Вступительная статья
Профессор Кэтлин Джонс (1996 г.)
Впервые «Описание Ретрита» Сэмюэля Тьюка было опубликовано в мае 1813 года. Книга была обязательна к прочтению в первые годы существования государственных приютов для умалишенных в Британии. Это была единственная публикация, в которой подробно разъяснялось, как с добротой и человечностью заботиться о психически больных людях. К концу 1830-х годов в печати уже появились отчеты современных врачей, работавших в приютах для умалишенных. Книга Тьюка никогда не увидела второго издания, и мне рассказали, что около сорока лет назад в английских библиотеках оставалось всего лишь пять экземпляров. К счастью, один из них хранился в Ретрите, где я смогла прочитать его под требовательным взглядом портрета Уильяма Тьюка, деда Сэмюэля. Чтение произвело на меня ошеломляющее впечатление. В 1964 году д-р Ричард Хантер и д-р Ида Макалпин оказали огромную услугу психиатрии, опубликовав факсимильное издание, дополненное введением.
Введение было посвящено семье Тьюков, истории написания книги, а также героической истории реформирования Йоркского приюта, в которой семья Тьюков сыграла главную роль. В те годы упомянутые события освещались в общенациональной прессе, и это способствовало созданию специального комитета при Палате Общин, заседавшего в течение двух лет и опубликовавшего три больших доклада. В 1815 году Сэмюэль Тьюк привел своего деда, к тому времени старого и слепого, в Палату Общин в качестве свидетеля, и специальный комитет долго и уважительно слушал его. Весь материал широко документирован; но четыре темы могут вполне заслуживать дальнейшего рассмотрения. Каким образом получилось так, что в Ретрите сформировалась система руководства, столь отличная от медицинской практики того времени? Почему Сэмюэль Тьюк написал об этом книгу? Что он имел в виду под «моральным лечением»? И почему книга, содержавшая такой богатый материал о передовых методах лечения, не переиздавалась?
Сэмюэль Тьюк пишет о создании Ретрита. Непосредственной причиной к тому послужила смерть «женщины из Общества Друзей» в «заведении для душевнобольных в окрестностях города Йорка». Ее семья жила вдали от Йорка и вверила женщину заботам Друзей [самоназвание квакеров, членов Религиозного общества Друзей, — прим. ред.]. Но когда они попытались навестить больную, им сказали, что она находится «в неподходящем состоянии для встречи с незнакомцами»; а потом она умерла, и обстоятельства ее смерти вызвали серьезные подозрения в жестоком обращении и отсутствии лечения. Сэмюэль Тьюк не упоминает ни ее имени, ни места, где она скончалась, но речь шла о Ханне Миллз и Йоркском приюте. В то время лечение душевнобольных, как правило, было безжалостным и жестоким. Их полагали людьми без разума, а, следовательно, недочеловеками. Даже несчастный король Георг III содержался в боли и унижении, закованным в цепи, запуганным и «обессиленным» кровопусканиями, прижиганиями и слабительными. Друзья, с их преданностью идее ненасилия, были глубоко озабоченны судьбой Ханны Миллз, но в их планы не входил общественный протест. Их протест был тихим: пример и свидетельство.
В марте 1792 года на ежеквартальном собрании Общества Друзей, хотя и не без некоторых опасений со стороны членов, было согласовано создание нового заведения. Изначально оно предназначалось для «лиц из нашего Общества», хотя вскоре доступ туда был предоставлен лицам, просто заручившимся рекомендацией квакеров. Лечение предполагалось в соответствии с основополагающими принципами Общества, а именно: за пациентами надлежало ухаживать с кротостью и уважением, без издевательств и насилия. Название Ретрит (Убежище) предложила миссис Генри Тьюк, невестка Уильяма, — как «тихую гавань, в которой каждая разбитая ладья может обрести средства к починке или безопасность».
В те времена квакеры были обособленным обществом. Уильям Пенн, опубликовавший отчет о движении в 1811 году, писал о них: «эти презираемые люди называются квакерами». Они не заключали браков «вне Общества». Они держались в стороне от государственной власти и официальной Церкви, отказывались баллотироваться в Парламент, становиться мировыми судьями и платить десятину. Мало кто из них поступал в учебные заведения для получения профессии. В 1811 году квакеры все еще не могли получить степень в единственных двух университетах Англии: Оксфорд требовал от студентов согласия с «тридцатью девятью статьями», а в Кембридже отказывались присуждать ученую степень диссентерам. Кое-кто уезжал в Эдинбург или Гейдельберг, но для большинства единственно возможной карьерой оставалась коммерция. Они были хорошими, честными негоциантами, зачастую очень успешными. Они сохраняли свой скромный, миролюбивый, благоразумный и прозаический жизненный уклад, одинаково не доверяя ни священникам, ни врачам, и шли по жизни своим путем.
