов ясного сознания, или выздоровления. Думается, что из внимания к этому направлению медицинской помощи проистекли превеликие благоприятствования в Ретрите.
Мы пришли к выводу о чрезвычайной полезности местного кровопускания, когда приближение приступа обозначалось приливом крови к голове. В частности, в одном случае, когда ранее приступы были частыми, их возвращение практически отсрочилось на долгое время благодаря разумному использованию скарификатора[26] в области плеч и затылка, а если воздерживались от этого средства профилактики, вскоре следовал рецидив. Следовательно, мы не можем не осознавать важность частого наблюдения за душевнобольными пациентами со стороны людей знающих, здравомыслящих и безукоризненно честных. Отсюда также возникает довод против очень крупных заведений, где число пациентов слишком велико для того, чтобы управляющий мог должным образом уследить за всеми, и где они, следовательно, главным образом остаются на попечении и под начальствованием служителей, слишком часто обладающих лишь немногими качествами, необходимыми для их должности, если мы не сочтем таковыми
Практикующим врачам хорошо известны трудности с засыпанием у маниакальных пациентов и неприятные эффекты, часто вызываемые применением опиума. Однако, нашему управляющему пришла в голову весьма здравая мысль: все животные в естественном состоянии предпочитают лечь и поспать после сытной еды, и задумавшись по аналогии, он пришел к мысли, что обильный ужин был бы, вероятно, самым лучшим успокоительным. А посему он распорядился, чтобы пациенту, которому мешало уснуть сильное возбуждение разума, подали щедро мясо или сыр с хлебом и хороший портер. Эффект соответствовал его ожиданиям, и с тех пор такой способ засыпания во время маниакальных приступов применялся очень часто и успешно. В случаях, когда пациент отказывается принимать пищу, использовался только портер с очевидной пользой, всегда и во всех случаях избегая любой степени опьянения.
Уже после того, как я написал вышеприведенное, мне сообщили, что несколько схожий режим практиковался в одном частном заведении, пользовавшимся некоторой известностью в Ланкашире. В этом заведении было обычным делом запирать всех пациентов в их комнатах по крайней мере на час после обеда; и говорят, но я не обладаю конкретной информацией по этому вопросу, что при таком лечении имели место многочисленные излечения. Однако едва ли можно считать благоразумным применение любого отдельного средства для всех случаев.
К лечению душевных болезней в прошлом, да и по сей день подходят со слишком малой избирательностью. У нас есть поразительный случай из этой практики, произошедший в одном из наших крупнейших государственных заведений. Я не собираюсь вторгаться в установленные порядки этих учреждений глубже, нежели имею возможность сделать посредством недавно опубликованных заявлений профессиональных служителей. Хирург сообщает нам, что «излечимым пациентам в Бетлемской больнице регулярно делают кровопускание с начала июня по самый конец июля»[27]. Аптекарь того же заведения рассказывает нам: «В течение многих лет существовала практика весной давать излечимым пациентам рвотное четыре или пять раз». Он добавляет: «Но, справившись со своим журналом регистрации медицинских карт пациентов, я не обнаружил, чтобы использование этого средства особо помогало таким пациентам»[28].
По-видимому, такое неизбирательное лечение душевных болезней не ограничивается Бетлемской больницей. Д-р Пинель, высмеяв огромный перечень присыпок, экстрактов, лекарственного питья и кашек, кровопускания и компрессов, рекомендованных в книгах в качестве прекрасно действующих лекарств при душевных болезнях, говорит: «Что мы должны думать о практике повторяющегося кровопускания, повсеместно являющегося модой дня, без учета различий существующих причин, разницы в полах или индивидуальной конституции, а также различных видов и стадий недуга?»
Д-р Арнольд во введении к своим «Наблюдениям за безумием» утверждает, что одной из целей, которую он полагает своими «Наблюдениями», состоит в том, чтобы обратить внимание на «большое разнообразие расстройств, называемых общим наименованием безумия, душевного расстройства или помешательства. И положить конец установившемуся порядку, когда неосмотрительно вверяют своих злополучных друзей, имеющих несчастье страдать такой многоликой, ужасной и трудноизлечимой болезнью, широко распространенной шарлатанской практике огульногопомещения страдальца в руки любого неграмотного самозванца, не говоря уже о грубом и жестоком обращении».
Под заголовком «Медицинское лечение», как оно практикуется в Ретрите, кто-то, возможно, пожелает узнать, какие способы используются в случаях гангрены, возникающих вследствие холода и средств удерживания душевнобольного? «Бедствие, — говорит уже упоминавшийся автор, — которое часто приключается с беспомощными душевнобольными и лежачими пациентами, как свидетельствует моя обширная практика в больших работных домах, частных сумасшедших домах, и Бетлемской больнице»[29].
