РАЗДЕЛ III. О МЕРАХ ФИЗИЧЕСКОГО СТЕСНЕНИЯ
Общий взгляд на природу стеснения, используемого в Ретрите — Меры физического стеснения буйно помешанных и меланхоликов, склонных к самоуничтожению — Опыт Ретрита в потакании возбуждению буйно помешанных — Причины чрезмерного повсеместного использования физического стеснения — О степени насилия, применяемого при необходимости физического стеснения — Менее жестокие способы стеснения — Меры предосторожности — Необходимость опыта при обучении наилучшим способам стеснения
Что касается второго пункта — о необходимости физического стеснения, я, не колеблясь, готов заявить, что нужда в нем будет уменьшаться или возрастать по мере того, насколько более или менее благоразумным будет моральное лечение больного. Мы не можем, однако, предполагать, что самое просвещенное и изобретательное человечество когда-нибудь сможет полностью отвергнуть необходимость ограничения личной свободы.
К физическому стеснению, как утверждает великолепный автор «Наблюдений над помешательством», следует прибегать «исключительно как к ограничению защитному и спасительному». Способ его должно рассматривать в зависимости от его воздействия на рассудок душевнобольного. Некоторые средства физического стеснения имеют, очевидным образом, большую тенденцию к раздражению или унижению чувств, нежели другие. И поэтому использование цепей никогда не допускались в Ретрите. В самых буйных маниакальных состояниях, как замечает автор, которого только что цитировали, «пациента следует оставить одного, в тихой и темной[39] комнате так, чтобы на него не влияли раздражители света или звука; такое отвлечение более быстро располагает ко сну. Поскольку в таком буйном состоянии, существует определенная склонность соединять идеи, особую важность приобретает предотвращение доступа к тем идеям, что могут поступить посредством ощущений»[40]. На пациентов той категории, кто не расположены причинять себе вред, просто надевают смирительную рубашку и оставляют ходить по комнате, или лежать на кровати в свое удовольствие. Но в тех безысходных случаях меланхолии, сопровождаемых отвращением к жизни, когда наличествует твердая решимость к самоубийству, необходимо ограничить пациента в ночное время в лежачем положении. Для этой цели управляющий изобрел очень простое приспособление, отвечающее всем целям безопасности и позволяющее пациенту поворачиваться и менять позу в постели как ему заблагорассудится[41].
Высказывалось предположение, что в случаях буйного помешательства лучше всего укрощать неистовое возбуждение, потворствуя ему в максимально практически выполнимой степени. Опыт Ретрита ведет к прямо противоположному заключению; а именно, такая степень механического удерживания душевнобольного, которая фактически не причиняет боли в состоянии покоя, способна ослабить приступ. Связь между действием умственным и телесным и та степень, в которой, как известно, последнее возбуждает первое, достаточно иллюстрируют причину этого факта.
За исключением случаев буйного помешательства, которые далеко не так часто случаются в Ретрите, физическое стеснение, когда требуется, считается необходимым злом. То есть в отвлеченном смысле считается, что оно имеет склонность замедлять излечение, препятствуя влиянию применяемых моральных лечебных средств. Поэтому используется с осторожностью. И наш управляющий частенько заверял меня, что он скорее рискнет, чем прибегнет к смирительным средствам, когда они не являются абсолютной необходимостью, за исключением тех случаев, когда вероятной становилась благотворная нравственная тенденция.
Я испытываю превеликую удовлетворенность, заявляя от имени наших управляющих, что за последний год, в течение которого число пациентов обычно составляло шестьдесят четыре человека, в среднем не было случая изоляции двоих пациентов одновременно. Я также могу утверждать, что, хотя иногда необходимо применять физическое стеснение с применением смирительной рубашки, пут или других средств к нескольким пациентам одновременно, тем не менее, число сдерживаемых пациентов не превышает четырех, включая тех, кто находится в изоляции.
Темой величайшей важности, безусловно, является безопасность тех, кто ухаживает за умалишенными, но следует поинтересоваться, нельзя ли добиться этого, не причиняя ощутимого ущерба достижению другой цели — выздоровлению пациента.