В «семейном заведении» Ретрит управляющим стал аптекарь, кроме того там была управляющая женским отделением. Они поженились в 1806 году и тем самым способствовали усилению семейной атмосферы. Уильям Тьюк исполнял роль «отца семейства», а медицинский надзор осуществлял внештатный врач Фаулер, у которого имелся совсем небольшой опыт лечения умалишенных. Это обстоятельство оказалось явным преимуществом, поскольку врач обладал непредвзятым взглядом, и, попробовав кровопускания, прижигания и слабительные, бывшие в то время единственными медицинскими методами, он пришел к тому же выводу, что и Уильям Тьюк: все эти методы попросту не работают. (Доброта, хорошая еда, бокал вина или портера, занятость и дружелюбие приносили лучшие результаты.) Такой подход был сугубо прагматичным. Они не бросали вызов профессиональной медицине, и у них не было таланта философствовать по поводу того, что они делали. Но они жили в эпоху рационализма. Они верили в то, что их пациенты не были полностью закрыты для рационального мышления. Кроме того, они были глубоко религиозны и полагали, что все мужчины и женщины — дети Господа и обладают «внутренним светом» — инстинктивным пониманием разницы между добром и злом.
Складывается мнение, что Уильям Тьюк всегда думал о возможной публикации. Рабочая документация Ретрита, начиная с даты принятия первого решения на ежеквартальном собрании в марте 1792 года, велась методично, с огромным вниманием к деталям. Все документы и сейчас имеются в наличии — протоколы собраний, планы, счета, списки пациентов с историями болезней, классифицированных по возрасту, полу, дате поступления, дате выписки и по прогнозу, медицинские карты с длинными описаниями поведения пациентов и с отзывами персонала, «Книга посетителей» с записями высокопоставленных посетителей и их реакции на работу заведения. Когда в январе 1811 года Сэмюэль Тьюк впервые прикоснулся гусиным пером к бумаге, в его распоряжении были подробные записи почти за двадцать лет работы. Ему не нужно было начинать исследование по Ретриту: его главной задачей было кратко изложить содержание имеющихся документов. Возможно, Уильям Тьюк изначально намеревался написать книгу сам, но к тому времени ему было уже за восемьдесят, и он терял зрение. Поэтому книга по наследству перешла к его внуку, члену семьи, чей интерес к предмету практически равнялся его собственному.
Было важно, чтобы книга появилась в печати к 1811 году. Тремя годами раньше Парламент принял Закон о приютах в графствах, предоставлявший местным властям полномочия по созданию государственных приютов для «помешанных» из тюрем и работных домов. Хотя этот акт был всего лишь рекомендательным, в нескольких графствах уже начали разрабатывать планы по их созданию; все приюты для умалишенных в Ноттингемшире, Бедфордшире и Норфолке открылись до 1815 года. Во всех этих приютах управляющими были назначены врачи, потому что не было ни одной другой профессии, на которую можно было бы возложить такую ответственность, и многие пациенты нуждались в медицинской помощи. Они поступали ослабленными — зачастую полуголодные, грязные, искусанные блохами и страдающие от разнообразных нелеченых заболеваний. Настало время изложить опыт работы Ретрита так, чтобы он оказался полезным для персонала новых приютов, и убедил бы представителей медицинской профессии в ценности такого подхода.
Сэмюэль Тьюк подошел к выполнению задачи с усердием и умом. Он процитировал всех ведущих врачей-специалистов своего времени в области душевных болезней — Ферриара из Манчестера, Батти из больницы св. Луки, Монро, Хаслама и Кроутера из Бетлема[1]. Работы трех последних были поистине мрачным чтением, поскольку они уделяли особое внимание ограничению свободы и жестокости, как средствам «добиться доминирующего влияния на пациентов». Самюэль описывал, что сделано в Ретрите, результаты работы лаконичным, обстоятельным языком, понятным ученым мужам. Он полностью исключил raison d’?tre[2] всей деятельности: а именно, тот факт, что Ретрит работал, руководствуясь христианскими ценностями и здравым смыслом. Таким образом он избегал замечаний медицинского ведомства и межконфессиональных дискуссий.
Новой системе нужно было дать имя: в тексте видного французского врача доктора Филиппа Пинеля он нашел выражение, которое в переводе звучало как «моральное лечение». По-видимому, сам Сэмюэль Тьюк не читал по-французски, а перевод, к сожалению, оказался в некотором роде неточным. Эта путаница терминов из текста д-ра Пинеля в Париже и в книге Тьюка в Йорке существует до сих пор.
В своем трактате[3] Пинель использовал термин «traitement moral», и переводчик д-р Дэвид Дэниель Дейвис перевел его как «моральное лечение». Дейвис не обладал практическим знанием предмета, со временем он стал гинекологом. Но «моральное лечение» не является точным эквивалентом «traitement moral», что буквально означает «лечение через эмоции». Таким образом идея Пинеля значительно отличалась от принципов работы Ретрита.