Хаслам также отмечает, что пациенты в Бетлемской больнице «особенно подвержены гангрене. И этот факт настолько хорошо установлен былыми несчастными случаями, что по всему заведению существует прямое указание служителю каждое утро и каждый вечер в холодную погоду проверять ноги каждому пациенту, находящемуся в строгой изоляции, а также следить за тем, чтобы ноги были постоянно завернуты во фланель; тем же, кому разрешено гулять, в течение зимнего сезона полагается всегда находиться как можно ближе к огню»[30].
Д-р Пинель также признается, что «в больнице Бисетр (во Франции) редко какой год проходит без того, чтобы в течение его не произошло ни одного несчастного случая со смертельным исходом из-за воздействия холода на конечности».
К счастью, в Заведении, которое я сейчас описываю, это бедствие едва ли известно. И не было ни одного случая гангрены, в какой-либо степени связанной с холодом или стеснением. Более того, у пациентов никогда не обнаруживается нужда в такой степени стеснения, достаточной для того, чтобы предотвратить использование изрядной физической нагрузки или вообще привести к необходимости оборачивать ноги фланелью.
Здесь уместно будет заметить, что опыт Ретрита полностью подтверждает мнение нескольких уважаемых современных авторов, что безумцев никоим образом не следует считать неподверженными обычному воздействию холода. И во имя человеколюбия следует надеяться, что противоположное мнение, в равной мере и варварское и абсурдное, полностью изживет себя. Аптекарь в Бетлемской больнице, после того как он заявил, что пациенты не являются неподверженными заурядному воздействию сильной стужи, в высшей степени справедливо замечает: «Из-за большой степени бесчувственности, преобладающей в некоторых состояниях безумия, такие больные едва ли ощутят тот уровень холода, который вызовет недомогание у людей в здравом уме; но опыт показывает, что от суровой погоды они страдают одинаково. Когда разум особо чем-то занят, на нас меньше влияют внешние обстоятельства, нежели на разум незанятый. Каждый может вспомнить, что, пока занят любимым делом, не замечаешь, как огонь в камине догорел и температура изменилась. Но когда занятие ваше подошло к концу, или вы устали и потеряли к нему интерес, вот тогда тот, кто ранее холода не чувствовал, теперь его заметит».
Рассматривая медицинское лечение душевнобольных, мы не должны упускать из виду соображения, важные в общем смысле, а именно: диета, воздух и физические упражнения. Я не считаю, что в Ретрите много экспериментировали с диетой. Обычное меню для пациентов в нашем приюте таково, что, как мне кажется, в общем и целом может считаться адаптированным к лицам здоровым. Меню выглядит следующим образом:
Завтрак — молоко и хлеб, или молочная каша.
Обед — Пудинг и животная пища пять дней в неделю; два дня — фруктовый пудинг, бульон или суп.
Во второй половине дня у мужчин хлеб и пиво, у женщин чай или кофе.
Ужин — Обычно то же самое, что и на завтрак, или хлеб, сыр и пиво.
У пациентов на особом положении особой диеты нет, во всех отношениях они живут также, как служители.
Те практикующие медицинские работники, кто склонны рекомендовать очень скудную диету почти во всех случаях умственного расстройства, будут, вероятно, повергнуты в изумление настоящим отчетом об образе жизни в Ретрите; а иные, более разборчивые лица, у которых противовоспалительные целебные средства, или, выражаясь без обиняков, голодная диета образует столь важную часть лечения, где бы ни «случались возбуждение или насилие», могут выказать склонность посчитать нашу диету скорее обильной, нежели благоразумной. Однако, произошло так много случаев полного выздоровления пациентов, на которых ранее были совершенно неэффективно испытаны диета и медикаменты, вызывающих похудение, что руководители данного учреждения не склонны менять свой нынешний план. Наш врач, у которого имеются широкие возможности для наблюдения в собственной практике, заверил меня, что он очень редко встречался со случаями, когда низкокалорийная диета давала хороший результат. Напротив, «у тех умалишенных, которые отказывались от еды, обычно происходили сильнейшие и наиболее длительные припадки, а их последующие депрессии были самыми ужасающими».