Возможно, следовало бы подумать, а не зависит ли распространенная практика принуждения, принятая в некоторых учреждениях, от ошибочных взглядов на личность душевнобольных, от безразличия к их комфорту, или от того, что предшествующее недоброе обращение сделало принуждение необходимым.
Власть разумной доброты над этим несчастным классом общества намного больше, чем обычно считают. Возможно, вполне закономерно применить к мягкому обращению слова нашего великого поэта,
Нет более поразительных примеров проявления этой силы или же приложения ее с более благоприятными эффектами, нежели в тех плачевных случаях, когда пациент отказывается от приема пищи. Доброжелательным увещеваниям и хитроумным уловкам управляющих исключительно успешно удавалось преодолевать этот мучительный симптом, и в настоящее время у нас очень мало случаев, когда приходится использовать насильственные методы для того, чтобы накормить пациента.
Некоторых пациентов, из тех, кто отказывается принимать участие в семейных трапезах, уговаривают поесть, отводя их в кладовую и разрешая угощаться там самим. Оказалось, что некоторым нравится есть, когда еду оставляют им в их комнатах, или, когда они могут раздобыть ее в тайне от служителей. Других, чья непреклонность сильнее, часто склоняют проглотить небольшое количество питательной жидкости посредством повторяющихся увещеваний. И для этих случаев, также как и для многих других, одинаково верно то, что каждое нарушение решимости ослабляет силу и настрой к сопротивлению.
Иной раз, однако, уговоры только укрепляют в злополучной решимости. Однажды служители совершенно устали уговаривать и, убирая еду, один из них взял кусок мяса, неоднократно предлагавшийся пациентке, и бросил его под каминную решетку, воскликнув при этом, что она не должна брать это мясо. Бедняжка, которой, казалось, управляло стремление противоречить всему, немедленно вскочила с места, схватила мясо из пепла и с жадностью его поглотила. В течение недолгого времени служители добивались, чтобы она поела, используя ее склонность противоречить. Но вскоре это оказалось ненужным, поскольку столь несчастливая особенность ее расстройства исчезла.
Следует признать, что в некоторых случаях, когда хитроумные уловки и мягкосердечные уговоры оказывались одинаково безрезультатными, становится необходимым насильственно снабжать пациента достаточным количеством пищи ради жизнеобеспечения. Это, пожалуй, самая тягостная обязанность, которую вынужден исполнять служитель. В Ретрите кормление обычно осуществляется следующим образом: пациента помещают в кресло-качалку, что, конечно же, позволяет менять высоту и положение головы согласно обстоятельствам. Самая сложная часть всего предприятия, если мне позволено так выразиться, заключается в том, чтобы разомкнуть рот. С этой целью управляющий, попробовав различные инструменты, как правило, использует головку маленького дверного замка, и, силком просунув его между зубами, поворачивает ключ за другой конец, открывая рот таким образом, чтобы ему было удобно. Другой служитель прочной ложкой вводит пищу в жидком состоянии. Я чрезвычайно рад иметь возможность заявить, что повод для многократного повторения этой операции возникает лишь изредка; и что ни разу, ни в одном случае, она не стала причиной нанесения травмы пациенту[42]. Мало у кого зубы соприкасаются с безукоризненной точностью, и это обстоятельство существенным образом облегчает вкладывание инструмента, помогающего разжимать зубы. Считается необходимым продвинуть черенок ложки над языком наполовину; ведь когда жидкость не поступает в горло, она зачастую извергается наружу.
Служители в Ретрите чувствуют себя в безопасности и не опасаются получить травму от пациентов, содержащихся свободно, многие из которых ранее, до того, как они оказались в Ретрите, привыкли к гораздо более суровому обращению. У нас нет примеров, когда бы пациент нанес серьезную травму кому-либо из служителей. И не было случая, чтобы проявлялся общий дух неудовлетворенности или склонность к бунту.