Пинель был главным врачом и директором двух огромных мрачных парижских больниц — Бисетр и Сальпетриер. Тот факт, что в 1792 году в этих заведениях он снял цепи с некоторых пациентов — именно в том самом году, когда впервые возникли планы по созданию Ретрита — было простым совпадением. Британия и Франция находились в состоянии войны, революция во Франции была в полном разгаре. Пинель действовал по приказу Национального Собрания. Снять цепи было символическим воплощением слов Руссо: «Человек рождается свободным, а между тем всюду он в оковах».
Пинелевское «лечение через эмоции» было гуманистической версией «медицинского морального главенствования»: пациенты должны верить своему врачу, доверять своему врачу, делать то, что говорит врач. Пинеля можно назвать героем. Он работал один на один с некоторыми опасными пациентами, содержащимися, вероятно, в худших приютах Франции. Но его работа сильно отличалась от той, которую вела маленькая религиозная община английского провинциального городка. Ретрит был заведением почти домашним, маленьким и комфортным. Он был в полном смысле этого слова Обществом, и при этом Обществом Друзей.
Согласно Дэниелю Хэку Тьюку, младшему сыну Сэмюэля и первому из потомков Уильяма Тьюка, ставшему дипломированным практикующим врачом (невзирая на сильное сопротивление семьи), Пинель впервые услышал о Ретрите от доктора Деларива, врача из Швейцарии, посетившего Ретрит в 1798 году. Либо это сообщение не дошло до Пинеля вовремя, чтобы он мог внести изменения в свои комментарии в «Трактате», опубликованном тремя годами позже, либо он не посчитал этот эксперимент, носивший в основном немедицинский характер, достойным упоминания. Хэк Тьюк ясно дает понять, что «ход реформы в лечении душевнобольных в Англии и Франции был совершенно различным и независимым друг от друга».
Интересно, можно ли было избежать путаницы между двумя системами, если бы существительное traitement во французском языке было бы женского, а не мужского рода. Столкнувшись с выражением traitement morale, д-р Дейвис мог бы тогда понять, что оно обращено к эмоциям, а не к нравственному чувству.
Как бы там ни было, Сэмюэль Тьюк подхватил фразу Дейвиса и назвал систему Ретрита «моральным лечением». Его книга была опубликована в мае 1813 года. Шесть месяцев спустя Годфри Хиггинс, сквайр и мировой судья Скеллоу Грейндж (Уэйкфилд), начал расследование деятельности Йоркского приюта. В приюте случился пожар, повлекший за собой смерть четырех пациентов. По причине непримиримости д-ра Беста, при поддержке редактора газеты «Йорк Геральд», которому удалось привлечь к решению проблемы судью Хиггинса, а также семейству Тьюков и их сторонников, которые стали попечителями приюта, в очень плохом заведении был наведен порядок, и началось общенациональное движение за проведение реформы.
Д-р Хантер и д-р Макалпин описывают тот энтузиазм, с которым первоначально было принято «Описание Ретрита», положительный отзыв преподобного Сиднея Смита в «Эдинбургском обозрении», влияние системы Ретрита на труды и практику врачей-первопроходцев в приютах Британии и Америки. Затем накал затихает. Первое издание книги было распродано за три года. Шли разговоры о втором издании, но оно так никогда и не случилось.
Ключ к пониманию, наверное, лежит в словах д-ра Джорджа Мэна Барроуза, который писал в комментариях, что он «с сожалением наблюдал столь слабое доверие доброжелательных руководителей к великой силе медицины в большинстве случаев душевных болезней». Врачи из приютов стали специализированной группой внутри медицинской профессии, и связь с системой, в основном не медицинской, работающей под руководством христианской общины, стала весьма неудобной. Если «моральное управление» было тем же, что и «traitement moral», то почему бы не цитировать самого Пинеля? Франция больше не была врагом, и его медицинская профессиональная репутация была безупречна.
Итак, д-р Роберт Гардинер Хилл, упразднивший меры физического стеснения в Приюте Линкольна в 1830-х гг., писал, что «хотел завершить начатое Пинелем». Д-р У. А. Ф. Браун, чья амбициозная работа о прошлом, настоящем и будущем приютов была опубликована в 1837 году, писал: «К сожалению, не в каждой стране имеется свой Пинель». Д-р Барроуз, чей внушительный учебник появился в следующем году, отдал должное целому ряду предшественников — от Гиппократа до Пинеля — но краткое упоминание Ретрита было единственным и содержалось в разделе, озаглавленном «Религиозные контакты». Первый выпуск «Журнала приютов» (Asylum Journal), предшественника «Британского журнала психиатрии» (British Journal of Psychiatry), в 1853 году в первом же предложении восхвалял Пинеля, а Ретрит не был упомянут вовсе.
Это были дни, когда психиатры занимали оборонительную позицию. Сейчас они обладают общепризнанным солидным положением в медицине и работают в сотрудничестве с другими профессиональными группами. Для них, как и для многих других работников в сфере психического здоровья, может оказаться весьма ценным взгляд на «моральное лечение» в его оригинальной английской трактовке. Уважение к пациентам, особое внимание, уделяемое правам человека, и ценность отношений сохраняют важность в наше время точно так же, как и в 1813 году.