История болезни 74 предоставляет очень яркие доказательства в пользу обильной питательной диеты даже там, где «случались сильное возбуждение или насилие». Пациента описывали как буйного, опасного сумасшедшего, на нем в полной мере была испробована разгрузочная диета, что привело к усугублению его недуга. Затем воспоследовал подход прямо противоположный; и его аппетит после долгой голодовки был чрезвычайно ненасытен в течение многих дней. Постепенно он уменьшался, пока не достиг обычного уровня. Пациент не принимал лекарств; и под воздействием ухода, который за ним был, возбуждение рассудка постепенно утихло, и выздоровление оказалось очень быстрым и полным.
Я, однако, отважусь выразить свои сомнения по поводу того, является ли диета Ретрита достаточно отличительной. В большинстве, если не во всех случаях безумия, животные духи[31] представляются выходящими за поставленные им пределы — либо возбужденными, либо подавленными. Понимая, как мы знаем теперь о влиянии на нас пищи, разве не разумно предположить, что в некоторых случаях при противоположных состояниях рассудка потребуется противоположная или отличающаяся диета? Следуя аналогии далее, что оказалось столь успешным при открытии способов засыпания, разве не придем мы к мысли о существовании диеты, наилучшим образом приспособленной, по крайней мере, к некоторым из разных видов безумия? Эффект диеты на наши настроения и привычки общеизвестен. Эсхил заставляет царя Пеласгии сказать вестнику, угрожающему войной:
Пожалуй, каждому приходилось замечать, что после плотного обеда он не склонен ни к умственным, ни к физическим усилиям; не ускользают от внимания и различные степени этого преобладающего ощущения праздности, зависящего от количества или характера употребленного кушанья.
Разницу между французским и английским характерами отчасти приписывают различному образу жизни относительно диеты. Во Франции, как утверждают, с меланхолией знакомы мало; тогда как у нас, при том, что здесь гораздо больше разумного права на веселье, меланхолия, и, как следствие, самоубийство, есть событие заурядное[32]. Однако, по мнению некоторых авторов, эта фатальная предрасположенность ни в коей мере не возникает по только что упомянутой причине. Доктор Бедоуз утверждает: «В Европе мало стран, где жители не потребляли бы столько же животной пищи, что и представители соответствующих сословий в Англии». Как бы то ни было, важность внимания к диете, как мне кажется, извлекла достаточное подтверждение из общего воздействия различных видов пищи на наше состояние рассудка.
Извинившись перед читателем за умозрительное отступление, я возвращаюсь к более полезным подробностям практических результатов. Уже упоминалось нелепое убеждение относительно способности умалишенных в большинстве случаев противостоять воздействию холода. Сторонники этой точки зрения, как правило, также отмечают, что душевнобольные обычно могут терпеть голод без вреда для здоровья. Последнее из этих мнений противоречит опыту Ретрита не менее чем первое. Некоторым из пациентов, особенно меланхоликам и выздоравливающим, помимо четырех обычных приемов пищи в день требуется промежуточный бутерброд со стаканом вина или портера, и внимание такого рода почитается практически необходимым для выздоровления многих пациентов.
«Общие положения, — говорит доктор Пинель. — слишком часто выдвигаются в отношении способности умалишенных безнаказанно терпеть крайний голод. Я знал нескольких таких, прожорливых в значительной степени, и они чахли вплоть до обморока из-за отсутствия или нехватки питания. Говорят, что в Неаполитанском приюте низкокалорийная диета является фундаментальным принципом заведения. Было бы сложно отследить происхождение столь необычного предрассудка. Печальный опыт, приобретенный мною в периоды нехватки продуктов питания, всецело убедил меня в том, что недостаток пищи, даже если и не гасит жизненное начало всецело, тем не менее, совсем в немалой степени рассчитан на усиление и пролонгацию болезни»[33].
Я не останавливался бы так надолго на этих ошибочных мнениях, если бы они не представляли благовидный предлог для гораздо большей реальной жестокости. И поэтому я бы очень хотел увидеть их поставленными в один ряд наравне с замечательными историями Феникса и Саламандры.
Там, где используются различные средства, трудно сказать, какое из них является действенным; но, какими бы эти средства ни были, есть очень серьезные причины полагать, что чистый сухой воздух, в значительной степени предоставленный расположением Ретрита, способствует их действию и благоприятен для исцеления душевнобольных. Размышляя логически по аналогии: общее воздействие здорового воздуха на животные духи побуждает нас ожидать от этого особого блага в случаях угнетенного состояния сознания и с должным уважением относиться к врачу, который
Наблюдалось несколько случаев, когда больные с меланхолией начинали чувствовать себя значительно лучше уже по пути в Ретрит; и у управляющего Заведением сложилось определенное мнение, что в таких случаях строгий режим изоляции, каким бы невероятным это ни казалось, является самым пагубным.