Обычным служителям не разрешается применять к пациентам чрезвычайные меры принуждения в качестве наказания или же изменять в любой степени обычный режим обращения без разрешения управляющих. Это ограничение их власти крайне важно, поскольку обязывает служителей добиваться у пациента хорошего мнения о себе и стремиться управлять скорее через уважение, нежели через суровость.
В случае необходимости применения смирительной рубашки или любого другого способа принуждения к буйному пациенту используется более чем достаточная сила, исключающая у пациента саму мысль о сопротивлении; таким образом, в значительной степени предотвращаются раздражение или дополнительное возбуждение.
Если такой силы не оказывается, а случай не терпит отлагательства, тогда мужество и уверенность, как правило, берут верх над агрессией пациента; по-видимому, мнение о том, что маньяки редко бывают по-настоящему храбрецами, весьма обосновано. Как-то раз управляющий гулял в поле, прилегающем к дому, в компании с пациентом, склонным к мстительности по очень незначительным поводам. Возникло возбуждающее обстоятельство. Маньяк отступил на несколько шагов и схватил большой камень, который незамедлительно поднял, как будто готов был швырнуть его в своего спутника. Ничуть не встревожившийся управляющий остановил пациента взглядом[43] и решительным тоном, одновременно наступая на него, велел положить камень. По мере приближения управляющего, рука душевнобольного постепенно опускалась вниз из угрожающего положения, и он уронил камень на землю. Затем его без лишнего шума отвели в палату.
Некоторым из наиболее раздражительных пациентов, которые не являются ни мстительными, ни агрессивными, время от времени требуется некая степень физического стеснения с тем, чтобы они не могли поранить своих сотоварищей или порвать их одежду. Эта категория находится в основном среди больных с ослабленным интеллектом. Иногда их лодыжки связывают специальными ремнями, и те не дают пациенту лягаться; или при необходимости надевают приспособления для фиксации рук, прикрепленные к поясу вокруг талии. Эти ремни дают пациенту достаточную свободу для самостоятельного использования рук при еде и значительно менее неудобны, чем смирительная рубашка. У некоторых женщин-пациенток, подпадающих под это описание, ремни изготовлены из зеленого сафьяна, и они иногда рассматривают свои путы как украшения. В третьей главе читатель найдет описание нескольких мер предосторожности. Я хочу здесь добавить, что пациентам, принимающим пищу на балконах или в комнатах отдыха, запрещено пользоваться ножами и вилками[44]. Служитель делит им мясо на мелкие кусочки, и они едят ложкой. В обязанности служителя входит также ежевечерне убирать одежду пациента из палаты и проверять карманы.
Я полагаю бесполезным входить в мельчайшие детали способов принуждения и средств механического удерживания душевнобольных, поскольку только опыт способен научить тому, как применять их наилучшим способом. И тот служитель, кто обладает глубоким пониманием и способен беспристрастно оценить характер сумасшедшего, скоро ощутит ту необходимую степень, время и способ принуждения, потребные для тех, кто находится под его опекой. Но те, кто имели возможность наблюдать — и только они — способны представить себе, как трудно полностью подавить мстительные чувства, которые непоследовательное, но все же частично разумное поведение пациента частенько возбуждает в умах служителей, младших по чину.
Таким образом, объектом наиважнейшего значения становится необходимость вселить в умы этих людей непредубежденные чувства в отношении несчастных, помещенных под их наблюдение, внушить им, что «принуждение следует рассматривать исключительно как защитное и спасительное стеснение», и напомнить им, что пациент на самом деле находится под воздействием болезни, которая лишает его ответственности и часто приводит к выражениям и поведению в высшей степени противоположным его натуре и природным склонностям:
Но даже такое представление о больном не освобождает от опасности, если служитель недостаточно принимает во внимание ту степень, в которой на пациента могут влиять моральные и умственные побуждения. Эти противоречивые особенности их характера часто чрезвычайно затрудняют обеспечение надлежащего обращения с умалишенными. Считать их братьями, и в то же время просто автоматами; восхищаться всем, что они делают правильно, и сожалеть без осуждения о неправильных деяниях — все это требует такой привычки к философским размышлениям и христианскому милосердию, достичь коих, безусловно, нелегко.
